第二节　静脉输液的感染控制

1.静脉输液感染控制的一般原则是什么？

（1）输液治疗时必须严格执行无菌技术操作规程，执行标准预防措施。

（2）操作者操作前、后应实行合格的手部清洁，不允许佩戴假指甲，戴手套前和脱下手套之后也需洗手。

（3）根据患者情况、药物性质选择适合的一次性无菌输液产品和器具，并确定所用产品、器具的完整性和安全性。

（4）中心静脉导管置入时，易遵守最大无菌屏障原则。

（5）需要重新消毒的非一次性物品，要严格依照生产商提供的产品说明和指南进行重新消毒和灭菌。

（6）所有被血液污染的一次性物品和（或）锐器（包括但不局限于针头、导丝、探针、手术刀等）应丢弃在不透水、防穿透、不能打开的锐器盒中并定时更换。

（7）有效实施监督静脉输液感染控制预防措施并进行感染监控，出现异常应及时记录、评估、报告、整改。

（8）保证充足的人力资源，排班与工作量应与感染控制工作要求一致。

（9）保持输液管路各通路入口的无菌，将污染的危险性降到最低。

（10）指导医务工作者正确掌握血管内置管的适应证、正确的置管和维护操作。

（11）定期对操作者的知识和技能掌握情况和指导方针遵守情况进行考核。

（12）委派受过培训或有资格的专业技术人员负责监督指导操作。

2.无菌输液器具的定义？

无菌输液器具包括：静脉输液装置和静脉输液附加装置。静脉输液附加装置包括三通、延长管、实心导管帽、肝素帽、无针接头及过滤器等。

3.无菌输液器具使用的一般原则是什么？

（1）使用前详细阅读使用说明，按生产厂商提供的说明使用无菌输液器具。

（2）无菌输液器具应在有效期内使用，必须保证使用器具的完整性和安全性。

（3）根据患者情况，选择适当的导管、置管技术和部位。

（4）选用防针刺伤的穿刺器具。

（5）输入特殊药品时，根据厂家的建议和使用情况，选择输液管路以及更换时间。

（6）留置导管应按监测静脉导管的穿刺部位，并根据病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。

（7）安全使用输液系统附加装置，防止漏液和损坏。

（8）保持输液管路各通路连接装置的无菌，将污染的危险性降到最低。

4.无菌输液器具的适用范围？

无菌输液器具适用于在静脉输液治疗时，将液体容器与导管/穿刺工具相连接，以保证静脉输液系统的密闭无菌及安全有效。

5.无菌输液器具的实施要点？

（1）所用无菌输液器具应在有效期内使用，并按产品说明书使用。

（2）确保所用无菌输液器具的完整性和安全性，挤压外包装看有无漏气、破损等，检查有无气体膨胀、霉变、异物或碎屑。

（3）无菌输液器具每24小时更换1次。用于输注全血、成分血、生物制剂的输血器宜4小时更换一次。怀疑有污染或完整性受到破坏时，应立即更换。

（4）输液附加装置要紧密连接，最好使用螺旋口衔接，以防止漏液和损坏。

（5）盛装药液容器的胶塞应进行消毒后，方可将输液器尖端插入容器内。输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时应及时更换。

（6）输液器针头要保持无菌，避免在插入药液容器胶塞时污染。

6.输液器具进院的感染控制原则？

（1）一次性注射器、输液器各种证件齐全，医院感染科可定期抽查，对新购入不同批号、型号、规格、生产厂家的一次性注射器、一次性输液器、输液袋、输血袋等进行抽检。

（2）医院感染管理部门与供应室人员将入库的一次性注射器、输液器开箱按规定比例抽检，查看注射器、输液器外套、内包装与外包装上的品名、规格、批号、生产日期、灭菌日期及有效期、生产厂家是否一致，环氧乙烷灭菌指示卡是否变色，包装有无破损、漏气。

