第四节　理论和实践中尚待进一步明确的问题

应该看到，近20年来我国脊柱推拿无论在基础理论上还是在临床方法上，均取得了长足的进步。但也必须看到，我国脊柱推拿仍然处在发展的早期阶段，无论在理论上还是在临床工作中，存在着许多不足之处，影响着学科的进步和临床疗效的进一步提高。当前脊柱推拿理论和实践上尚待进一步探索的问题主要有以下几点。

一、脊柱错位的实质性

“骨错缝”、“筋出巢”是中医骨伤科的独特理论之一，以整骨理筋手法治疗颈肩腰腿痛是被长期临床实践证实了的有效治疗手段。然而任何真理总有其相对性和适应范畴，一旦把其绝对化或无限地扩大其有效区间，必然会导致真理的“异化”。从文献报道和临床工作中我们还可看到事物的另一方面，即由于盲目应用脊柱旋转手法所产生的医疗意外或医源性损伤的病例。这一问题，不能不引起推拿专业工作者的深思，即“错缝”和“整复”理论的真理界限在哪里。

1.“错位”体征的普遍性与临床症状产生的局限性

根据多数文献对椎骨错位的定义，凡在临床体检中，发现患者病变局部存在棘突向一侧的偏凸，并可引出压痛或放射痛者，即为脊柱“后关节错位”。在临床实践中，多数中医推拿和骨伤科医师也是以此作出诊断和应用旋转手法治疗的。根据笔者长期以来在推拿教学和临床工作中的实践发现，无论在健康人群中还是在腰腿痛病人中，颈胸腰椎“后关节错位”体征阳性率的比例相当大，在大学生中的阳性率大概在70%左右，而在老年颈肩腰腿痛患者中的阳性率几乎可达到100%。对于病人中的高阳性率也许不必怀疑，但对与健康青年学生中如此高的“发病率”难道不可以产生质疑吗。况且青年学生中具有“后关节错位”体征者的多数人并无任何临床症状，且在以后的几年随访中也不发展成为明显的病痛。

为此，笔者有意地跟踪了几十例“后关节错位”体征阳性青年学生，随机地检查其“错位”节段和方向的变化，发现部分原先“错位”的节段会自发地消失，也有部分原先“正常”节段会自发错位，即节段“错位”体征是动态变化着的。

其次，我们还经常在临床上看到这样的现象：当患者因脊柱疾病而重复接受推拿治疗时，医生常会发现原先经手法整复的“错位”节段多次出现再“错位”。在通常情况下，再“错位”并不引起患者症状回复到治疗前水平，而是逐次减轻。这一现象提示，“错位”并非是引起临床症状的唯一病理因素，在一定的条件下，“错位”对病痛无影响。

此外，患者在临床体检中发现的“错位”体征并非都与临床症状有关。随着年龄的增长、退变的发展和稳定性的下降，人群中脊柱错位的发生率开始急剧增高，并出现多部位、多节段的“错位”体征。但在多数情况下，仅某一或某几个节段“错位”与临床症状有关，其余节段“错位”与临床症状并无关联，是否纠正无关“错位”对临床疗效并无影响。

基于以上事实，笔者有理由对这一临床上广泛存在的体征的病理性质提出怀疑并进而修正其定义，“节段错位”在很多情况下并不等同于疾病或损伤，而是由于脊柱运动和退变所引起的空间序列改变，可能为一种生理现象。仅在特殊情况下造成神经、血管、关节滑膜及本体感受器的压迫、刺激而成为必须纠正的病理状态。

2.解剖“整复”的不现实性

如果根据节段“错位”发生的原因分析，则脊柱“错位”大致可分为两类。一类为“外力性”错位，主要由人体在进行脊柱运动时用力过猛、动作幅度过大或动作不协调而引起，与脊柱的加速度运动有关。另一类则为“内力性”错位，主要因椎间盘退变，椎间隙狭窄不对称，引起活动节段三支点间的动静力不平衡，发生倾斜、旋转、侧倾，造成“错位”。“内力性”错位发生率会随着年龄的增加而急剧上升。

人体的骨骼—肌肉系统是具有活跃新陈代谢性质的组织，会根据生理载荷变化而不断地进行结构重建，即胶原组织的Wolff定律。因而一旦脊柱活动节段发生错位，椎间盘、后关节及韧带的应力分布就会发生明显的变化，先引起后关节周围韧带组织的适应性改变，随后又引起关节和椎体本身的适应性结构改变，如韧带的挛缩和松弛，关节和椎体的变形，以适应改变以后的脊柱应力分布。因而，除了少数新鲜“错位”可被手法整复并长期稳定于解剖位置外，陈旧性的错位，尤其是脊柱严重退变后的“内力性”错位，是很难实现解剖整复并长期保持于“正常”位置的。这就是临床上经常见到的再错位发生的机制。

