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第三节 颈部的物理检查
颈部是呼吸道、消化道、颈部大血管和颅、脊髓神经分布的重要部位，头部和身体多处的淋巴在此汇集，淋巴结为数最多，还有甲状腺和副甲状腺。
检查颈部时最理想的体位，是让被检查者取坐位，使整个颈部及上胸部充分暴露，不仅可看清颈部的全貌，还可观察颈部和胸部的关系，也便于锁骨上窝的视诊和触诊。检查应在光线充足的诊室内按视、触、听诊等顺序进行。
一、问诊
1.患病时间
指首次发病到就诊的时间间隔。
2.发病原因
患者发病当时在做何工作，处在什么姿势或体位。并应着重询问有无长期低头伏案工作，或向某一方向转动头颈，生活与工作场所的温度与湿度情况，晨起有无落枕、有无外伤史等。
对有外伤史者应着重了解有关致伤的过程，包括发生机制、致伤情况、治疗概况及伤后病情变化等。除严重的外伤引起明显的骨折、脱位或软组织撕裂伤而易于早期确诊、积极治疗外，日常可遇到某些较轻的外伤，如急刹车时造成的挥鞭性损伤，是由于惯性力作用致使颈部突然前屈或后伸所引起的过伸性损伤、脊髓前中央动脉综合征等，高处跳下时对颈部的震动等，在受伤时常易被忽视。此外，在各种体育训练及练功活动中的轻微外伤亦常被遗忘。因此，应详细地询问。
3.首次症状的性质与特点
首次症状不仅对诊断与鉴别诊断具有重要意义，而且对病情的发展及治疗方法选择有直接关系。
（1）以发热起病者，多系炎症性或变态反应性疾患。咽部感染易诱发枕颈部病变。
（2）腰部症状先于颈部症状者，应考虑属于颈腰综合征病例，在治疗上应全面考虑。
（3）以躯干某部束带或束缚感或上下肢无力，易跌倒者表明多为脊髓受压所致，提示病情较重，应及早采取有效措施。
（4）以臂及手出现麻木或疼痛开始者，提示多为钩椎关节病变或髓核向侧后方突出压迫颈神经根所致。
（5）发音障碍或声音嘶哑者，多见于脊髓本身病变，且多已波及延髓处。
（6）以手部肌肉萎缩为早期症状者多为脊髓本身病变（侧索硬化为多发），且其发病较迅速，并向高位进展。也可见于肌萎缩型颈椎病患者。
（7）以疼痛为主，尤以夜间疼痛更剧，用镇痛类药物也无法入眠者，多提示椎管内或椎骨肿瘤。
（8）休息后疼痛减轻者，多与退变、外伤及劳损有关。
（9）以猝倒起病者，多系椎动脉第2或第3段受压或受刺激所致，此种病证易被误诊为癔症，患者可不伴有其他症状和体征。但应注意排除血管本身病变或椎动脉其他病变。
4.疼痛的部位与范围
准确的疼痛部位描述，有助于医生的明确诊断，如枕后痛应想到枕神经卡压征；颈后痛多见于颈椎病或颈肌劳损；背肩胛内侧痛，多考虑肌筋膜痛或颈神经根痛；肩痛可考虑肩周炎等。另外器质性病变的疼痛部位多局限不变。而风湿痛部位多游走不定，神经根性疼痛可放射到前臂及手。
5.疼痛的性质和程度
痛可有酸痛、困痛、刺痛、麻痛、胀痛等，随患者的描述而异。放射痛常被描述成过电样痛，神经痛可被描述成刀割样痛或针刺样痛，一般风湿痛患者酸痛或胀痛，根性病多为麻痛或放射痛，关节炎粘连或嵌顿则为刺痛。
6.疼痛与活动的关系
肌纤维织炎为静息痛或休息后初活动痛，活动后渐缓解，初按压痛，按揉后缓解。而肌肉损伤或关节炎症则在活动时痛，且渐重，颈椎退变性骨关节炎则晨起发僵，初活动痛，渐减轻。颈椎小关节紊乱活动时可有弹响。
7.症状的演变与特点
以下肢肌力障碍起病并迅速向躯干及上肢发展及伴有感觉障碍者，提示在脊髓受压的同时，脊髓前中央动脉亦受累。而由上肢肌力障碍向下肢进展者，多为沟动脉受压或脊髓实质性病变。起病后症状错综复杂，主诉很多且伴有交感神经症状者，与椎动脉受波及有关。
8.职业状态与颈部疾患之关系
（1）在空调环境下长期工作者，多由于通风不良及湿度过大而易出现风湿性颈背筋膜纤维织炎。
（2）长期重体力劳动者，易引起颈肩部扭伤、颈椎退行性改变及劳损性纤维织炎。
（3）长期伏案工作及驾车吸收震荡等诱因，易出现颈肌劳损及颈椎病。
（4）在潮湿、寒冷地区工作者，易诱发颈部相关疾患。
二、视诊
1.表情与姿势
（1）表情痛苦，多见于颈部创伤或急性神经根性疼痛。
（2）走路时以手扶头，嘱患者观看其侧方的事物时，不能或不敢自然转头连带躯体转身观看，往往是颈椎有炎症、扭伤的表现。
（3）颈部强直，不能转头、仰头和点头，呈斜颈外形，多见于落枕。
（4）头、颈部向一侧偏斜，面部不对称，患侧胸锁乳突肌明显突起，见于先天性斜颈。
（5）下颌偏向一侧，头部似沉重，必须用以手或双手支撑头部，见于寰枢关节脱位。
