第二节 脊柱推拿研究对象和任务
脊柱推拿是推拿学重要的一支临床分支，也是应用脊柱手法治疗脊柱疾病的边缘性、交叉性学科分支。作为一门高度特性化的学科分支，脊柱推拿的研究领域较为广泛，可划分为以下几个方面。
一、脊柱手法研究
脊柱推拿以脊柱手法为其主要治疗手段，而脊柱手法的操作方式是否科学、合理、先进及操作质量的高低又是决定推拿治疗临床效果的关键因素，故脊柱手法研究是脊柱推拿领域的骨干研究方向。
（一）脊柱手法收集和比较研究
1.脊柱手法收集
在长期与疾病斗争的过程中，我们的祖先先是通过偶然的临床经验掌握了一些脊柱手法，以后又在各种医学理论的启发和指导下对传统脊柱手法进行了改进和创新。脊柱推拿手法发展的总趋势是从经验性的、粗糙的、暴力性的手法向理论指导下的、精细的、技巧性的手法方向发展。据统计，目前国内外已有数以百计的脊柱手法存世，但目前在国内广泛应用的手法并不多，因而有必要对国内外脊柱手法进行有计划的收集，并建立开放的数据库，以利大家应用研究。
2.脊柱手法规范化整理
由于手法命名上迄今尚无统一的标准，各家手法也存在着风格上的差异，数百种脊柱手法若按其原始名称放置在一起，必然会出现混乱的局面。一些动作接近或相同的手法在不同的作者笔下有不同的名称，而动作差异很大的手法却可能被冠于同一个名称。因而，对所有的脊柱手法还需要进行规范化整理，即按照统一的规则进行归纳和分类。这样，才便于临床应用和交流。
此外，手法操作技术的描述方面，也需加以规范化。迄今为止，尚未对手法操作制定过技术规范，同一种手法在不同作者笔下总是存在大小不等的差异，有些差异可能无关紧要，有些差异却事关重大。笔者建议，手法操作规范应分为文字描述规范、视觉动作规范和手法动力特性规范。
（1）文字描述规范：
应由体位和姿势（病人和医生）、手法动作（医生）、手法力接受点（病人）和手法力的方向变化和时间变化加以描述。
（2）视觉动作规范：
由于手法本身是一个过程而不是一件实物，因而单靠文字描述和静止图片仍不能准确地传递手法操作的基本信息，读者仍可能对手法操作存在误解，而动态视觉影像更善于表达操作过程，是一种更有效的手法交流媒体。
（3）手法动力规范：
手法的视觉影像给予人们的信息仍然只是其外在形式，而手法的疗效是通过手法动力来实现的。手法技术的规范化工作的进一步就是手法动力规范化，即客观记录和描述手法力的时间、空间变化曲线，目前已经在部分软组织松解手法中建立了这一规范，但对脊柱手法记录，刚刚开始。
3.脊柱手法比较研究
在这些手法中，良莠不齐，既有经过历史和实践检验的优秀手法，也有粗制滥造或主观臆断的操作，还有技术落后屡屡出事的方法。但由于推拿手法在临床上的个人习惯性和随意性特点，至今为止尚无人对这些手法进行过客观的比较研究。优秀的手法未知其何以优秀，粗暴的手法也有习惯使用者，主观臆断的手法虽未受到客观研究却被人接受，技术落后的手法因尚有一定临床疗效而未被抛弃。
然而，无论何种手法，总不外乎体位、手法着力点（握持部位）、手法力度、脊柱运动轴向、脊柱运动角度及适用节段，因而各种手法间存在着可比性。手法的比较研究可以和手法规范化整理工作结合起来，抛开名称、流派等表面现象，紧紧抓住手法的实质即使脊柱某一节段和某一区域的被动运动这一属性，进行手法实质比较分析。而比较的标准则以患者的安全为第一位，手法的效果和效率则放在第二位，患者的舒适度和接受度是第三位需要考虑的问题，最后还要考察是医生的体力消耗和健康保护问题。如果笔者的这些标准可以为专业工作者普遍接受，则手法的比较研究就具有了可操作性。
通过脊柱手法的广泛收集和比较研究，最终能建立脊柱推拿手法选用指南，把所有推拿手法分为三类：一线手法是指安全性好，临床疗效高和手法效率高，病人舒适度和接受度评价好且宜于临床操作的手法。二线手法则是指虽然临床疗效确切，手法效率高，但其安全性中等，病人舒适度和接受度评价较差的手法，应控制应用的频度，只有在一线手法试用无效，而二线手法的禁忌证不存在的情况下使用。三线手法是指手法安全性差，文献屡屡报道手法意外发生，病人舒适度和接受度评价差。尽管有一定的临床疗效，也应列入废止手法之类，或需要操作者事先签署后果担保书后方能在临床应用。
（二）脊柱推拿手法的运动学研究
人体对推拿手法的应答过程，大致可分为分三步：①推拿施术者力的发动；②受术者受力后的应力接受、应变接受及位移接受；③受力后局部及全身的生物反应。手法运动学所研究的问题就是应答过程的前两步，其研究结果对于应答过程的第三步的研究是至关重要的。
1.手法操作
脊柱手法的生物学本质为规范化的肢体运动，其物理学本质为肢体运动产生的动力，而推拿治疗的过程就是手法力的产生、传递及与受体发生相互作用的过程。从运动学的观点看，任何手法的操作过程都是一系列肌肉按一定的时间序列依次收缩、舒张所引起的多个关节按相应时间序列下不同空间运动的组合。如颈椎拔伸下旋转定位扳法时，首先要求医生利用肩胛骨的上耸将患者颈椎向上拔伸；继而通过肩关节的后伸外旋运动调整患者颈部屈伸幅度使目标作用节段处于解锁状态；待该节段间隙张开后，以较缓慢头颈被动运动旋转至40°左右；再以加大拔伸力和拇指顶推力为主，被动旋转力为辅，整复错位椎骨。从手法教学实践来分析，可能会存在以下错误环节：①拔伸力不够或先拔伸后放松，以致复位阻力增大；②未找到解锁体位即开始盲目旋转，导致整复困难；③单纯以旋转力整复，造成上颈椎扭转负荷过大而容易损伤；④未能充分利用拔伸对胶原组织的牵张应力和拇指单点推冲的剪切应力，以致不能在旋转45°范围内完成整复。造成以上操作不当的原因，除了临床医生的自身因素外，专著和教材对脊柱手法操作描述方式的简单化和不规范可能是主要的外部原因，需逐步建立规范化的描述方式。