3.“整复”可能带来的风险性和危害性

由于整复手法必须使脊柱活动节段进行强制性的超生理范围被动运动，而反复进行的超生理范围被动运动必然使周围韧带产生松弛效应。因而盲目地、反复应用整复手法有降低节段稳定性的潜在可能。

临床上往往会遇到少数患者因强烈的疼痛保护性反应而致病变节段处于交锁，造成关节或节段的超生理被动运动无法进行的情况。这时，应该具体分析节段交锁的因素，分别处理。如为滑膜嵌顿可先行后关节囊封闭，如为肌肉紧张可进行多裂肌封闭，如为体位问题可调整体位，一般均可解除交锁，再行手法调整。如果勉强整复，采用加大手法力，加大运动幅度的方法去实施手法操作，必然会增加医源性损伤的发生率。

脊柱节段退变的自然规律为：退变—失稳—再退变—纤维化稳定—退变终止。当脊柱发展到节段纤维化稳定的阶段时，该节段如同接受融合术一样，椎间盘和后关节出现固定，不再产生节段运动，也不会引起临床症状。此时即使节段的空间排列不整齐，也不能做出错位的诊断，更不宜勉强用外力来予以纠正。如临床工作者不认识到这一点，采用手法来破坏已建立的粘连、融合与脊柱动力学再平衡，反而会引起节段软组织的损伤而产生一系列的临床问题。

必须建立这样的认识，当脊柱被动运动时，不单纯是椎骨的关节部分如后关节、椎间盘发生空间位移，椎骨的其他部分如椎板、椎体同时在人体空间内移动，甚至受椎骨保护的椎动脉、颈内动脉、神经根、硬膜囊及脊髓也随之移动，同时上述结构的应力也会出现相应的变化。因而，脊柱运动，包括脊柱手法引起的脊柱被动运动，无论我们是否意识到，必然会对受脊柱保护的神经、血管产生机械效应。当然，对于健康人群而言，这种机械效应量很小，不会引起健康问题。但这种运动若发生在已经存在较大的椎间盘突出、椎体后缘骨刺、椎管或神经根管狭窄者身上，情况就大不一样。超生理范围的节段运动有可能使脊髓、神经根或血管受到其他组织结构的强烈挤压而造成严重后果。

4.整复的不必要性

问题在于，尽管上述条目罗列了节段整复的不利后果，如果整复仍是脊柱推拿治疗的必要手段或显著影响着临床疗效，那么，为了保障推拿治疗效果，承担一些风险仍有其合理性。笔者观察到以下事实：通常我们在接受颈肩腰腿痛患者时，通过整复错位节段而获得满意的疗效后，再诊时会发现患者已经整复的节段出现多次的再错位。但一般情况下，患者即使发生再错位也不会使其病情倒退到初诊时的状态，而是逐步缓解。这一现象提示，节段空间排列的紊乱并不是造成所有临床症状和体征的唯一原因。另外笔者还有这样的经历，有时在准备为患者实施整复手法过程中，轻轻地旋转到一定幅度，关节既未出现弹响声，脊柱旋转幅度也远未达到生理限制位，患者的颈肩腰腿痛可突然出现缓解。这一现象提示，适合的节段位移方向，即使未达到超生理运动的幅度，也可改善神经、血管所在的内环境，消除临床症状。

对于以上现象进一步的思考，使笔者深信，尽管错位的外在表现形式是骨关节问题，如棘突、横突的位移，椎体的旋转、倾斜，但其病理实质仍是继发性的软组织问题。节段错位，首先导致关节囊、韧带的部分胶原结构松弛，部分胶原结构紧张，部分胶原结构受挤压，由此引起人体深部的本体感受器和无鞘细纤维受刺激，进一步引发反射性持续肌肉紧张及疼痛。其次，椎骨的旋转位移，导致椎间盘形变和应力分布的改变，椎间盘某一部分因压力增高而更行向外膨出，导致椎管和神经根管内环境的恶化；椎骨的屈伸位移，造成硬膜囊、脊髓、马尾系统在屈伸成角处应力集中，神经根张力增加，进一步引发神经的兴奋性提高，对传入信号处于高敏反应。因而，以往对错位的命名可能存在着认识上的偏差，“后关节”错位是对其片面认识的反映，更为合理的名词是“节段错位”。此外，从临床治疗的角度看，只要能解决软组织问题，使本体感受器和无鞘细纤维的兴奋性降低，神经血管的内部空间改善，临床症状即可消除，而不在于骨结构排列是否恢复到“解剖位置”。