（3）医院感染管理部门将一次性注射器、输液器无菌试验、细菌内毒素测定、微粒检测。一次性注射器的无菌试验、细菌内毒素测定方法及标准按国标GB8368-99进行；一次性输液器无菌试验、细菌内毒素测定方法及标准按国标GB8368-2005进行；一次性注射器、普通输液器微粒检查方法及标准，参照2010中国药典中微粒含量测定，其标准为每ml样品中≤10μm微粒不超过20个，≥25μm不超过2个为合格。

（4）医院感染管理部门定期将一次性注射器、输液器检查结果向领导汇报，对不合格产品处理要求严格按《医院感染管理规范》执行，禁止发放科室，立即封存，将不合格产品送至上级有关行政部门进行审查，并提出相应的整改措施。

7.使用后的输液器具应如何管理？

（1）使用后的输液器、注射器含有大量的致病微生物，不仅污染环境，而且传播疾病。因此，使用后的注射器、输液器必须按照国家《医疗废物管理条例》要求进行处理，使用后的一次性医疗用品要进行分类，收集于专用容器内，针头等锐利器具存放于防外渗、防穿透的锐器盒内，输液器、注射器置专用医疗废物袋中，装量≤3/4时，有效封口后，置于专用封闭容器内暂存，容器外表面有警示标识，注明单位、产生日期、类别、重量。暂存时间不超过48小时。专人专车定时收集后统一集中处理。

（2）在收集运送过程中，要做好个人防护，穿戴整齐工作服、工作鞋帽、口罩、手套等防护用品，并要做好防止包装破损、外渗及紧急处理工作。

（3）对医疗废物的登记，要对医疗废物的种类、来源、处置方法、最终去向、交接时间进行记录，经办人签名。登记资料存档保存3年。对暂存地，运送车辆以500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

8.输液器具在储存、保管、发放与使用过程中的安全管理要求？

（1）储存：经检测合格的输液器、注射器存放于供应室专用的一次性医疗用品库内。室内要干燥、通风、清洁；定时紫外线消毒；定时擦拭地面、台面；物品要分类放置。

（2）保管：保管过程中要避免挤压、折曲而造成漏气而达不到无菌状态。

（3）发放：供应室及各临床科室要认真执行一次性医疗用品的发放管理制度，严格按照国家卫生部颁发的一次性医疗用品使用管理条例要求，按物品出厂前后顺序有计划的发放和使用，经常检查有效期，做好登记，保证在有效期内使用。使用时要核对小包装上生产厂家、型号、有效期，并严格遵守无菌技术操作原则，一人一针一管，防止由操作不当造成污染引起输液反应。在使用过程中发现异常情况，立即停止使用，留取样本，详细记录，及时报告院感染管理部门并查找原因。

（4）使用过程中的安全管理

1）根据输入药物性质、输入方式选择合适的输液器，并认真检查输液器包装是否密封、完好无损，检查输液器的型号、有效期等；所有输液器具需经热源监测合格方可使用。

2）掌握正确的排气方法：反折并提高墨菲滴管下端输液器，使溶液流至滴管1/3或1/2满，同时缓慢放低墨菲滴管下端输液管，稍松调节器，使液体顺输液管缓慢下降直至排尽导管和穿刺针头内的空气，关闭调节器备用。

3）掌握正确的穿刺技术进行静脉穿刺，减少患者的穿刺痛苦，按常规方法，使用敷料固定针头，根据具体情况调节输液速度。告知患者不要擅自调节输液速度，如有任何情况及时通知护士。

4）输液后处理：掌握正确的拔针方法，避免拔针后穿刺部位淤血、水肿等情况发生。正确处理输液器，严禁将密闭输液器多次使用。发现问题统一上报。

9.导管相关性血流感染的定义？

按照2011年美国疾病控制中心（CDC）预防导管相关性血流感染（CRBSI）指南规定，导管相关性血流感染：指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，并满足以下条件之一：