手法运动学研究以动作结构为观察对象，主要分析运动轴、运动链、运动范围、主动运动肌群、运动模型及骨杠杆原理。一般的运动学研究运用肉眼观察即可，深入的研究则可应用肌电图技术和计算机运动分析技术。
2.脊柱被动运动
脊柱被动运动是手法治疗过程的第二阶段，即应力接受、应变接受及位移接受阶段。脊柱手法的主要目的在于使病人脊柱发生自主运动所不可能发生的运动来解决某些问题。但长期以来，人们对脊柱被动运动方式和规律主要建立在主观想象基础之上。直到20世纪70年代之后，才开始有一些客观的临床研究和实验研究。我国学者首先在手术条件下，通过模拟腰椎斜扳法和直腿抬高法来观察脊柱的被动运动，即关节突、椎弓、椎板、黄韧带的位移规律。证实斜扳法具有调整椎间孔孔径的作用，从而引起神经根的减压。以后这一工作转移到尸体标本实验，使定性实验向定量实验转化。由于实验技术的限制，无伤害性活体技术难以广泛应用。且切除了肌肉和部分韧带结构的标本及无神经支配标本的实验数据与活体患者实际情况的一定差异，影响这些结果的可靠性。此外，在脊柱手法理论中也存在某些缺陷，如有关脊柱正常运动范围的数据及矫正性手法的所谓解剖运动范围，仍有值得商榷的地方。
（1）脊柱被动运动幅度：
所谓的脊柱正常运动范围只是一种统计数据，即95%以上人群的数据范围，在总人群中还有5%的个体不在此范围内。即使我们以此数据为依据为上限而对病人的脊柱进行被动运动操作的话，仍有2.5%的病人的运动幅度可能超过了理论上的安全范围而有造成脊柱及附属结构损伤的可能。
其次，在临床工作中，医生并非是对正常人进行手法操作，而是对脊柱疾病患者进行手法操作。因而，脊柱正常运动范围的概念应用在临床上就失去了基本的理论依据，必须考虑脊柱病理运动范畴。脊柱的退变，使脊柱运动方式、运动节律、运动幅度都会产生重大的影响，导致脊柱安全运动范围的减小。即使在正常人安全范围内的脊柱运动，也会引起或加重神经压迫。腰椎间盘突出症患者无论是前屈运动还是后伸运动，均会加重下肢的放射性神经痛。而如果这一问题发生在颈部，问题还要严重，少许的颈部后伸运动可引起椎管狭窄及患者四肢麻木无力。
由于脊柱病理运动范围受个体差异的影响更大，几乎难以通过大样本的研究方式来建立一套不同类型脊柱病人的病理安全运动范围统计表，在临床上只能假设该病人的安全运动范围为低限值，并力求以最小的脊柱运动幅度来完成手法操作。
（2）脊柱退变不仅造成脊柱运动幅度的限制，还会引起脊柱运动方式的改变：
如颈椎间盘突出症往往引起突出节段的反常运动。在脊柱被动运动方式下，这种运动方式的改变规律如何，尚未深入的研究。但可以肯定的是，反常运动必然会对脊柱手法的生物力学效应产生某种影响。
3.对脊柱附属结构的影响
脊柱是一立体的三维结构，除要强调脊柱骨性结构的生物力学性质的重要性外，也应注意到脊柱运动过程中中枢和周围神经系统的变化情况。大脑、脊髓、硬脊膜、神经根和血管都是可塑性的组织结构。它们与椎管以及自身组织结构之间都存在着作用力和反作用力的关系。神经组织本身就具有变形能力，能够形成皱褶，也能够延伸展平。脊髓虽然受到骨性椎管的保护，但脊髓在体位变化时产生应力变化，躯干和四肢的活动也可对脊髓产生牵拉作用，在剧烈活动时脊髓的长度可发生持续性的变化。早在1953年，Taylor就发表了一些重要的研究论文，证明颈椎过度后伸可使黄韧带受到挤压，而形成向椎管内的凸起。而在颈椎屈伸活动时，颈髓可受到间歇性的压迫，造成颈髓及其血管的渐进性改变。
当脊柱功能单位运动发生障碍时，相应的脊髓节段也会出现相应的应力变化。颈椎在做轴转动和水平移位时，椎管内的有效截面积也在不断地变化。椎管内其他软组织随着体位的改变也会出现相应的生物力学性质的变化，尤其是齿状韧带、神经根及黄韧带的应力和形态变化。
对脊柱推拿专业人员来讲，了解和掌握脊髓及其他神经组织具有变形和运动功能非常重要，这将有助于加深对脊柱手法作用机制的理解并驾驭此机制的能力，以提高手法治疗效果，规避手法的不良作用及医疗风险。
（三）脊柱手法方法学研究
中医传统手法理论十分重视整骨手法的技巧性，反对采用暴力整复，以免加重伤者病痛。自20世纪70年代末期开始，由于脊柱手法在临床上的广泛应用，手法的安全性问题，一再引起临床医学工作者的重视，并在研究脊柱手法作用机制的基础上，对一些传统手法的操作方式进行了改革和创新。笔者自20世纪90年代以来，为重建推拿理论体系的需要，在对国内外手法理论和方法进行深入剖析的基础上，认真探索了中医传统脊柱手法的安全性和方法学问题，形成了对这些问题的新认识。
1.力量越轻，幅度越小越安全
根据国内外文献报道的分析，导致脊柱手法意外的因素无非两个方面，一是手法适应证的选择不当，对某些推拿禁忌证如脊柱肿瘤的患者实施了脊柱手法，引起医疗性损伤；二是脊柱手法本身的问题，因操作不当，手法力和（或）脊柱被动运动过度而造成医疗性损伤。前一问题主要涉及临床医学的问题，而后一问题是推拿手法学研究的范畴。如果再对该问题进行剖析，则可区分为两种可能性，即脊柱手法方法学本身的缺陷及个体对手法操作技能掌握的不足。
脊柱作为人体的中轴，具有保护脊髓、神经根及邻近血管的作用。当手法引起脊柱被动运动时，脊髓、神经根及邻近的血管随着活动节段运动一起产生空间位移和内应力变化。因而，无论采用哪些被动运动方式，其运动幅度越大，就越可能因骨结构空间位移过大或神经、血管组织的应力增高过度而出现损伤。考虑到脊柱手法往往是在具有椎间盘退变、椎间隙狭窄、椎骨骨质增生、骨质疏松等多种病理改变的患者身上进行操作，其脊柱运动的安全空间要远小于健康者的正常值。即使在进行生理性的脊柱运动中，也有出现神经、血管受压的可能。因而要降低手法操作的风险性，则必须减小脊柱的被动运动幅度，降低手法操作的力量。对同一个操作对象而言，手法所引起的被动运动幅度越小，手法力量越轻，则脊柱及其附属结构的空间位移量和内应力增高越小，则越不可能引起医疗性损伤，手法的安全性越高。