在漫长的生物进化过程中，自然界为人体椎骨神经、血管系统生存预留了足够的缓冲空间。对于多数人而言，椎管、神经根管具有较大的安全系数，即使意外地发生占位性病变，也不致马上出现神经、血管的受压。有时，即使是几个毫米的节段位移，就可出现临床症状体征的显著缓解。因而是否需要节段整复，应具体参考患者的影像学资料。

5.基于以上理由，笔者提出以下建议：

（1）对“错位”现象抱宽容态度。

（2）以临床体征、症状的改善作为评判脊柱手法成功与否的标准，而不在于是否发出弹响声，棘突排列是否恢复整齐为依据。

（3）从手法安全性角度出发，提倡以最轻的力度、最小的脊柱被动运动幅度、最少的关节操作取得最佳的临床治疗效果。

二、设计和完善理想脊柱手法

从手法安全性和对临床医生的职业健康的角度出发，可以为理想脊柱手法确定一个标准：①最轻的手法动力；②最小的脊柱被动运动幅度；③最准确的目标作用节段；④100%的调整成功率。

尽管目前离理想脊柱手法的出现，尚有一定的距离，但并不是说这一目标的实现是可遇不可求的。综观任何一门学科的发展演变，都是沿着一条从宏观观察向微观研究，从定性研究向定量研究，从粗放模糊向准确精巧进化的道路。现代相关科学技术和推拿学科自身发展所达到的水平，已经为脊柱手法的下一步发展——手法精细化，提供了必要知识和技术背景。

手法精细化的具体表现为操作过程的可控制性。Maigne认为，脊柱手法操作中的引导阶段是一种医生可控制的操作，可根据临床情况随时予以终止；而在加力推冲阶段，是不可控制的，动作一旦做出，即不可撤除。但从发展的眼光来看，笔者认为不仅手法的引导阶段操作可以控制，即使手法的加力推冲阶段同样应该而且可以加以控制。

脊柱手法的可控制性，表现在三个方面，即目标作用节段的可控制性，体现定位的准确性；脊柱被动运动幅度的可控制性，体现动作的精准性；手法力量的可控制性，体现动作的灵活性。

1.目标作用节段的可控制性

指手法操作过程中医生通过控制体位、力点、发力方向的细微变化而使实际产生整复位移效应的节段与临床检查结果判断的病变节段相吻合的能力。传统脊柱整复手法主要为长杠杆手法，由于手法的施力点与目标作用节段存在多应力传递链节，这些应力链节又往往存在骨关节结构上的先天性变异或后天性差异，因而在目标作用节段的可控制性方面可能差强人意。如颈椎旋转定位扳法对寰枕关节和C7~S1节段的调整就勉为其难。

2.脊柱被动运动幅度的可控制性

指手法操作过程中对脊柱被动运动幅度是否合适进行客观测量并依此做出增减、终止及撤除手法操作的能力。不可否认，随着临床经验的积累，高年资医生可对患者脊柱被动运动幅度的绝对数值做出较精确的估计，从而判断是否处于生理或解剖运动范围之内。问题在于，手法是在病人而不是在正常人的身上进行操作的，其节段的安全运动范围要远低于正常人。若以正常数据的眼光来看待患者，必然会出现临床失误。因而还需要根据手法操作过程中对患者表情、肌张力反应及其他非语言反馈信息来随时调节操作或终止操作。

3.手法力量的可控制性

指手法操作过程中随脊柱被动运动阻力的变化而调整手法力大小的能力，使之刚好引起关节面的复位位移而不致过度。手法力的控制一方面可根据临床检查时对患者体质、年龄、性别、病情等综合评价来考虑，而手法操作过程中患者关节、韧带、肌肉对被动运动的顺应性更是重要的参考依据。如患者对脊柱被动运动顺应性很好，则应保持同样力度或减轻手法力度，绝不考虑加力；如患者对脊柱被动运动顺应性较差，则可考虑逐渐增大手法力度；若患者对脊柱被动运动表现出强烈的阻抗，则应暂时终止手法操作，寻找患者强烈阻抗的原因，再做相应对策。笔者主张，脊柱手法操作中，宁愿力度不够而逐渐增加，不要用力过度而造成意外。

4.成功率的可控制性

成功率的控制并不完全取决于手法操作方法的设计方面，而是取决于操作者实际操作经验和技能的娴熟。由于生物学个体差异性的存在，每个个体及每个个体在不同的时间段，或多或少地总是存在不同的差别。因而，即使是一个完美的设计都不可能预计各个可能的变异，如脊柱解剖上的变异、病理演变上的变异、并发症的差异等。临床工作中还必须通过临床实践，摸索出不同个体类型的特点及针对性的操作变化，即《医宗金鉴》所称的：“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”