（6）颈部强直，头部转动不利，见于颈椎病、颈椎结核、骨折或扭伤等。
2.步态
临床上对颈椎伤病诊断与鉴别诊断意义的步态有：
（1）剪刀步态：
由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌内张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪等。
（2）慌张步态：
身体前倾，起步慢，后渐快，越走越快难以“急刹车”，其状慌慌张张，见于帕金森病。
（3）鸭行步态：
行走时挺腰凸肚，臀部左右摇摆如鸭行状，是进行性肌营养不良的表现，也可见于佝偻病、先天性髋关节脱位。
（4）跨越步态：
行走时髋关节、膝关节提得过高以避免足趾碰地面，见于腓总神经麻痹、坐骨神经麻痹、多发性神经炎患者。
（5）公鸡步态：
站立时两大腿靠近，小腿略分开，双足似足尖站立，行走时像跳芭蕾舞样呈足尖步行，多见于脊髓病变，如炎症、截瘫等。
3.头颈部畸形
（1）先天性斜颈：
先天性斜颈系指出生后即发现颈部向一侧倾斜的畸形，其中因肌肉病变所致者称之为肌源性斜颈；因骨骼发育畸形所致者称之为骨源性斜颈。临床表现为颈部肿块，斜颈，面部不对称和其他并发症等（图4-3-1）。
图4-3-1 先天性斜颈
（2）后天性斜颈：
成年之后才出现的斜颈称为后天性斜颈，这种情况肌肉是正常的，主要是由于一侧肌肉出现持续的、快速收缩引起斜颈。患者的头部经常保持一种异常姿势，或者是不停地向一侧偏斜。大约5%的痉挛性斜颈患者有家族史。另外，迟发性运动障碍、甲状腺功能亢进、基底节疾病、中枢神经系统感染、颈部骨或软组织的肿瘤都可引起痉挛性斜颈。
4.颈椎的生理曲度
有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转等畸形，如颈椎结核、骨折的患者常出现角状后凸畸形。颈椎生理前凸加大，见于吻性棘突、伸直型颈椎骨折脱位、项部筋膜炎等；生理弧度减小或变直，多见于颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎骨折脱位、阻滞椎等先天疾患。
5.颈部长度与宽度的比例是否协调
颈短而粗，呈翼状颈，双侧性皮肤松弛，发际低平，可见于先天性短颈畸形（Klippel-Feil综合征）（图4-3-2）。
图4-3-2 短颈畸形
6.颈部皮肤有无瘢痕、窦道、寒性脓肿
寒性脓肿多为颈椎结核，高位病变注意观察咽后壁有无脓肿，低位病变则脓肿多在颈部出现。寒性脓肿多见于食管后方，可以下垂到一侧或两侧锁骨上窝。
7.其他
（1）颈部两侧软组织有无局限性肿胀及皮下有无结节、肿块等。
（2）双上肢有无肌肉萎缩、肌力减弱、功能受限等。
三、触诊
触诊时注意以下几点：是否有压痛；压痛的性质；是浅压痛还是深压痛；有无放射痛；软组织病变性质；压痛的部位与颈部的解剖关系。
1.棘突
嘱患者取坐位，使颈部略前屈，检查者用左手掌托住患者的前额部，用右手拇指先触到C 2棘突做定位。因为C 2棘突较大，容易触得清楚，且定位准确。然后按顺序向下触摸，C 3-5棘突比较小，不易触摸清楚。C 6-7棘突和T 1棘突比较大，则容易触清。C 2-4棘突常呈分叉状，当患有棘上韧带炎或棘突滑囊炎时，则棘突上有明显的浅压痛。如患椎椎体结核、骨折及脱位时则有深压痛，对于颈椎后凸畸形的病例，触诊时不宜用力过重。触摸时注意检查棘突是否偏斜，压痛点是在棘突的中央区还是在两侧，并由轻而重测定压痛点是位于浅层还是位于深部，一般浅压痛多为棘上韧带、棘间韧带或皮下筋膜的疾患。
2.棘突间
见于棘间韧带损伤，可能为扭伤或“落枕”。颈、胸椎棘间有压痛性硬结或索状物见于项韧带钙化，或为吻性棘突存在。
3.棘突旁
与腰椎不同，此处受压者是肌肉而不是神经根，故定位意义远不如腰椎，但有时可发现阳性反应物及软组织痉挛，见于肌肉筋膜损伤、慢性炎症等；局部压痛同时向同侧上肢有放射痛，可见于颈椎病。
4.横突和横突间
两者均有重要意义。患者取坐位或卧位，由锁骨上窝沿胸锁乳突肌外缘触压横突尖前侧及后侧，同时触压横突间，由横突前结节到横突后结节之间有很多肌肉附着，又为脊神经后支的支配区，两者结合定位意义更大。如为关节突移位，则压痛点多在横突尖及横突间后侧，临床表现为脊神经后支支配区的颈项疼痛；如为椎体后外缘增生、椎间盘侧后突出，则以前侧压痛明显，多发生于C 6、C 7，并多向肩臂腋部乃至手部放射。
5.颈椎间盘
医者以示指沿胸锁乳突肌前缘与气管间隙的深处压迫颈椎管前侧，使颈椎间盘的纤维环的前部受压。如出现弥散性疼痛，并向肩部、肩胛、耳后及颞部放射，对颈椎病、颈椎间盘突出症有诊断价值。