2.脊柱手法的阻力
要使脊柱活动节段出现整复运动，必然要克服各种阻力，必须使其活动幅度超过生理限制位，需要一定强度的手法动力。整骨手法应轻巧而忌蛮力是多数中医整骨和推拿专家的认识，如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所谓：“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”但传统手法理论只是笼统地提出了整骨手法的这一理想化要求，并未提出实现“以巧代力”的具体思路和方法学研究，不能不说是整骨手法理论的遗憾。为了从理论上探讨整骨手法此类“灵感”的规律性，更重要的是为解决“以巧代力”实现的思路，需要考察关节被动运动的阻力因素。
关节复位阻力主要来自三个方面，即关节囊、韧带等胶原结构的弹性张力、关节面的摩擦阻力和肌肉的张力。关节面摩擦阻力是由关节软骨摩擦系数和关节面压力所决定的，由于关节软骨摩擦系数μ对同一个体的同一关节在特定时间内却是一常数，故摩擦阻力主要由变量跨关节载荷N的大小所决定。影响脊柱跨关节载荷大小的因素有体位、胶原组织的弹性张力和肌肉的收缩力。关节囊和韧带的弹性张力是被动力，在手法复位中的作用有两方面。一是将扭转应力、弯曲应力和剪切应力从手法施力处传递至目标作用节段，从而带动关节面相互滑动，在手法整复过程中起着应力传递的作用。二是将牵拉应力传递至目标作用节段后关节面，拉开椎间隙和关节间隙，降低关节面负荷，减小关节摩擦阻力。肌张力是其中最活跃的变化因素，肌肉紧张增加关节面载荷，甚至引起脊柱后关节面交锁，从而对关节复位造成困难，并直接对抗手法的操作，影响手法的顺利操作。
要降低脊柱手法复位阻力，可采用以下途径：
（1）降低肌肉紧张度：
采用卧位操作，有利于减轻脊柱运动肌群的负荷而降低其紧张程度；或在坐位操作时使患者处于自然前屈颈部和腰部的体位，使竖脊肌完全放松而由后部韧带的弹性张力来维持重力平衡；在应用脊柱整复手法前采用软组织松解手法来减轻疼痛及保护性肌紧张，使手法操作区肌肉张力降低到最低限度。
（2）适当分离关节面：
对关节进行拔伸、将脊柱处于适度前屈状态，有助于增加关节间隙，降低关节面的接触压力；通过体位调整使关节的主要肌群处于放松状态，均可降低肌肉张力。降低了关节被动运动的负荷，就可在较小的手法力下顺利地完成手法操作。
（3）适当紧张韧带、关节囊等胶原组织：
来自胶原组织的被动牵拉张力，特别是来自脊柱后部结构韧带和关节囊的牵拉张力有益于降低关节接触压力和摩擦力，并将扭转应力、弯曲应力和剪切应力一起转化为引起关节复位的间接动力。故脊柱手法操作方式的设计上应考虑这些有利因素，中医正骨手法把“拔伸”作为其他手法的基础，可能正是认识到了这一规律。
（4）正确的运动和施力方向：
脊柱后关节属于平面关节，后关节关节面的形状和朝向决定节段运动的类型和方向。要使脊柱后关节产生复位运动，不仅需要一定的动力，还需要使该动力与关节旋转轨迹成切线关系。只有与关节旋转轨迹成切线关系的外力，才能驱动关节旋转滑移；与关节旋转轨迹成较大角度的动力，则要转化为关节面的法向压力而引起摩擦阻力的急剧上升；而与关节旋转轨迹成法向关系的外力，则只增加关节面的接触压力，不会引起整复运动。因而，要使脊柱手法达到以最轻巧的力量来实现整复操作，必须要深入研究脊柱的关节运动力学，研究不同节段、不同运动轴向的瞬时运动中心和轨迹，并以此作为设计手法操作和改进手法操作的依据，就能将关节运动手法的阻力降低到最低限度，从而以最轻巧的力量来完成手法操作。
（5）人为失稳：
脊柱运动单位可简化为前柱中央的髓核和后柱两侧的关节突关节，三者组成相对稳定的平面。正常髓核具有万向节样的运动功能，即在任何方向上的旋转与滚动能力，但这种任意运动能力受到关节突关节面空间几何的限制，使得任何脊柱活动单位的运动只能是有限方向的有限运动。因而，如果通过人体姿势的调整或医生预定的适度被动运动，使得需要调整一侧的运动单位后关节处于悬浮状态（关节间隙张开），该运动单位由三点决定的稳定平面短暂地成为两点形成的不稳定线段，造成人为的运动单位失稳，就能够在最小的运动阻力下完成手法整复。
3.长杠杆脊柱手法的方法学缺陷
所谓长杠杆手法是指这类手法的施力位置与手法目标作用节段之间有着较长的力矩，如腰椎斜扳法的施力位置是肩膀和骨盆，其目标作用节段则在腰椎，肩膀和骨盆离腰椎间存在较大的距离。因而长杠杆脊柱手法可通过机械力放大作用，在较省力的条件下完成手法的操作。然而，有一利则有一弊，长杠杆脊柱手法操作过程中，手法力要通过多个应力传递链节才能作用于目标节段，这些应力传递链节又或多或少地存在着解剖和病理上的差异，对于传递链节的角度、力度调整和控制带来一定的困难，因而临床上常有难以准确定位于目标作用节段的事例发生。尽管有些脊柱手法的改良操作方式往往冠以“定位复位法”的称呼，受限于方法学的缺陷，仍然存在着定位准确性的困难。如以颈椎定位复位法整复第七颈椎错位、以坐位定位复位法整复上腰椎和下胸椎错位均存在着成功率较低的不足。在患者肌肉痉挛难以解除，错位节段处于保护性交锁状态时，更是如此。
其次，由于胶原组织的黏弹体特性和不可避免的关节被动运动存在，每一链节在应力传递过程中均有能量损耗，这样就形成了应力分布在各链节的不均匀分布。如颈椎旋转扳法操作中来自颅骨的旋转扭力要不断消耗于每一节段运动，在不需要出现超生理运动的上颈椎节段存在很高的扭转应力，而在需要产生超生理运动的下颈椎节段极度衰减，不足以满足关节复位的需要。其结果或是扭力过轻而达不到下颈椎整复目的，或是扭力过大而出现上颈椎意外损伤。