5.分析手法测试曲线

根据国外对长杠杆手法的测试，发现其动力曲线分为两部分，即前负荷段和加力推冲段。根据曲线分析，其加力推冲段有引起手法损伤的潜在可能性。而微调手法的动力曲线为半个正弦波，无论是理论上还是实践中，都证实较长杠杆手法具有更好的安全性（图1-15）。

三、完善脊柱推拿临床理论

尽管推拿在临床上已经存在了三千多年，但主要以口传身授的方式进行传承，并无代表学科全貌的经典著作传世。不得不承认，推拿学科的基础和临床理论远未成熟。这一现状，极大地限制了临床医疗的发展。在手法技能体系产生了突破后，进一步完善脊柱推拿临床理论是摆在我们面前的迫切任务。

1.克服疾病认识和手法治疗的简单化和经验性

辨证论治是中医区别于其他医学体系的主要特征之一。根据西方医学对辨证论治的理解，在于中医采用“个性化”的治疗方案。对于患有同一疾病的病人，西医采用标准的协定处方进行治疗，而中医则根据每一病人在症状和体征上的特点，为不同个体设计不同的药物处方，以取得最佳的疗效。遗憾的是，在手法治疗领域内，由于理论的贫乏和对疾病认识的粗浅，中医学的这一灵魂并未能得到充分的体现，而是以简单化和经验性的观点来认识疾病及考虑临床手法处理。

最能注释简单化现象的例子是目前仍有许多临床报道仍以固定不变的“三步八法”来治疗不同的腰椎间盘突出症。事实上，一位20岁的青少年腰椎间盘突出症患者和一个60岁的老年腰突症病人在发病方式、病理机制、症状体征和治疗方式上存在着巨大的差异性。对于临床上千变万化的同一疾病采用相同的治疗手段，不可能取得理想的效果。青少年型椎间盘突出以髓内高压及纤维环不完全破裂为病理特征，推拿治疗上主要以降低腰部肌肉紧张和椎间盘压力为重点；而老年型椎间盘突出症以椎间盘膨出、髓内真空现象及继发椎管狭窄为病理特征，治疗上增强腰椎稳定性，消除椎管内软组织损伤为要务。只有针对不同患者的不同病机病理特点采用合适的治疗方法，才能取得满意的疗效。

体现经验性现象的是以后关节错位理论来解释复杂多变的脊柱损伤和退行性疾病，以复位理论来说明手法治疗机制，甚至把节段错位简单化为“旋转型错位”模式等。节段错位在现象上表现为骨关节的空间位置关系改变，但在病理上的影响又不仅限于骨关节系统，而是由此造成周围软组织（包括韧带、关节囊、神经末梢、神经根、脊髓及血管）应力分布的改变（挤压、牵拉、扭曲、剪切）和形态的改变（变形、撕裂、断裂），导致临床症状的发生。同样，推拿手法治疗是一种多环节、多靶器官和靶系统调整的治疗手段，很难想象只对骨关节起作用而对关节周围软组织不起相互作用的手法。脊柱整复手法不仅纠正了骨关节的空间位置，同样恢复了周围软组织的异常应力和异常变形，消除了由这种异常应力和异常变形引起的伤害性刺激所介导的一系列病理环节，达到临床治疗的目的。因而要克服这一倾向，脊柱推拿临床工作者必须要深入研究脊柱疾病病理生理机制和脊柱手法作用机制，发展脊柱推拿理论，克服简单化倾向。

以往对脊柱疾病病理生理机制认识上的不足，是导致脊柱推拿理论简单化的主要原因。20世纪五六十年代时，椎间盘突出和骨赘对神经组织的压迫被认为是导致颈肩腰腿痛的唯一原因。以后，由于脊柱整骨手法在临床工作中的广泛应用，后关节错位和整复理论开始占据主流地位。软组织损伤研究会的工作则强调椎管外软组织的粘连，倡导软组织松解术，并由此而衍生出“针刀”疗法。因而，要克服脊柱推拿理论的简单化，必须深入研究脊柱疾病病理机制。

必须认识到，脊柱疾病的病理机制远比我们目前所掌握的知识复杂得多，同样手法治疗也是在多环节、多靶系统水平上的调节，而人们在认识推拿治疗原理上往往从单一环节、单一因素逐步发展，事实并非我们自己认为的那样简单。如以往对颈性眩晕的认识局限于椎动脉因退变而出现扭曲、压迫以致脑供血不足方面，因而骨科医生竭力反对采用颈椎整复手法治疗“椎动脉型颈椎病”。而中医伤科和推拿医生从临床现象出发，认为上颈椎错位导致椎动脉受压是颈性眩晕发作的主要病理环节，因而主张采用上颈椎整复手法来治疗“椎动脉型颈椎病”。随着对颈性眩晕认识的发展，以后开始认识到颈交感神经功能紊乱引起颅内终末动脉的痉挛可能是比椎动脉血流障碍更为符合逻辑，并采用颈交感神经节封闭术来治疗颈性眩晕，使得临床治疗手段更为丰富。近年来，一些学者开始研究颈本体感觉紊乱在颈性眩晕发病中的作用，认识到颈枕交界处的肌梭、腱梭、关节位置觉感受器的错位传入信号也是颈性眩晕的重要发病因素，并采用相应的治疗方法来处理不同颈性眩晕。