6.颈椎椎体前方
用示指和中指在胸锁乳突肌和颈动脉鞘内侧将甲状腺、气管及食管推过中线，即可触及颈椎椎体和椎间盘的前部，如有明显压痛，提示该部病变。
7.前斜角肌
患者头向健侧并稍侧屈，深吸气后闭气，医者以示指、中指在其锁骨上沿胸锁乳突肌外缘向内上方压迫，可扪及前斜角肌下端，轻轻触压以了解该肌硬度及是否有压痛。由颈肋及颈椎病等引起的斜角肌综合征，可出现放射性压痛，颈心综合征者左前斜角肌多有明显压痛，并向腋部及胸前放射。该肌起于C 3-6横突前结节，斜行向下止于第1肋骨上缘的斜角肌结节，臂丛神经的锁骨下动脉在其后方，该肌虽然不大，但受C 3-8六个神经支配，临床上C 2-7任何一节颈椎退变，均可能使前斜角肌受累，故颈椎病出现前斜角肌综合征常见。
8.枕神经压痛点（相当于风池穴）
枕大神经位于乳突与枢椎棘突之连线中点凹陷处，枕小神经则在乳突后下方的胸锁乳突肌后缘处。高位颈椎病特别是寰枢病变最易出现枕神经痛。
枕大神经及枕小神经均来自C 2、C 3神经根，寰枢椎移位易造成该神经挤压。枕大神经来自C 2、C 3后支，支配头最长肌、夹肌、棘肌等颈枕部肌群，是31对脊神经中最大最长者，通过颈枕部皮下，粗大而明显，受压迫机会最多。有人研究证明，枕神经受挤压是颈椎病引起头痛的主要病理学基础，其主要是因寰枢椎移位。压痛点可呈局限性或弥散性。
9.椎动脉点
位于枕骨乳突尖和枢椎棘突连线中外1／3处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方，在枕神经之外。此点深处是寰椎和枢椎之间的一小段椎动脉，其前是寰枢关节，其后是软组织，故能被触压。椎动脉型颈椎病及椎动脉综合征，此处多有压痛或异常感觉。手法推拿如用力过猛，可诱发眩晕，故此处不宜过重按压。
10.乳突后缘
压痛见于胸锁乳突肌及最长肌肌腱病变。
11.肩胛上切迹
此处压痛，且放射到肩胛背部，多见于肩胛上神经卡压综合征。
12.颈肋触诊法
颈肋一般不易摸到，触诊时让患者取坐位，头向检查侧倾斜，使肌肉放松。检查者站于侧方，手沿胸锁乳突肌后缘下段，逐步用力深压，触及锁骨下动脉的搏动后，再沿此动脉向内深入到颈根部，沿途寻找硬块，颈肋一般在此动脉之后，或压在此动脉之上。
四、叩诊
患者取坐位，用叩诊锤或中指自上而下依次叩打各颈椎棘突，病变部位可出现叩击痛。叩诊检查对深部组织病变的发现，帮助较大。一般浅部组织的病变，压痛比叩击明显；而深部组织病变，叩击痛比压痛明显。
五、颈部功能活动检查
1.检查方法
检查时嘱患者坐正，呈中立位，固定住肩部及躯干，防止其在颈椎运动时发生代偿运动，然后再做各方向运动。颈椎正常的运动方式及其活动范围是：以中立位为标准，即颈直立位，头向前，下颌内收作为0°。前屈：35°~45°；后伸35°~45°；左、右侧屈：各45°；左、右旋转：各60°~80°（图4-3-3）。颈椎各种方向运动时，虽然颈椎各段均参与，但仍有主次程度不同。临床研究也可应用颈部活动测量仪进行测量。
图4-3-3 颈椎正常活动度
寰枕关节的运动：枕骨与寰椎的两个侧块构成的关节主要是主动运动。检查这种运动的有无或受限程度，就可以判断枕骨与寰椎之间的关节是否正常。寰枢关节的运动，头部向侧方旋转主要靠寰枢关节来完成，此关节患病时，头部旋转活动几乎完全丧失。第二颈椎以下各颈椎的运动：前屈以下颈段为主，后伸以中颈段为主，左右侧屈为全颈椎之功能活动。颈椎间盘突出时，颈部的侧屈及伸屈运动可引起剧烈疼痛，后伸尤为明显。对怀疑有颈椎骨折或脱位的患者，检查运动功能时应特别注意，最好先固定好头颈部，等候影像学检查证明诊断。
2.颈椎活动度的记录方法
六、与颈部相关的神经系统检查
（一）感觉检查
在颈及上胸段检查感觉障碍平面时，应想到胚胎期上肢的发育，占用C 5~T 1的肌皮节，以致在检查颈及前胸的皮肤节段时，在胸锁关节处C 2及T 1相邻。其间的感觉节段需在上肢检查，切勿仅以胸前作为受损节段平面。各节段在上肢分布区情况为：肩部为C 4，臂外侧为C 5，拇、示指为C 6，中指为C 7，环、小指为C 8，前臂尺侧为T 1，腋部为T 2，乳头处为T 4（图4-3-4）。
图4-3-4 颈及上胸部感觉节段
臂丛干部损伤，仍可按上述部位推断，到外、内、后三束时，即为周围神经混合节段表现。即后侧束分出腋神经及桡神经；内侧束分出臂内侧、前臂内侧皮神经及尺神经；外侧束分出肌皮神经，由内侧束及外侧束合成正中神经。上肢各神经的皮肤分配区可参考图4-3-5。