腰椎整复手法中，传统斜扳法基本上不具备对胸腰椎被动旋转幅度进行精确控制的能力；坐位腰椎定位扳法由于添加了拇指对棘突的触摸感觉，初步具备了对脊柱被动前屈和旋转运动进行判断的能力，但由于强大的复位阻力，在控制最后的加力推冲运动时仍感力不从心。
4.加力推冲的方法学缺陷
目前在临床上广泛应用的脊柱手法基本上都是采用快速的加力推冲动作来达到整复的目的。加速运动的优点是在遇到运动阻力的情况下，产生较高的冲量和弹性碰撞力，从而容易形成关节面整复位移。但从手法安全性的角度来看，快速运动的方法学缺陷在于以下几点。
（1）动作控制的困难性和不易撤除性：
整复手法的加力推冲动作使骨关节产生加速运动。这一动作的时间过程十分短暂，据生物力学测试，一般在0.3秒之内。因其动作短促，动作幅度小，故中医手法理论中称之为“寸劲功”。由于加力推冲动作的这一特性，决定了对其进行控制的困难性。运动生理研究发现，人体对环境变化进行运动调整的最短神经反射时间极限为0.1秒，在这短暂的一瞬间，要求医生根据手法操作过程中对患者关节运动的体会来调整操作，是非常困难的。此外，要使周围肌肉发达的脊柱产生加速度运动，必然要求操作者使用肌肉的爆发力。而爆发力一旦启动，是很难进行控制的，也难以撤除。
（2）高能量特性：
与慢速或恒速运动比较，加速运动具有较高的动能。高速运动一旦受到阻挡而被强行减速，则高动量必然转化为高能量释放。由于快速运动的高能量特性，在手法运动阻力较高的情况下，要比慢速运动或恒速运动手法更容易造成关节面整复性位移。同样，这一高能量特性若在已经存在明显神经血管病变或严重骨质疏松及关节失稳者身上释放时，就容易造成神经血管损伤或骨折、脱位等严重医疗事故。
笔者认为，脊柱手法在技术上要向外科微创手术学习，不断提高脊柱手法操作的科学性和技巧性，改变当前临床中普遍存在的粗放操作方式，坚定不移地走精细化操作之路。充分利用现代生物科学知识的进展，如生物力学、人体工程学等相关知识进展来应用于脊柱推拿手法研究，促进我国脊柱推拿技术和理论的发展，为临床提供更加理想的脊柱手法。
（四）脊柱手法安全性研究
与其他手法相比较，脊柱手法的力量较强，动作幅度较大，因而对机体组织的机械效应要比其他手法更为强大。脊柱手法要对脊柱及附属结构施加动态负荷，使空间位置发生改变，这种应力效应和位移效应如控制不当，就容易造成脊柱连接结构如韧带、关节囊甚至椎骨本身的机械损伤。同样，位于椎骨骨性结构保护下、紧贴骨性结构内的神经、血管组织也将受应力改变及结构位置改变的影响而出现损伤。故脊柱手法若在临床上应用不当，可引起严重的医疗性损伤。这也是为什么自脊柱推拿问世以来，一直有反对者存在的原因。与其他区域相比较，颈椎的结构相对更脆弱、解剖结构更复杂，椎管相对容积的狭小，颈椎手法的安全性问题尤为突出。
脊柱推拿的安全性研究可分为以下几方面：
1.脊柱手法的适应证
脊柱手法都有自己特殊的应用范围，或对特殊的关节或节段发挥作用，或对特殊的病理状态加以矫正。若手法应用的范围超过这些限定，就起不到应有的治疗作用，甚至可能产生不良反应或手法意外。颈椎旋转扳法对于上颈椎旋转性错位具有较好的整复作用，但若应用于整复下颈椎的错位就不一定有效，如勉强用旋转扳法整复难复位的下颈椎错位有引起损伤的可能性。脊柱后伸手法对于张力型腰椎间盘突出症，能驱动髓核在完整包膜的牵拉下向前滚动回纳，从而减轻或消除对神经根的机械压迫，有利于损伤修复。但对于退变失稳而膨出的椎间盘，后伸按压手法反而使椎间隙后缘变窄，使膨出的纤维环结构更形后突，不能减轻对神经根及马尾的机械压迫，对治疗并无积极意义。而对于继发椎管、侧隐窝增生狭窄的患者，脊柱后伸手法可能导致后纵韧带及黄韧带的皱缩和椎管、神经根管的进一步狭窄，以致增加对神经、血管的机械压迫，加重临床症状。
2.病理状态下手法的特殊性
骨质疏松是老年人，特别是老年妇女的常见骨骼改变。疏松的骨质使骨骼机械强度大幅度下降，容易在外来力量甚至自身重力的作用下折断。故对于骨质疏松的患者，切忌使用暴力整复手法，必要时可用动作柔缓、用力轻巧的微调手法代替，反而能起到更好的治疗作用。骨质增生是中老年患者的普遍现象，轻度的骨质增生并不会引起严重的临床症状，但中度以上的骨质增生使椎间孔、椎管的缓冲空间和节段运动的安全范围减小，在同样的运动幅度内，容易对神经、血管、脂肪等软组织造成机械损伤。如何建立病理脊柱的手法理论，尚有待于进一步的临床和实验研究探索。
在严重病理状态下，手法的应用和理论必然有其特殊性。如对于老年性脊柱侧凸患者而言，无法评论到底哪个节段处于“正常”解剖位置，哪个节段处于“错位”状态。即使临床医生对上述问题作出正确回答，那么那些“错位”节段该矫正到什么位置才适当呢？都是需要进一步研究的。
3.手法操作评判的标准
在其他因素相同的条件下，矫正性手法的安全性与脊柱运动幅度及手法力量的大小成反比关系，即运动幅度越小、手法力越轻，安全性就越高。实际上，由于椎间孔、椎管、侧隐窝、横突孔等重要的骨性结构都有一定的缓冲空间，有时即使椎骨仅出现很小尺度的空间位置移动，也可使神经根、韧带、血管、滑膜组织的压力或张力发生巨大的变化，导致临床症状、体征的明显改善或恶化。既然脊柱解剖位置的完全整复既无必要，手法治疗的目的又是减轻及消除患者痛苦，就不能以是否在手法操作过程中发出弹响声，棘突是否恢复平整作为判断手法实施成功的标志，而要以手法前后患者的临床症状和体征是否在瞬间发生了显著的改善为标志。这样，才能在理论和实践上解决以最小的脊柱运动幅度和最小的手法力来完成手法操作的价值取向，保证手法有效性和安全性的统一。
4.脊柱推拿意外的发生率