笔者认为，脊柱推拿在临床思维方面要向内科学发展，建立和完善脊柱疾病病理生理理论和手法理论，为临床医生提供疾病分析、手法分析的能力，克服目前临床上普遍存在的手法应用盲目性、经验性，疾病认识简单化的倾向，提高手法的针对性和有效性，促进临床疗效的不断提高。

2.对“以痛为腧”理论的思考

“以痛为腧”是中医针灸、推拿取穴理论的重要原则，长期以来对临床治疗起到了重要的指导作用。笔者无意否定“以痛为腧”理论，而是根据推拿临床工作的实际情况进行必要的修正。

（1）“以痛为腧”产生的背景：

最早提出“以知为度，以痛为腧”理论的是《黄帝内经》，主要用于经筋疾病的治疗。唐代孙思邈对该理论进一步发挥，提出了“天应穴”的概念。这一理论与针灸主导理论中反映整体观的“循经取穴”理论大相径庭，是正视到绝大多数筋骨形体疾病的病机在于局部气血瘀滞，引起经脉循行不畅，不通则痛。尽管理论上局部气血的瘀滞与脏腑功能失常有关，但在临床实践中循经取穴或脏腑辨证取穴对提高疗效并无明显影响。而痛点局部的针刺刺激，又对改善临床症状有明显的效果，具有很好的使用价值。

“以痛为腧”理论适合于指导针灸以点刺激为特性的临床实践，针具纤细，能刺入人体肌肤，直接作用于组织中的本体感受器，使少量本体感受器持续兴奋。而手法治病，即使采用拇指接触的手法，其机械刺激面积也要明显大于针具。根据实验数据，即使是中等力度的拇指接触手法，其机械力有效影响的深部感受器区间为半径在3cm以上的半球体。因而，针刺与推拿手法引起的外周传入信号的空间和时间构型间具有明显的差异性，其中枢作用机制及最适疾病谱也应有部分不同。

（2）“以痛为腧”的合理性：

针灸治疗本质上是通过激发人体自身的功能调整的潜能来发挥疗效，因而具有双向调整和有限作用的特点。针灸的镇痛作用无论如何好，总不可能出现麻醉样或吗啡样无痛的境界，这是由其镇痛作用的中枢神经系统环路所决定的。从人体功能调整所影响的范围来分，一为局部功能调整，二为整体调整。通过局部调整作用，痛点的种种病理状态如软组织损伤病灶、微血管反应、炎症反应、组织粘连得以消除；通过整体调整，患者的痛阈提高，对外邪的防御能力加强。由于“以痛为腧”的针刺机械刺激来自病变局部，或来自于病变源已建立某种内在联系通道的穴位处，其临床疗效为局部调整合整体调整作用的叠加，故一般在治疗筋骨形体疾病时的疗效优于循经取穴，是不争的事实。

（3）“以痛为腧”的不合理性：

“以痛为腧”在临床上应用时，由于手法刺激区域对外界刺激的高敏感性，往往会引起患者强烈的酸痛感，可在短时间内加重患者痛苦并使部分特殊患者出现内脏功能的改变。不可否认，经过短暂的痛点刺激后，由于手法激发的人体镇痛机制开始运转，通常会产生疼痛初步缓解的效果。但作为一个负责任的医生，笔者在听到部分患者对以上处理方式的厌恶后，开始认真反思，即“以痛为腧”在推拿临床上的应用是否具有不合理性，“以痛制痛”是否天经地义呢？联想到20世纪70年代曾有“以痛为腧，不痛用力”原则的提出，看来前人已经对此问题产生过反思了。

（4）“以痛为腧”的辩证观：

通过多年来对此问题的反复思考，笔者得到以下认识：应该辩证地看待“以痛为腧”理论，既不能绝对肯定，也不能完全否定，而是根据临床具体情况，分别对待。临床上通过摸诊所发现的痛点，大致上可分为以下四种。

1）内脏反射性痛点：

由于人体内外相通的属性，当内脏产生某些疾病时，可通过内脏—躯体反射的途径在体表上引发反射性压痛点，即“有诸内，必形诸外”。如胃痛时在左侧中胸段的背俞穴处可触及结节状痛敏感点，胆绞痛时在右侧中胸段的背俞穴处可触及结节状痛敏感点。对于此类内脏反射性痛点，推拿临床上最有效的取穴原则仍应“以痛为腧”。