图4-3-5 上肢的神经支配区
（二）反射检查
反射是机体对感受刺激引起的不随意运动定型反应，是神经活动的基本形式。完成每个反射必经反射弧，包括感受器、传入神经、反射中枢、传出神经和效应器，反射弧的任何部位中断或抑制均可致反射消失或减弱。检查反射时应注意：①保持患者全身肌肉放松，并分散其注意力；②被检查肢体被动放置于适当位置，使肌肉保持适当张力；③检查时做到双侧肢体姿势相同，叩击划擦的部位力量一致，检查结果双侧对比；④若腱反射引不出则可用加强法，即让未检查的肌肉同时收缩，例如检查上肢反射让患者同时咬牙、夹紧双膝或另一手握拳，若检查下肢则嘱患者同时用力扣住双手；⑤被检查部位有无影响检查结果的因素，如外伤、瘢痕、炎症、挛缩、畸形等。
1.浅反射
指刺激体表感受器（如皮肤、黏膜等）引起的反射。常见浅反射检查法见本章第二节。
2.深反射
刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深部反射。临床常用的检查见本章第二节。
3.病理反射
病理反射是指锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现踝和 
趾背伸的现象，又称锥体束征。
趾背伸的现象，又称锥体束征。
颈椎病出现反射异常极为普遍，常见的有：①神经根型颈椎病，上肢的肱二头肌、肱三头肌反射多减弱或消失；②脊髓型颈椎病，下肢腱发射多亢进，并出现Babinski征阳性。脊髓型颈椎病反射改变有一个特殊表现：先出现下肢瘫，但上肢的病理反射出现迟，下肢的病理反射可在早期出现。在脊髓型颈椎病，多有浅反射改变，早期即有，表现为腹壁反射减弱，但下肢瘫表现不明显。椎动脉型颈椎病早期反射多无明显表现，轻者异常改变多在后期出现，较脊髓型复杂，病理反射常为阴性。
（三）脊髓横断面上的受损定位
根据其受损后出现的症状特点，结合临床表现，分为以下4方面。
1.运动障碍
主要区别：是由于前角和（或）前根引起的下运动神经元性瘫痪，还是脊髓侧索中锥体束受累而引起的上运动神经元性瘫痪，或是两者兼而有之。两者鉴别见表4-3-1。
表4-3-1 运动瘫痪类型鉴别表
续表
2.感觉障碍
（1）后根及后角受损：
先为根性痛，并随腹压增加而加剧，如咳嗽等，重者有电击样感。检查时感觉正常或过敏。后期则减弱或消失。由后根传导的震动觉与位置觉最先障碍，其次为触觉、痛温觉。其范围符合神经根的分布区，并以此与干性损害相区别。如双侧受累，则有明显之束带感（图4-3-6）。
图4-3-6 脊髓后根及后角损害示意图
（2）后索受损：
因传导本体感觉的薄束与楔束受损（图4-3-7），主要表现为，其下方的震动觉与位置觉减退或消失。行走时如踩棉花，有感觉性共济失调。
图4-3-7 脊髓后索损害示意图
（3）中央灰质受损：
位于脊髓中央管周围的感觉障碍（图4-3-8），主要表现为节段性痛、温觉丧失，而触觉一般正常（触觉纤维在后索及前索中上行），此称之为感觉分离现象。因邻近前角深部，多伴有上肢（及下肢）运动障碍。
图4-3-8 脊髓中央管损害示意图
（4）脊髓丘脑束受损：
为患节对侧以下的痛觉与温觉减退或消失。因其与锥体束及脊髓小脑束邻近，常伴有运动障碍。
3.脊髓半切损害
呈现脊髓半切症候群（图4-3-9），其主要表现：
图4-3-9 脊髓半切损害示意图
（1）受损节段以上呈上神经元损害，患节呈下神经元性损害。
（2）血管舒缩运动障碍。
（3）深感觉障碍，包括位置、运动和振动觉，同时对侧之痛觉与温觉消失或减退。
4.脊髓横断性损害
于受损平面以下两侧运动、反射和感觉全部消失（图4-3-10）。3~4周后横断以下脊髓逐渐恢复自主功能，但无自主活动，并出现反射亢进及病理反射。早期大小便失禁，后期可形成自动排尿（如排尿中枢受损则仍失禁）。因立毛肌不能收缩致使排汗功能消失。
图4-3-10 脊髓横断性损害示意图
临床上需对脊髓完全损伤与部分损伤加以区别（表4-3-2），以决定其治疗原则及预后判定。
表4-3-2 部分性与完全性脊髓损伤的鉴别
5.各种伤患脊髓受累断面概况
各种伤患在脊髓上的病理改变较为固定，现选其中常见的列举如下：
侧索硬化症：
其病理改变主要位于脊髓的侧索加前角。
脊髓空洞症：
病变位于中央灰质加前角。
脊髓结核：
后根加后索。
髓内肿瘤：
中央灰质加前角。
髓外肿瘤：
视肿瘤生长位置而定。
共济失调：
后索加脊髓小脑束。
脊髓前角灰质炎：
前角加前根。
颈椎病：
视受压部位不同而异。