同所有干预手段一样，手法也有导致不良反应和并发症的可能，严重的不良反应和并发症包括骨结构破坏、脊髓神经损伤、椎-基底动脉卒中等。颈椎手法引起的椎-基底动脉卒中多发于40岁左右的患者，女性多于男性。对于熟练、规范的操作来说，与治疗程序相关的脊柱推拿意外极少，因颈椎手法调整导致严重后果的病例更是极为罕见，文献报道的颈椎手法后引起脑血管意外的几率从十万分之一到百万分之一不等。
国际“骨与关节十年”颈痛协作组的研究显示，在45岁以下的手法治疗后出现椎-基底动脉卒中的患者，卒中与手法治疗之间存在着某种关联性，而药物医疗后出现卒中的患者同样存在着医疗干预和卒中间的关联性。目前没有证据显示脊柱推拿会导致VBA的风险增高，脊柱推拿的不良反应和并发症比非甾体类药物引起的严重不良反应要低得多。
5.脊柱推拿的不良反应
脊柱推拿是一种安全有效的外治方法，临床不良反应发生率较低，常见的不良反应包括手法后的局部不适、头痛、疲劳、短暂不适、眩晕、恶心、皮肤热辣等。脊柱推拿严重的不良反应极其罕发，只要临床上对有潜在中风风险的病例避免使用手法调整颈椎，就能避免手法诱发中风的风险。
二、脊柱病基础研究
临床医学对疾病认识的深度，决定了推拿对该病治疗的发展水平。任何治疗方法无非是两个方面，或消除致病因素或改变病理过程。不认识疾病的主要致病因素是什么，主要病理变化怎样，影响这些病理变化的内外界环节有哪些，就不可能找到消除致病因素和影响病理变化的内外环节，达到治愈疾病的目的。即使通过长期的临床工作经验的积累，偶然找到治疗某一疾病的一些方法，也不能深刻领会到手法治疗的内在机制而在此基础上产生飞跃，转化为自觉的实践指南，影响到治疗效果的充分发挥。
20世纪50年代以前，人们还没有深入认识颈椎病和腰椎间盘突出症，往往把这两种疾病与一般的颈肩腰腿痛混淆在一起。虽然当时已有一些能有效治疗颈椎病和腰椎间盘突出症的推拿手法，但这些手法的应用指征不明确，盲目性较大，效果亦不甚理想。50年代以后，由于颈椎病和腰突症病因病理研究有了突破性的进展，针对其病理特性，在继承传统手法的基础上加以发展，建立了一整套推拿治疗方法，成功地应用于临床，使手法治疗效果有了明显的提高。70年代以后，对上述两种疾病的认识又进一步深化，促进了推拿治疗方法的改进及辨证论治的发展，使手法治疗趋向精细化，开始注重每一患者的病理特性，采用不同的手法治疗不同类型的病人，不仅进一步提高了手法治疗的成功率，也提高了手法安全性。因而，脊柱病基础研究在脊柱推拿中的重要性，是怎么强调都不过分的。
1.脊柱损伤及疾病和力的相关性
脊柱疾病和损伤，往往与机体内部或外部急慢性的应力作用有关，如机体外部暴力作用可造成骨折、脱位、关节扭伤、软组织挫伤等，而机体内部的慢性应力作用则可引起劳损、椎间盘退变等。筋骨损伤和疾病的病理改变亦与力或机械效应有着密切的联系，如关节错位表现为关节面的过度位移，腰椎间盘突出症表现为突出物对神经组织的机械压迫。
推拿手法的物理本质是外力，推拿疗效的产生一方面与人体自身的调整功能和自愈功能有关，但在关键疗效上则往往取决于手法的直接机械效应。对脊柱损伤和脊柱疾病的治疗，药物主要发挥其镇痛和消炎作用，手术则在于直接的压迫物切除。治疗方法的不同，必然制约着其认识的差异。脊柱推拿在认识脊柱损伤和疾病的病理变化规律方面，固然可以借鉴现成的医学研究成果，但切忌盲目照搬西医骨科的理论，而要立足于推拿治疗的特点具有创造性。骨科的理论，毕竟来自于对手术、药物治疗的总结和研究，有一定的局限性，不是绝对真理，也不完全适用于指导推拿临床实践。如骨科过去对中医“骨错缝”病理的认识，采取不屑一顾的轻视态度，认为临床上并不存在这类病理现象。但五六十年代以后，许多以西医理论和手段所不能认识、解决的临床问题在中医“骨错缝”理论的指导下十分有效地得到了治疗。以后通过进一步的研究，发现“骨错缝”，特别是脊柱错缝和骶髂关节错缝在X线平片上有着特殊的征象，而通过手法整复，不仅临床症状体征消失，X线特异性改变亦相应恢复正常，使得骨科逐渐接受了中医关节“错缝”的观点。又如根据现代医学对颈椎间盘突出症的病理的认识，向后突出的椎间盘结构会在颈椎运动过程中对脊髓产生强烈的摩擦挤压作用，因而加重脊髓的损伤，推拿疗法是禁忌的。但根据临床实践，合适颈椎手法除了可使椎间盘结构和脊髓产生摩擦、挤压的不利一面，也有使突出的椎间盘结构产生位移和变形的作用，从而改善了脊髓的内环境，对疾病有利。
2.软组织病理学
其次，脊柱推拿治疗上对软组织作用，是不可忽视的。而以往脊柱退行性疾病的病理发展模式又是以椎间盘退变为中心“离心发展模式”即西医的骨性学说。软组织损伤学说对于骨性学说不能说明的现象，却能予以较满意的解释。如85%~90%的患者是在无外伤情况下，毫无原因地突然出现颈肩腰腿痛或头晕、耳鸣等症状。由于增生性骨性病变是逐渐形成的，因而其发病模式应是渐进缓慢发展的，绝不会突然造成骨质的急剧增生。因而上述现象只能以软组织在受凉、感冒或情绪紧张时诱发痉挛，导致疾病的突发来解释。又如颈椎病早期多表现为剧烈的头、颈、肩、臂痛，此时75%~80%的患者骨质并无明显改变，引起疼痛的主要原因是无菌性化学性炎症刺激。中后期X线检查骨质改变十分明显，但疼痛反而不明显，甚至可以毫无疼痛。临床上治疗颈肩腰腿痛非常有效的推拿、针灸等非手术治疗，可使疼痛等症状很快得到缓解，部分病人甚至呈戏剧性地迅速消失。治疗后即刻发生可逆性反应，是软组织痉挛的特征，绝不是骨质病变的表现。这些现象提示，软组织病变引起的本体感觉反射及交感神经易化，可能在脊柱疾病的急性发病过程中具有更重要的意义，且脊柱推拿的治疗也要针对性地解决这些病理环节，才能取得较好的临床疗效。