2）原发损伤点：

痛点也可能是软组织的原发性损伤点，如肌肉、关节扭伤处，网球肘的神经分支卡压处。对于软组织的原发性损伤点在取穴时尽管仍须坚持“以痛为腧”的原则，但要注意根据损伤的病理性质而采用相应的手法处理。

3）继发损伤点：

多数情况下的痛点为软组织损伤后肌筋膜应力链传递产生的继发性损伤点，如腰腿痛引起下肢持续性肌肉痉挛导致腓肠肌在胫腓骨附着处的痛点。对于此类继发性损伤点，在一般情况下不必采用手法刺激，只要其原发疾病或原发损伤得到正确治疗，继发性损伤点会随之消失。只有某些特殊情况下，该继发性损伤点成为孤立性病灶，迁延不愈时，才适用“以痛为腧”的原则，予以重点手法治疗。

4）病理反应点：

很多情况下，痛点仅仅是某些椎管内神经压迫的病理反应，如腰椎间盘突出症时的椎旁压痛点和下肢沿神经通路的压痛反映了神经根激惹、痛敏感的现状。在这种情况下，“以痛为腧”不仅不能起到真正的治疗作用，而是徒增患者痛苦。正确的治疗措施是应用脊柱手法，使神经根达到减压或减张，痛点就自然转化为非痛点。

5）高张力点：

少数情况下的压痛实际上是因脊柱、骨盆的大幅度移位而引起椎旁肌肉、韧带处于高张力状态，从而引起肌肉、韧带附着处痛感受器激惹，出现压痛点。如骶髂关节错位时在第二骶中棘骶髂韧带附着点触及的压痛、在髂嵴最高点髂腰韧带附着点触及的压痛点及腰肌劳损是第三腰椎横突压痛点。对此类痛点进行手法刺激于疾病转归也毫无益处，正确的治疗措施仍为应用脊柱或骨盆调整手法，肌肉韧带的被动拉伸消除，达到减张效应，痛点自然转化为非痛点。

3.脊柱手法量效关系假说

手法量效关系的研究和阐述，是脊柱推拿基础理论体系中的一个空白。由于以往对推拿手法量效关系缺乏认真分析和研究，导致了临床工作上的失误。许多临床工作者往往以药物治疗的规律来看待推拿手法治疗，以为推拿手法力的大小、手法刺激的强弱、手法操作时间的长短与治疗效果之间是一种相加或相乘关系。每当推拿治疗效果欠佳的时候，会自觉或不自觉地以加大手法力度，强化手法刺激强度、增加关节运动幅度或延长手法治疗时间来寻求疗效的提高。而患者也往往以医生手法的刺激强度、操作时间的长短及临床操作的认真态度来评价医生的好坏，有时即使临床疗效并不尽如人意，也会以宽容的态度来看待手法力度大、操作时间长、工作时满头大汗的推拿医生。因而在这种医患互相暗示下，造成了推拿临床认识上的误区。

困难的是，由于推拿治疗作用的非特异性、多作用环节、多靶系统及作用对象的个体差异性，要从实验研究的角度进行手法量效关系研究，仍然存在许多技术和理论问题有待解决。为了完善脊柱推拿学科理论体系，对临床提出具有参考价值的理论，笔者近年来对这一问题进行了反复的思考，通过对手法作用机制的分析，对该问题得出了初步认识，希望得到国内外同行重视并能够在这方面做一些基础性的工作。

（1）刺激性手法量效曲线：

从黑箱理论的角度出发，可以把刺激性手法看作外界对人体的输入信号，而把人体整体调整所最终产生的治疗效果看作输出信号，那么在手法的物理量和临床疗效间必然存在着一定的量效关系（图1-16）。

刺激性手法的动力刺激并不像药物一样具有某种特定的功效，而是作为一种外界良性刺激因素，启动了由经络系统介导的整体调整作用和自愈机制，从而达到治病的目的。因而考察刺激性手法量效关系，必须以研究分析人体整体调整作用规律为基础。临床实践和实验研究均证实，人体这一由经络系统介导的整体调整能力是有上限的，如针刺或手法只能达到镇痛的状态，而远不能达到无痛的境界。这一上限制约了手法临床疗效的发挥，临床医生所能做到的是使手法的临床疗效无限地逼近人体自身调整能力的上限，而不可能逾越这一上限。因而由人体自身整体调整能力决定的疗效上限，为刺激性手法的“截止疗效”。

显然，刺激性手法临床疗效的产生是手法物理量与人体经络系统两者相互作用的结果，人体自身调整能力和自愈能力的发挥程度，与手法的物理量之间有某种非线性的相关性。假设推拿刺激性手法的物理量是从0到无穷大区间内连续变化的矢量，而手法治疗效果是一有限区间的标量，则两者间的关系可用经典的平面坐标系如图1-16来加以描述。