颈椎过伸性损伤：
中央灰质加前角。
颈椎其他损伤：
视受损部位及伤情而定。
（四）脊髓损伤节段定位
可将颈髓按三段区分，其临床检查特点如下：
1.颈上段
指C 1-3处，多见于外伤患者，脊髓完全受损者，多威胁生命。临床所见病例多为不完全性损伤，其主要表现为：
（1）运动障碍：
头、颈及提肩胛运动受累，四肢轻重不一的瘫痪，肌张力增高，反射亢进及出现病理反射。
（2）感觉障碍：
其根性病以枕及颈后处为明显。面部亦有感觉障碍。
（3）呼吸障碍：
视膈神经受损之程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸麻痹。
2.颈中段
指C 4-6处，此段为颈椎病及颈椎外伤好发部位。主要表现：
（1）运动障碍：
从此段发出的脊神经所支配的肌肉（肱二头肌、肩胛提肌、冈上肌及冈下肌等）呈下运动神经元性瘫痪。此段以下之肌群为上神经元性瘫痪表现，故肱三头肌之肌张力明显增高，以致屈肘时阻力较大。
（2）感觉障碍：
根性痛多见于肩部及肩胛部，并常波及前臂桡侧，有时可达拇指。
（3）反射：
肱二头肌反射多消失，肱三头肌以下则亢进。
3.颈下段
指C 7~T 1节段，为颈椎外伤及颈椎病好发部位。即使脊髓完全受损。其存活率也较高。临床特点如下：
（1）运动障碍：
手指活动障碍及手部肌肉萎缩，前臂肌群亦可累及。
（2）感觉障碍：
根性痛多位于前臂及手指，以中、小指为多见；上肢及T 1以上可有感觉减退或消失。
（3）反射：
肱二头肌反射、桡骨膜反射可减弱或消失。
（五）颈脊神经定位检查
颈1脊神经：
其自枕骨与寰椎两者之间的裂隙中穿出椎骨，沿椎动脉沟下行。有前、后支之分。前支与后支所支配的肌肉主要司头的仰屈及侧方倾斜。
颈2脊神经：
发自寰椎与枢椎之间，分为分支、降支和枕大神经。前两者支配头下斜肌、头夹肌与颈夹肌，司头部的后仰与侧转。枕大神经主要支配枕部、项部和头项部皮肤感觉（图4-3-11、4-3-12）。
图4-3-11 枕大神经支配区
图4-3-12 颈枕部感觉神经支配区
1.枕大神经；2.枕小神经；3.耳大神经；4.颈皮神经；5.锁骨上神经
颈3脊神经：
其内侧支配颈部肌群，属运动神经。外侧支为感觉支，其与前者感觉支相吻合，构成枕小神经、耳大神经及颈皮神经等，沿枕大神经内侧走行，分布于枕部皮肤。
颈4脊神经：
受累椎节为颈3~4椎节。感觉障碍在枕外隆突附近的皮肤，运动障碍在颈项肌及冈上肌，无反射改变。
颈5脊神经：
受累椎节为颈4~5椎节。感觉障碍在上臂外侧（腋神经），具有定位意义的是三角肌侧方一块3cm×3cm的范围，运动障碍主要累及三角肌（腋神经支配），其次为肱二头肌（为来自颈5、颈6的肌皮神经支配）。反射改变主要为肱二头肌反射（其同时受颈5和颈6两个脊节平面支配），早期活跃，后期减弱（图4-3-13）。
图4-3-13 颈5脊神经受累影响范围
颈6脊神经：
受累椎节为颈的5~6椎节。感觉障碍为前臂外侧及拇指、食指（肌皮神经）障碍；运动障碍为桡侧伸腕肌（来自颈6参与组成的桡神经支配，而尺侧伸腕肌为颈7支配），次为肱二头肌（与颈5共同支配）及前臂旋转肌群等；反射改变指桡反射（桡神经支配）为主，次为肱二头肌反射（与颈5共同支配），早期活跃，中、后期减弱或消失（图4-3-14）。
图4-3-14 颈6脊神经受累影响范围
颈7脊神经：
受累椎节为颈6~7椎节：感觉障碍主要为中指。运动障碍主要为伸腕、伸指肌群及肱三头肌，反射改变指肱三头肌反射（图4-3-15）。
图4-3-15 颈7脊神经受累影响范围
颈8脊神经：
受累椎节为颈7至胸1椎节；感觉改变主要为小指及无名指和前臂尺侧皮肤；运动障碍主要是手部小肌肉，由正中神经和尺神经（颈8）所支配的屈指浅肌、屈指深肌和蚓状肌，反射无影响（图4-3-16）。
图4-3-16 颈8脊神经受累影响范围
七、颈部软组织检查
1.颈阔肌
解剖：
位于颈部浅筋膜中，为一皮肌，薄而宽阔，也属于表情肌。起自胸大肌和三角肌表面的深筋膜，向上止于口角。
功能：
拉口角向下，并使颈部皮肤出现皱褶，使嘴向下伸张的肌肉。
神经支配：
受面神经颈支支配。
检查：
嘱患者用力下拉嘴角。
2.胸锁乳突肌
解剖：
这是颈部浅层最显著的肌肉。斜位于颈部两侧皮下，大部分为颈阔肌所覆盖，在颈部形成明显的的体表标志。起自胸骨柄前面和锁骨的胸骨端，二头会合斜向后上方，止于颞骨的乳突。
功能：
下固定时，一侧作用可使头转向对侧，并向同侧倾斜；当头部处于正常姿势时，肌肉合力通过寰枕关节横轴的后面而使头前屈。上固定时，上提胸廓帮助吸气。