又如，以往对颈性眩晕认识，聚焦于钩突骨赘对椎动脉的直接压迫或上颈段错位致横突孔通道内椎动脉扭曲理论。但近年来，本体感觉紊乱性眩晕开始受到重视，有关实验研究发现颈部功能紊乱的颈本体感受器的失常可引起眩晕，正常人颈部的本体感受器和视觉、前庭共同影响大脑皮质下眼震电图。头部置于身体重心前部，对神经和肌肉骨骼的功能紊乱的发展起了重要作用。森园彻志研究认为，本体感受器中，尤其是颈部的传入冲动与平衡关系最为密切，颈部作为深部知觉的感觉装置的肌梭分布密度高于其他运动有关肌肉的肌梭，若刺激后颈部肌肉的肌梭时后颈肌伸展，这种错误的信息向中枢传入，而半规管向中枢传入无变化，结果中枢方面确认身体后仰，头的方面无变化。为修正此姿势，指令身体前倾。所以颈部本体感受器的传入冲动，对平衡感觉关系重大。研究发现颈部肌肉的振动能修正调节：①凝视方向即时的中枢反应表现形式；②这种方向上信息速率的变化。Janet L.研究发现：振动引起的颈部本体感觉的输入的改变引起头部位置的知觉变化和视觉目标移位的幻觉。颈部的传入神经使中枢对前庭和视觉的信号分析产生错误，空间定位受影响，产生头晕或失稳的感觉。我们的临床研究还证实，本体感觉紊乱是比缺血因素更为基本的颈性致晕因素，无论是缺血性眩晕还是非缺血性眩晕，都存在颈部本体感觉紊乱。
近年来，以肌肉为中心的“向心发展模式”或推拿界所重视的软组织损伤学说开始得到认识，并新发现了一些重要的研究依据。如我们的工作证实颈伸肌群退变对颈椎病患者发病具有明显的相关性，且临床症状、颈伸肌肌力及柔性系数可在软组织松解手法应用前后发生明显的改变。此外，颈性眩晕也与颈部软组织本体感觉紊乱具有明显的相关性。软组织手法之后，随着颈伸肌肌力的恢复、柔性系数的提高而出现颈部空间位置回复能力的提高。
以上两种不同学说20余年来进行了激烈的争论，似难找到共同语言。但事实上两者间是可以找到统一性的。颈肩腰腿痛既可由骨质增生或椎间盘突出所引起，也可因软组织损伤而引起而与骨性病变无关（骨和椎间盘是硬组织，故简称为硬学说），更可能单一的骨性因素或软组织因素并不至于致病，而是两者病理环节的共同叠加引起了临床发作。或者说，骨性因素可增加软组织的易损性甚至直接造成软组织损伤，软组织损伤同样可降低骨性结构的稳定性及引起骨性管腔内环境的恶化，两者相辅相成。骨性退变必然影响软组织，引起脊柱活动节段的内源和外源稳定性下降和软组织的继发性损伤；继发的软组织损伤加重了因骨性病变所出现的神经通道内环境的弱势平衡，导致了临床症状的突然发作或加重。保守治疗尽管不能使椎骨和椎间盘组织的体积和形态出现明显的变化，但可改善脊柱整体排列关系，提高荷载能力，减轻神经根、脊髓及血管的张力和压力，消除软组织损伤的病理影响，从而治愈脊柱退行性疾病。
3.脊柱稳定性研究
从脊柱推拿临床角度来看，造成脊柱疾病就诊的主要问题是脊柱失稳。椎间盘厚度减小后，韧带结构处于松弛状态，失去“束骨”作用，活动节段运动范围增大，在节段各向旋转角度变化不大的情况下出现平移幅度的明显增大，运动方式也出现变化，甚至出现“反常运动”。由此造成的椎管内外软组织的易损性、节段负荷分布的不均匀性及功能性椎管管径减小而使神经受压或受激惹，引起临床症状的突发。而一旦退变继续，活动节段出现纤维化或骨性融合，可再获稳定。这时，突发性临床症状减少，反而因骨性神经通道狭窄而出现慢性神经损伤，这种慢性神经损伤是脊柱推拿难以解决的问题。有些脊柱机械性失稳很明显，却没有或很少存在临床症状及体征。因而在临床上，不能脱离脊髓、神经根及血管而孤立地讨论机械失稳。其次，脊柱的活动范围也因受年龄、训练水平不同而有所差别，因此脊柱失稳并不简单意味着脊柱过度活动、异常移位或畸形。White等人提出的临床稳定和临床失稳概念将椎体间的机械性异常移位同临床结合起来，比较符合临床实践，因此被许多临床工作者所接受。
目前临床上对脊柱运动节段失稳仍缺乏足够的认识，一些特异性的症状可能无法与脊柱不稳的特殊类型相结合，脊柱运动也存在着明显的个体差异，严格确定正常运动范围非常困难。现有研究也发现一些脊柱运动形式异常与特定脊柱运动节段的损伤有关，在临床上具有非常重要的价值，如颈椎反常运动与脊髓型颈椎病。有人试图用外科学的观点，对脊柱不稳定性进行分类，将腰椎不稳定划分为轴转动、平移、脊椎滑脱和术后腰椎不稳定综合征等，并认为对每一种不稳定情况都可能发展成为固定的脊柱变形，导致椎管狭窄症，应予足够的重视。
鉴于椎间运动的复杂性及影响因素的多样性，而动态X线摄片技术需要很大的X线曝光，临床上采用的腰椎动力性摄片的价值值得怀疑，计算机数据分析、立体X线摄片技术和三维成像技术等检查方法尚不成熟，似乎脊柱稳定性的研究陷入了困境，但应力滑移率和不稳定系数（instability factor，IF）有可能是解决这一难题的钥匙。研究发现退行性脊椎关节病的患者，其IF高于对照组。Dvorak对正常人腰椎被动活动进行了观察分析，得到了正常人被动活动时椎体间矢状面上成角运动和平移量。在临床工作中作者发现做微调手法垂直用力治疗退行性腰椎滑脱症时可感觉到错动感，作者通对节段稳定性研究发现表现为刚性材料特征的位移量有临床意义，Z轴刚性系数反映了人体对剪切力的承受能力。在动态力作用下观测刚性系数变化，发现患者刚性系数为起始点高，坡度缓，而最高点较低的曲线。提示在诊断节段性不稳时，动态刚性系数是一个较好的指标。因为具有无创、精确性和可重复性高、具有计算机实时处理的可能，具有一定的优点。
三、脊柱推拿临床研究