可以设想，当手法的刺激量（力与时间的卷积）低于某一阈值时，由于经络系统的整体调整机制尚未启动，故不能产生任何预期治疗效果（可能会出现某些生物学效应如舒适感）。因而刺激性手法量效曲线的第一段是无效区间，为一接近X轴的水平线。无效—有效区间临界阈值则是手法的“最低有效量”。以后，随着手法物理量的逐渐增加，人体整体调整功能也相应逐步增强或人体调整机制中越来越多的成分参与调整过程，使临床疗效逐步提高。故刺激性手法量效曲线的第二段为上升区间，但曲线的性质和斜率尚不能肯定。随着手法物理量的进一步增加，经络系统中能被继续动员的部分越来越少，上升曲线越来平缓，也越来越接近截止效果。以后再增加的手法刺激量并不能使得治疗效果相应增加，量效曲线进入第三段平台期，称为疗效截止区间。由于疗效截止区间中再增加的手法物理量并不能产生相应的疗效回报，故可把这种手法物理增量称为“无效增量”。以后如果手法量再继续增加，不仅不能使得治疗效果增加，反而使手法对组织的潜在损伤性凸现出来，引起机体软组织的疲劳性损伤，出现剧烈疼痛，肌肉痉挛，血压升高，心跳加快，皮肤破损，皮下淤血，甚至晕厥等不良反应。因而刺激性手法量效曲线的第四段损伤区间，是一下降曲线，而曲线第四段的起始点则称为“手法损伤量”。

需要指出的是，该手法量效关系曲线只是一种理论曲线，且对于不同的手法、不同的个体而言，曲线的形态可以相似，而曲线的高度和宽度将会有很大的差异。对于青壮年而言，其筋骨强健，脏腑精气充沛，整体的调整功能和疾病自愈能力较强，故手法截止效果很高，对过量手法的耐受程度较高，手法损伤量要明显右移，手法的有效区间和安全范围也较大。而对儿童而言，因其经络穴位敏锐，脏腑轻灵，手法曲线的最低有效量和最佳手法量较成人明显左移，很轻柔的手法即可产生很好的治疗作用；又由于儿童肌肤娇嫩，脏腑脆弱，容易受到过度外力的伤害，其手法损伤量也将明显左移。而对老年人而言，因经络穴位较为迟钝，脏腑功能衰退，其自身调整功能和自愈能力明显下降，故一方面手法曲线的无效区间延长，另一方面手法的截止疗效显著降低；且老年人的骨骼松脆，筋肉萎软，在同等的外力作用下更易产生损伤，故其手法损伤量也将明显左移，手法的有效和安全区间较为狭窄。

（2）矫正性手法量效曲线（图1-17）：

假定手法操作方式和关节运动方向是正确的，关节运动幅度与脊柱手法力存在着正相关关系，均为不断增高的标量。矫正性手法的治疗效果必然有一上限，即该矫正手法所能直接消除的病理环节。如这一病理环节为关节错位引起的滑膜嵌顿，则由滑膜嵌顿所产生的临床症状消除是其截止效果。又如，一些推拿的难治性腰突症病人，往往是巨大型突出或先天性小椎管脊柱上的突出，造成椎管内可缓冲容积的限制，难以在短时间内为神经根减压创造条件。这一前提不以医生的主观愿望而改变，无论你采用多大的力量，多大的腰椎被动运动幅度，也不可能使患者的病理状态发生明显的变化。相反，此类病人腰椎的安全运动范围要明显小于一般病人，大力推拿反而容易造成手法的损伤。

根据临床经验可以肯定，当手法量低于某一关节运动幅度以下时，基本上不能产生任何治疗效果，手法效果为零。只有当关节运动幅度大于某一限度时（对于矫正性手法为关节的生理运动范围），才能产生关节复位，从而出现临床效果。因而矫正性手法的临床疗效呈“全或无”的特征，若手法使关节被动运动到达一定的幅度，未能整复解剖结构，其治疗效果就无从产生；而一旦达到关节整复的目的，其治疗效果基本上就无量的差异。如果矫正性手法的关节被动运动在一个很小的幅度内增加，其临床效果并不能相应提高，因而这一手法增量也称为无效增量。而如果关节的被动运动幅度一旦超过其解剖限制位，情况就要发生逆转，会引起关节及其周围组织的结构破坏而出现医源性损伤。与软组织手法相比，因矫正性手法的力度较大，手法所出现的损伤要更加严重得多，且可能为永久性的神经或血管损伤。