神经支配：
副神经及C 2、3神经前支，副神经主要支配该肌运动。
检查：
令患者用力把头转向对侧，并略仰视，检查者对此动作给予阻力，收缩的肌肉可以看见并触及（图4-3-17）。
图4-3-17 胸锁乳突肌检查
3.舌骨上肌群
（1）二腹肌：
位于下颌骨下方，有前、后两腹和中间腱。后腹起自颞骨乳突切迹，向前下外止于中间腱。前腹起自下颌骨二腹肌窝，向后下止于中间腱。由下颌神经支配。
（2）下颌舌骨肌：
起自下颌舌骨线，向后内在中线处与对侧同名肌相互汇合，构成肌性口底，其最后部纤维止于舌骨体的前面。由下颌神经支配。
（3）颏舌骨肌：
位于下颌舌骨肌上方中线的两侧，起自颏下棘，向后止于舌骨体上部。由下颌神经支配。
（4）茎突舌骨肌：
位于二腹肌后腹的上方，起自茎突，止于舌骨体和舌骨大角连接处。由面神经支配。
舌骨上肌群的主要作用：
降下颌作用。
检查：
嘱患者行张口动作。
4.斜角肌群
颈每侧三块，按位置排列命名为前、中、后斜角肌，均起自颈椎横突，纤维斜向外下，分别止于上两条肋骨（表4-3-3）。
表4-3-3 斜角肌群
检查：
颈抗阻前屈，深吸气，胸锁乳突肌后缘可触及到此肌群收缩。检查前斜角肌时患者头部向检查侧倾斜，放松肌肉。检查者一手将胸锁乳突肌向前推开，另一手示、中两指沿此肌与锁骨的交角处，向内深压触诊。
5.颈屈肌群
这组肌肉包括胸锁乳突肌、颈长肌、头长肌、头前直肌、头侧直肌、斜角肌等。
（1）颈长肌
解剖：
位于颈椎及第1~3胸椎椎体前面，起于第1~3胸椎椎体及第3~6颈椎横突前结节，止于第2~4颈椎体及寰椎前结节。
功能：
收缩时使颈前屈。单侧收缩，使颈侧屈。
神经支配：
颈神经前支（C 3-8）支配。
（2）头长肌
解剖：
在颈长肌上方，起于第3~6颈椎横突前结节，止于枕骨底部。
功能：
收缩时使颈前屈。单侧收缩，使颈侧屈。
神经支配：
颈神经前支（C 1-6）支配。
（3）头前直肌
解剖：
起自寰椎横突根部，止于枕骨底部的下面，枕骨大孔的前方。
功能：
收缩时使颈前屈。单侧收缩，使颈侧屈。
神经支配：
颈神经前支（C 1-6）支配。
（4）头侧直肌
解剖：
起自寰椎横突根部，止于枕骨大孔外侧部下面。
功能：
收缩时使颈前屈。单侧收缩，使颈侧屈。
神经支配：
颈神经（C 1-2）的分支支配。
颈屈肌群检查：
患者取坐位或仰卧位，嘱其屈颈，尽量使下颌贴到前胸。检查者可用手放于患者前额部给予适当阻力，以检查屈肌的力量。两侧屈肌群分别检查时可让头旋向一侧，然后做屈颈动作，阻力加在耳后方。
6.颈伸肌群
这群肌肉包括斜方肌、肩胛提肌、夹肌、横突棘肌、枕下肌及骶棘肌，在颈部的肌束颈髂肋肌、头最长肌、颈最长肌、颈棘肌等。其中斜方肌及肩胛提肌的检查另述。
（1）夹肌
解剖：
起自项韧带下部和上位胸椎棘突，肌纤维斜向外上方，分为二部：头夹肌在胸锁乳突肌上端的深面，止于乳突下部和上项线的外侧部；颈夹肌在头夹肌的外侧和下方，止于上位三个椎的横突。
功能：
一侧夹肌收缩使头转向同侧，双侧收缩使头颈后仰。
神经支配：
由颈神经（C 2-5）后支的外侧支支配。
（2）横突棘肌
解剖：
由多个斜肌束组成，排列于由骶骨至枕骨的整个脊柱的背面，为竖脊肌（骶棘肌）所掩盖。肌束起自下位椎骨的横突，斜向内上方，跨越1~6个椎骨不等，止于棘突。由浅而深可分为三层：浅层为半棘肌，肌纤维较长而直，斜跨4~6个椎骨，位于背部和项部，其中头半棘肌向上附着于枕骨上项线以下的骨面；中层为多裂肌，肌纤维短而略斜，斜跨2~4个椎骨，深层为回旋肌，肌纤维最短，只斜跨一个椎骨。
功能：
两侧横突棘肌收缩，可使躯干后伸，单侧收缩可使躯干向同侧侧屈并转向对侧。
神经支配：
横突棘肌受全部脊神经后支支配。
（3）枕下肌
头上斜肌：
起自寰椎横突，至于枕骨粗隆下的上项线。功能：头部后伸（双侧），头向对侧屈（单侧）。神经支配：C 1神经后支（枕下神经）。
头下斜肌：
起自枢椎棘突，止于寰椎横突。功能：头向后侧旋转。神经支配：C 1神经后支（枕下神经）。
头后大直肌：
起自枢椎棘突，止于枕骨上项线。功能：头部后仰（双侧），头向同侧旋转（单侧）。神经支配：C 1神经后支。
头后小直肌：
起自寰椎后结节，止于枕骨上项线。功能：头向后仰（两侧）。神经支配：C 1神经后支。
（4）骶棘肌
解剖：
①颈髂肋肌起自上6个肋骨角的下缘，止于C 4-6横突的后结节。②颈最长肌起自上位4~5个胸椎的横突，止于C 2-6横突后结节。③头最长肌起自上位4~5个胸椎的横突和下3~4个颈椎的关节突，止于乳突后缘。④颈棘肌起自项韧带下部、C 7的棘突，止于枢椎的棘突。