脊柱推拿已经在传统临床经验模式下探索了一段时间，这在脊柱推拿的起步阶段是唯一可循的方式。但发展到今天，已不能适应时代及学科发展对脊柱推拿的要求，也不能承担其推动学科发展的重任。临床研究必须走专科专病研究与实验研究紧密结合的方式，科研先导的模式。专科专病研究，有助于深化对某一疾病一般规律和个体间差异的认识，深化推拿治疗作用机制的认识，深化对手法作用局限性的认识，深化改进和提高手法治疗规范及医疗质量控制环节认识，以更快、更好、更经济的个性化方案治疗患者，从而提高脊柱推拿的医疗市场竞争能力、经济效益和学术水平。同时，专科和专病研究中必然会遇到大量现有理论不能解释的问题、现有方法不能解决的病人，又为脊柱推拿科研项目提供了源泉不绝的思路，为实验研究提供了无穷的课题。反过来。临床科研和实验研究的结果，为专科疾病或专病研究中的困惑，提供了新的理论、新的方法和新的方案，提高了临床解决实际难题的能力。所以，临床研究不仅要把工作重点放在单纯继承方面，更应该放在创新方面。脊柱病临床研究应注意以下方面的问题。
1.影响该病推拿疗效的瓶颈因素
任何一门临床学科追求的目标一是能解决更多的临床疾病，二是以更高的疗效、更短的治疗时间、更经济的社会费用来治疗每一种疾病。但受制于科学技术发展条件，人类处理任何一种疾病都会出现边际效应，即使不断加大研究的投入，也难以继续在现有水平之上加以提高。反过来认识这一问题还可认为，当前的边际疗效并非一定是该病的极限疗效。因而专科研究的首要问题应该是分析研究影响该病推拿疗效的瓶颈因素。
对于腰椎间盘突出症的临床疗效，普通型患者基本上能在一个月时间内达到90%以上的临床治愈或显效率，但巨大型突出、多节段突出、脱垂型突出、术后型突出、青少年型突出及合并骶髂失稳型突出的一个月内临床治愈及显效率只有30%。以通用的方法治疗不同类型的病人是影响疗效的瓶颈因素，必须针对特殊病理采用特殊治法，才能进一步提高整体临床疗效。这几年来，逐步针对各型病理的特殊性，制定不同的治疗规范，明显地提高了整体疗效。
2.治疗效果的最佳化
某一广告说：“没有最好，只要更好”，简明地揭示了人类对绝对真理和终极结果最大化的追求。总体来说，中医师往往倾向于认为现存（师传的或自己的）方法和理论是终极真理，现有的（师传的或自己的）结果是终极结果而不需要改变，这一思想严重影响了自身的发展。不可否认，传统的中医疗法具有较好的疗效，但绝不能据此而自证为最好的疗效。现有的脊柱推拿方法本身是临床实践的产物，确实具有有效性和科学性，却不能由此而得出其是终极疗法而不需要进一步提高的结论。作为一个清醒的临床工作者，一方面须学习和应用现有治疗方法治疗疾病，同时也应该考虑到这一体系的局限性或非真理性在哪儿？如何克服和提高？治疗效果的最大化或最佳化是所有临床学科研究的主要目的。治疗效果的最佳化体现于以下方面：
（1）临床治愈率、有效率的提高：
不断地提高疾病的临床疗效是所有临床学科的终极目标，而临床疗效则通常划分为治愈和有效两级，也可划分为治愈、显效及有效三级。但无论何种疗法，对于许多疾病不可能达到100%有效率或100%的治愈率，也是客观事实，我们必须正视这一现实。临床学科可以做到的是在原有有效率或治愈率的基础上得到进一步的提高。目前，推拿对腰椎间盘突出症的有效率大致上已经可达到98%左右，而临床治愈率则在70%左右。如果我们希望将该病的有效率再进一步提高到99%，则非常之艰难，但如果把临床研究的目标放在把临床治愈率提高到80%左右，则是有可能做到的，且对个体病人的意义也更为重要。
（2）治疗过程舒适性的提高：
提高推拿治疗过程的舒适性，则是临床研究的另一目标。以往由于对推拿治疗作用机制有不正确的认识，无论医生还是病人以为脊柱疾病的推拿治疗过程中需要手法的强刺激，达到以痛来镇痛的效果，往往在治疗过程中搞得病人龇牙咧嘴，哇哇直叫；治疗过后出现严重的手法后反应，有持续几小时到几天的疼痛反跳过程，以后才出现临床症状的缓解。而现在的治疗过程，由于对手法治疗机制的清醒认识，注重手法刺激的柔和性和适度性，病人在治疗过程中感到十分舒适，推拿操作时即有轻松舒服的感受，疼痛在手法延续中逐渐缓解，治疗结束时有病痛忽然消退的体验，手法治疗后也无明显的手法后反应，诚如《医宗金鉴》云：“令患人不知其痛苦，方称为手法也。”
（3）平均康复时间的缩短：
任何疾病的康复过程均有其自身的规律，具有一定的必要时程，所谓“手到病除”只是病家对疾病的良好愿望及对医生医技的夸张性称赞，实际生活中较少发生。临床研究的目标除了追求疗效以外，还要求通过疗法的改进使原有的疾病平均康复时程尽可能地缩短。如推拿治疗腰椎间盘突出症的平均康复时间以前在3个月左右，有时虽然可以使得部分病人在1周内就可以得到明显的缓解甚至症状的消失，但这只是属于病情控制而并非腰突症的真正痊愈，其内在病理改变并未完全修复。通过临床研究，使多数病人的症状延续时间减小，使内部组织的修复时间缩短，减少其平均住院天数或平均门诊复诊次数，有益于缩短疾病的平均康复时间。
（4）单病种人均医疗费用的下降：
以医学经济学的角度看，以较低的社会医疗投入来完成同样的医疗效率或以同样的医疗支出来争取更高的社会医疗效益。而降低单病种人均医疗费用是达到这一目标的最主要途径。国内外比较医学经济学研究资料已经用翔实的数据证实了脊柱推拿在治疗颈肩腰腿痛较药物、手术及其他物理治疗方面无论在单病种人均治疗费用、社会劳动力损失等各方面都有明显的优势。要降低单病种人均治疗费用主要通过技术的进步来缩短疾病的必要康复时间，缩短疗程，减少必要的推拿治疗次数来实现。
3.临床工作效率的最大化