根据以上分析，矫正性手法的量效曲线也可分为四段，第一段为接近基线的水平线，第二段为垂直上升的直线，第三段为位于截止效果的水平线，第四段则为垂直下降的直线。考虑到矫正性手法，特别是脊柱矫正性手法的操作安全性问题，如果我们能够精确地控制于关节被动运动幅度于第一段与第二段的临界点，就有可能在保证临床疗效最大的基础上同时满足手法应用的安全性要求。

（3）松动性手法的量效关系（图1-18）：

松动性手法量效关系曲线，界于刺激性手法量效关系和矫正性手法量效关系之间，同时兼有两类手法量效关系曲线的特点。松动性手法量效曲线的左半部分与刺激性手法相似，而其右半部分则与矫正性手法类同。当松动性手法的关节运动幅度小于其病理限制位时，松动性手法操作基本上不能产生任何松解的作用，因而这一运动范围是无效手法量。一旦松动性手法的关节运动幅度超过病理限制位，在一个很小的范围内，软组织松解的程度及其临床治疗效果可以随着关节被动运动幅度的增加而出现有限的上升。但一旦超过或接近其病理因素许可的范围，再增加关节运动幅度，不仅不能进一步提高其疗效，反而会对关节及其周围组织产生机械性损伤。

根据以上分析，松动性手法的量效曲线的第一段为接近基线的水平线，第二段为一上升曲线，第三段为接近截止效果的水平线，第四段则为垂直下降的直线。考虑到松动性手法操作的安全性和临床疗效的最佳化，如果我们能够精确地控制关节被动运动幅度于第二段与第三段的临界点，就有可能在保证临床疗效最大的基础上同时满足手法应用的安全性要求。

无论从保护病人利益的角度出发，避免手法的医源性伤害，还是站在医生自身健康和现代功效学的角度出发，以最短的时间、最低的体力消耗来达到最佳的治疗效果，是推拿基础和临床工作者所追求的目标。而其中的关键在于如何把握最佳手法量，即量效曲线第二段和第三段交界点的能力。根据笔者多年来对全国各地不同推拿流派和不同医生临床手法的观察，发现不同个体间的手法刺激强度、操作时间及关节被动运动幅度有非常大的差异，但对于一些常见疾病的疗效却并未显示出明显的区别。既然手法轻柔医生的临床疗效并不比惯用强刺激手法医生的疗效差，换一个角度看就是多数推拿医生的手法刺激强度可能存在着“过度”的问题。根据丁季峰老师对手法的理解及笔者的长期临床经验，刺激性手法的最佳手法量实际上是一种轻柔的刺激，以引起患者产生带有柔和舒适的酸胀感为度。超过最佳手法量的刺激不但不能提高临床治疗效果，反而会使病人感到过于强烈的酸胀疼痛而降低临床效果，甚至引起明显的手法后反应。矫正性手法的最佳关节被动运动量以掌握在刚好能引起关节面复位移动的幅度为宜，而松动性手法的关节被动运动量则以控制在患者能忍受的松解幅度为宜，即丁季峰老先生所言的“恰到好处”。超过最佳关节运动幅度的矫正性手法和松动性手法不仅不能提高临床疗效，反而增加了手法的风险性。

腰椎间盘突出症治疗中所谓的“大推拿”理论在相当程度上反映了临床医生对手法量效关系认识偏差。前已述及，脊柱矫正性手法的疗效是呈“全或无”的形式体现的。如果常规推拿效果不好，不是一味地靠扩大脊柱手法幅度，增强手法的力量，增加脊柱手法的种类或应用麻醉剂就能提高的。笔者认为，“大推拿”之后患者出现的所谓“手法后反应”的本质，仍是手法对脊柱及周围组织的损伤作用。由于在麻醉下进行手法操作，患者失去对手法操作的感觉，医生就难以根据患者肌肉对手法操作的保护性反射收缩来反馈调节脊柱被动运动幅度和手法力度，引起椎管内外软组织的损伤。如果手法操作能精确控制，特别强调在不麻醉的条件下“无痛”操作，则这种“手法后反应”是完全可以避免的。这样，不仅减轻了患者不必要的痛苦，也大大缩短了临床治愈所需的时间。丁老师认为，“推拿之所以能够产生治疗效果，在于其病理状态能够为手法所解除。如果其病理情况不能为手法所解决，手法力量再大也是没有作用的”。中医与西医最本质的区别就在于中医是一种“个性化”的治疗，即根据个体的差异而进行辨证论治，而绝不是以固定不变的程式治疗来对待临床上千变万化的病人。因而，一旦推拿的疗效不佳，医生应先分析患者病情的特异性，再考虑其之所以疗效不佳的原因，采用针对性的手法操作，才能取得满意的疗效。“大推拿”未必效果一定就好，“精细手法”未必效果就差，疗效好坏就在于临床适应病例和手法操作的掌握上，所谓“细节决定成败”。