功能：
颈髂肋肌和头颈最长肌收缩时，使颈向同侧屈，两侧收缩时，使头颈后伸。颈棘肌收缩时伸脊柱颈段。
神经支配：
脊神经后支。
颈伸肌群检查：
患者取坐位或卧位，尽量后仰颈部，检查者可用手置于患者枕部给予适当阻力，以检查伸颈肌的力量。右侧伸肌群的检查可使头旋向右侧并做伸展动作来进行检查，左侧则相反。检查时应注意鉴别颈伸肌群肌力低下时的代偿动作，此时背部肌群收缩造成上部躯干从检查台上抬起产生貌似颈后伸的代偿动作。
7.斜方肌
解剖：
斜方肌是位于上背及中背的表层肌肉，并根据其肌纤维走向分成上、中、下三部分。上背及中背的表层肌肉根据其肌纤维走向分成上、中、下三部分。起点：枕外隆凸，上颈线，颈韧带，第七节颈椎至第十二节胸椎的棘突。止点：上束纤维止于锁骨外侧1／3及肩峰突，中下束纤维止于肩胛棘上唇及尖端。
功能：
上束纤维—上举及外旋肩胛骨，协助头部后仰，侧屈及旋转；中束纤维—内收（缩回）肩胛骨；下束纤维—下压肩胛骨。
神经支配：
副神经及C 3、4神经前支。
斜方肌检查：
患者抗阻力地耸起肩部，可看见也可触到该肌的上部；抗阻力地向后收肩部，可看见也可触及该肌的下部（图4-3-18）。
图4-3-18 斜方肌检查
8.肩胛提肌
解剖：
位于颈项两侧，肌肉上部位于胸锁乳突肌深侧，下部位于斜方肌的深面，为一对带状长肌，起自上位C 3、4横突的后结节，肌纤维斜向后下稍外方，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱缘的上部。
功能：
收缩上提肩胛骨，同时使肩胛下角转向内；肩胛骨被固定时，一侧肌肉收缩可使颈向同侧屈曲及后仰。
神经支配：
肩胛背神经（C 2-5）。
检查：
患者头向检查侧屈曲，面向同侧旋转，抗阻力抬肩，在胸锁乳突肌和斜方肌可看到或触到此肌收缩。
9.菱形肌
解剖：
菱形肌位于斜方肌深层。起自第6、7颈椎和第1~4胸椎棘突。止于肩胛骨内侧缘。
功能：
近固定时，使肩胛骨上提、后缩和下回旋。远固定时，两侧收缩，使脊柱胸段伸。
神经支配：
肩胛背神经（C 4-6）。
检查：
令患者用力向后内收一侧肩胛骨，能触到该肌收缩及肩胛骨内缘上提。
八、特殊检查
1.椎间孔挤压试验
又称斯鲍林（Spurling）试验，原理是侧屈时使椎间孔变小，按压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出时使椎间孔变小，神经根受挤压，症状更加明显（图4-3-19）。对诊断神经根型颈椎病具有很大的帮助。
图4-3-19 椎间孔挤压试验
类似的试验有：①捷克松（Jackson）压头试验：当患者头部处于中立位时，检查者于头顶部依纵轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛、症状加重者，即为阳性；②头部叩击试验：又称“铁砧”试验。患者端坐，检查者以一手掌面平置于患者头部，掌心接触头顶。另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若患者感到颈部不适、疼痛或向上肢串痛、酸麻，则该试验为阳性。
2.臂丛神经牵拉试验
又称意顿（Eaten）试验。此试验的机制是使神经根受到牵拉，从而使患侧上肢出现或加重放射性窜痛。
检查方法：患者取坐位或站位，头稍低并转向健侧。检查者立于患侧，一手抵于患侧顶部，并将其推向健侧，另手握住患者手腕部将其牵向相反方向（图4-3-20），如患者肢体出现麻木或放射痛时，则为阳性。但判断时应注意，除神经根型颈椎病者可为阳性外，臂丛神经损伤者亦可呈现阳性结果。如在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，称为Eaten加强试验。
图4-3-20 臂丛神经牵拉试验
类似的试验有：
（1）直臂抬高试验：
患者取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在患者背后，一手扶住患侧肩部，另一手握住患肢腕部向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性，可根据放射疼痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。它类似于下肢的直腿抬高试验。
（2）肩部下压试验：