提高现有医疗资源的工作效率，以最小的社会医疗投入产生最大的医疗效益是从医学经济学关注的另一方向。而要提高脊柱推拿的临床工作效率，必须逐步缩短每一病例的必要手法操作时间。但由于目前行业内仍不能完全摆脱将推拿治疗时间作为计量和评价推拿治疗质量指标的非理性倾向，制约了脊柱推拿临床工作效率的提高。如以前医政管理部门把每次推拿治疗的时间定为20分钟，如少于20分钟病人就可投诉。疾病有轻重及简单复杂之分，病人有男女老少不同，每个病人的必要推拿时间怎么可能为千篇一律的20分钟呢？对于腰椎后关节错位的病人，尽管表面上疼痛较剧烈，行动困难，只要解决错位节段的整复，一分钟的手法操作即可解决问题。而一些神经损伤康复期的病人，需要对全身各部位进行手法治疗，即使20分钟也完全不够。这一规定说白了就是把推拿这一医疗技术等同于享受性质的按摩服务，以所谓的半个“钟点”作为推拿治疗的单位。如按照这一规定，推拿医生就成了一个自动化操作的“按摩机器”，而不是一个具有高度主观能动性、具有高超医疗理论和技能的医生。要实现脊柱推拿临床工作效率最大化，可通过以下方法：
（1）精简不必要推拿操作，减少治疗步骤：
目前制定的各种疾病推拿临床操作常规主要来自临床经验的积累和现有医学理论的指导，但未必是最佳的手法操作组合。其中既包含着中医传统推拿的精华，即影响推拿治疗效果的最关键部分，可决定临床治疗效果的70%以上；也有起到辅助治疗作用的部分，可起到影响疗效的25%~30%；也可能存在多余的操作，即既不会改善也不会降低临床疗效的部分。临床研究的一个重要目标就在于揭示传统推拿的精华部分，并使之进一步升华；分清起到辅助治疗作用的操作及多余的操作，精简辅助治疗操作，删减多余操作部分，将临床各种疾病的治疗操作常规减少到最低步骤，以提高医生的每日工作效率。
（2）缩短平均治疗时间：
精简不必要的推拿操作的直接结果必然是缩短了每次推拿治疗的平均时间，使得医生每天能够处理的病人数量有一个明显的提高。缩短平均治疗时间的另一含义是减少每一病例的必要门诊或病房推拿治疗次数。目前我们对不同疾病的推拿治疗最佳间隔时间的认识仍然茫然。上海地区较为普遍的门诊治疗是间隔1天，每周3次；病房则每天治疗1次，每周5次。但也有些地方则规定门诊治疗每天1次，病房治疗则每天2次。也有部分学者认为在脊柱疾病急性期的治疗间隔应短些，可每日1次；当疾病开始明显缓解后，推拿治疗间隔时间可逐渐延长，改为隔日治疗或每周3次治疗。从笔者的临床经验出发，在脊柱疾病的急性阶段，在保证每次推拿治疗质量控制的基础上，推拿间隔治疗时间应适当长些，以2~3天为宜，以免过度的手法机械刺激造成神经水肿、椎管炎症反应的反跳而不利其康复。随着急性根性痛的缓解，椎管外软组织损伤逐渐成为主导病理环节，这时推拿治疗的间隔时间应适当缩短，以1~2天为宜。当疾病处于恢复期时，推拿治疗的间隔时间又可逐渐延长，1周治疗1次较为恰当。
4.脊柱推拿方法及理论与正统骨科理论有无冲突及冲突背景
由于专业的区别，推拿与兄弟学科之间难免出现认识和理论上的差异，并由此而产生争论，不应引起奇怪，也不要一概把人家的意见当作偏见。作为推拿学科专业人员，即使自己的认识和理论确实无可非议，是正确的，也应该考虑一下为什么自己的认识和理论不能被西医骨科接受。或者即使对方的意见是难以接受的，也要思考其内容是否具有合理性。换言之，我们有时应该反话正听，有时应该正话反听，从方法和理论的冲突中寻找学科发展的源泉。所谓“兼听则明，偏听则暗”，就是这个道理，有时从旁观者的角度看问题，可能更加客观。站在另一个角度上看问题，正是由于认识和理论上的分歧促进了学科的发展。
西医骨科曾经竭力反对在治疗腰椎间盘突出症时采用强迫直腿抬高法，理由是该方法不仅无助于解除神经根压迫，也难以实现松解神经根粘连，反而会对神经根产生磨损作用。目前，这一认识基本上得到了多数推拿界专家的认可，强迫直腿抬高法在临床上应用也越来越少。
西医骨科往往反对在脊髓型颈椎病及颈性眩晕中使用推拿方法，其理由是容易对脊髓和椎动脉产生损伤而具有高度风险性。这种观点不能说错误，但我们也不能因为其合理而放弃临床治疗。反过来说，难道手术就一定没有风险吗？显然手术对脊髓型颈椎病的病人风险更大，而对椎动脉型颈椎病的病人基本上是误治。因而在合理汲取旁人观点的基础上，客观分析传统颈椎推拿方法的局限性，采用颈椎旋转扳法为主的方法确实有造成颈脊髓损伤和椎动脉扭曲的可能性。于是根据脊柱脊髓生物力学的观点改变手法操作，使颈椎被动运动幅度及其手法推动力降至最低的限度，使得手法操作时脊髓、神经根及椎动脉的病理应力变化限制于安全范围，避免手法对神经和血管的损伤，同时又提高了临床疗效。
笔者认为，来自兄弟学科的意见和分歧，不管是主观的还是客观的，是正确的还是错误的，是善意的还是带有功利性的，都要把它看作是千金买不到的良方，是改进和提高脊柱推拿理论和临床治疗方法的借鉴，而问题在于我们如何正确面对争议和冲突。
5.推拿专病诊疗规范
推拿疗法在临床上的一个显著特点就是其治疗手法的多样性，如我们观察不同的医生治疗同一种疾病时，会发现他们之间或多或少地存在着手法操作上的差异，甚至完全无相像之处。手法操作的多样性，既是推拿疗法的优点，也为学术争鸣，活跃思想，创造了有利的条件。但在某种程度下又是其薄弱之处，如果任意允许临床医生个性发挥，怎么能保证病人的利益和避免手法意外的发生呢？推拿今后临床研究的重点应该放在建立和推广专病诊疗规范方面，通过一个一个疾病的攻关，把脊柱推拿临床的整体水平提高到新阶段。
目前，脊柱推拿的诊断水平尽管比以前有了较大的提高，但仍存在粗放的弊端。由于推拿异病同治的特点，有时诊断稍模糊也不影响实际临床疗效。但诊断粗放的结果，会影响医生分析问题、解决问题能力的提高，遇到临床难题，就会一筹莫展。因而在诊断规范方面，要建立更严格的鉴别诊断标准，并需要进一步建立各种疾病的分型规范，使今后脊柱推拿的治疗更加细化，有助于促进个性化推拿治疗方案的实现。
随着脊柱推拿的发展，疾病的治疗方案应逐步优化，即将传统操作常规中核心治疗部分提炼出来，并加以改进和完善；对一般性的操作程序，予以精简，以满足临床工作效率的最大化而又不影响临床疗效；对于某些明显存在不良作用或风险性较大的操作，要予以剔除，而改用安全而精巧的手法。