患者端坐，让其头部偏向健侧。当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部会相应抬高。此时检查者握住患肢腕部作纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，即为阳性。
3.击顶试验
患者端坐，颈自然挺直。医生左手放在患者的头顶，以右手握拳轻轻叩击左手背，造成椎间孔突然缩小，使神经根受刺激而出现根痛或麻木即为阳性，提示有神经根型颈椎病（图4-3-21）。
图4-3-21 击顶试验
4.椎间孔分离试验
又称引颈试验，与椎间孔挤压试验相反。疑有神经根性痛，可让患者端坐，检查者两手分别托住其下颌，并以胸或腹部抵住其枕部，渐渐向上牵引颈椎，以逐渐扩大椎间孔。如上肢麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性，此多为神经根型颈椎病（图4-3-22）。
图4-3-22 椎间孔分离试验
5.头前屈旋转试验
也称凡兹（Fenz）试验。先将患者头部前屈，继而向左右旋转，如颈椎出现疼痛，即为阳性，多揭示有颈椎骨关节病。
6.转身看物试验
让患者观看自己肩部或身旁某物，若患者不能或不敢猛然转头，或转动全身观看，即为阳性。说明颈椎或颈肌有疾患，如颈椎结核、颈椎强直、“落枕”等。
7.椎动脉扭曲试验
该试验又称为“仰头转颈试验”或“旋颈试验”，根据病情令患者取坐位或站位，并快速做仰头转颈动作（即先仰头到最大限度紧接着转颈），使椎动脉突然产生扭曲。如出现明显的头昏、头晕、视雾、闪光、恶心、呕吐或倾倒，即为阳性（图4-3-23）。
图4-3-23 椎动脉扭曲试验
（1）当椎动脉受颈椎骨赘压迫时，头向患侧扭转可造成患侧椎动脉突然阻塞，对侧又不能代偿其功能，故出现脑缺血表现。
（2）除颈椎病外，椎动脉硬化、血栓形成、椎动脉炎等，亦可出现阳性。试验阳性者，应进一步做脑血流图、脑电图检查，根据几种结果作出综合判断。
8.沃少瓦（Valsalva）试验
是令患者行强力闭呼动作，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。此试验用于颈部检查能增加颈椎管内的压力，假如颈椎管内有占位性病变（如突出的间盘或肿瘤），由于压力增加，患者颈部可产生疼痛，疼痛也可能放射到上肢，与颈椎病变的神经平面一致。检查时，让患者屏住呼吸向下用力，然后问患者疼痛是否加重。如有疼痛，能否指出准确的部位。
9.拉斯特（Rust）征
患者常用手抱着头固定保护，以免在行动中加剧颈椎病变部位疼痛。颈椎结核患者此征为阳性。
10.挺胸试验
正常肋锁间隙约一横指宽，可让锁骨下动脉通过，如果肋锁间隙过窄，可使锁骨下动脉受压。检查时，患者坐位，两肩外展，两臂后伸，如桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。
11.超外展试验
患者取立位或坐位，将患肢被动地从侧方外展高举过肩过头，若桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性。用于检查锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫，即超外展综合征。
12.间歇波动试验
患者双臂平举外展90°，外旋位，令手指做快速伸屈动作。记录时间并观察上肢位置的改变，如患者于数秒内出现前臂疼痛，上肢因疲倦不适而逐渐下垂，为阳性。如手指伸屈动作持续1分钟以上，保持原平举位，仅有轻度不适，为阴性，用于诊断胸廓出口综合征。
13.锁骨上叩击试验（Moslege test）
患者坐位，暴露颈部，检查者用中指反复叩击患者锁骨上窝部，出现手麻或异样感觉为阳性。阳性的意义类似于Tinel征，说明神经存在脱髓鞘病变。该试验有假阳性，应两侧对比。胸廓出口综合征患者中阳性率达88.2%。
14.典型的低头屈颈触电样征（Lhermitte征）
多发性硬化患者被动屈颈时会诱导刺痛感或触电样感觉，从颈部放射至背部甚至到下肢的放射性触电感。头复位时，症状消失；屈颈动作愈迅速有力，触电感亦愈强烈，如屈颈动作缓慢，触电感则较轻微。是多发性硬化的特征性表现之一。
15.拇食指夹纸试验（Froment’s sign）
嘱患者用患侧食指与拇指捏夹一张纸，患侧因拇内收肌瘫痪，无法完成此动作，而用指间关节屈曲代偿，为典型的Froment征阳性（图4-3-24）。
图4-3-24 夹纸试验