（1）半定量培养>15cfu/导管片段或定量培养>100cfu/导管片段；

（2）导管与外周血的菌落数比例>5∶1；

（3）导管血培养比外周血培养阳性早2小时；

如果拔除导管全身感染征象好转，可认为是导管相关性血流感染的间接证据。

10.静脉导管相关感染的危险因素有哪些？

患者的免疫系统及机体对感染的易感性，导管材质，手卫生和无菌技术操作，皮肤准备，导管穿刺部位的选择，置管及穿刺技术，穿刺操作的最大无菌化保护屏障，导管留置的时间，导管的冲管和封管，导管穿刺部位敷料的使用，血液传播病原体等。

11.导管相关性血流感染的感染途径有哪些？

（1）经皮肤感染：内因是患者皮肤定植菌，外因是医护人员污染穿刺点周围皮肤，消毒剂受污染，穿刺点周围伤口污染；

（2）经导管接口感染：内因是患者皮肤表面菌群被穿刺时侵入；外因是医护人员污染接口；置管前导管受污染、导管接口污染；

（3）血源性感染：其他感染灶细菌通过血行播散到达导管处。

（4）输注液感染：液体、药物、外来杂质、操作生产过程中的污染。

12.如何预防与控制导管相关性血流感染？

（1）选择合适的导管材质、型号和穿刺血管，宜选用内层含有抗菌成分的导管。

（2）PICC、CVC、PORT置管时应遵守最大无菌屏障原则。应铺覆盖患者全身的无菌巾；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。

（3）权衡利弊后选择合适的穿刺点。非紧急情况下置入PICC，成人应首选贵要静脉，次选肘正中静脉，第三选头静脉；紧急情况下置入CVC，首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。

（4）宜采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤，但不足2个月的婴儿不推荐使用2%葡萄糖酸氯己定。

（5）患有疖肿、湿疹等皮肤病、患感冒等呼吸道疾病、感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

（6）应用无菌透明敷贴或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。定期更换穿刺点覆盖的敷料。正常情况下，无菌纱布为每2天更换一次，透明敷贴至少每7天更换一次，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。

（7）接触导管接口或更换敷料时，应严格执行手卫生，并戴手套检查，但不能以戴手套代替手卫生。

（8）保持三通的密闭、清洁，如有血迹等污染应立即更换。

（9）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，切勿把导管浸入水中。

（10）输液管更换不宜过频，应每24小时更换一次，但在输入血及血制品应每4小时更换一次、输入脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。

（11）紧急情况下置管，应在48小时内更换导管。

（12）可疑导管相关性血流感染时，应考虑拔除导管，PICC、CVC、PORT可暂时保留，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。但不要为预防感染而定期更换导管。

（13）应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除不再需要的导管。

13.静脉输液执行者如何严格执行无菌操作？

（1）执行护士在整个静脉输液操作过程中应严格遵守并执行无菌操作的原则和手卫生规范。

（2）护士在实施操作时，必须使用最大限度的保护屏障，包括用6步洗手法洗手、戴帽子和口罩、铺无菌巾；实施插入中长静脉导管、中心静脉导管以及动脉置管操作时，还应穿无菌手术衣、戴防护眼镜、铺最大的无菌单等。

（3）完成穿刺部位准备步骤后，在放置动脉、中长、中心和经外周穿刺的中心静脉导管之前应更换无菌手套，并应使用无粉手套。

（4）确认所用产品的完整性、无菌性和在有效期限内。

（5）必要时可去除患者穿刺部位过长的毛发。

14.什么是护理集束和中心静脉护理集束？

（1）护理集束（care bundle）：是针对某个疾病过程，将个别的最佳护理方式（有循证依据可以增进护理的措施）聚集在一起，可以达到最大化的效益，护理集束也可以称系列护理措施。

（2）中心静脉护理集束（central line bundle）：在护理有中心静脉导管的患者时，将多项有循证依据的导管护理措施聚集在一起，称为中心静脉护理集束。中心静脉护理集束一起实施会比个别实施这些措施所达到的效果更好。

15.在临床工作中如何实施预防导管相关性血流感染的集束干预策略？

2011年美国疾病控制中心（CDC）和医疗改进中心（Institute for Healthcare Improvement，IHN）制定和颁布了预防导管相关性血流感染护理集束的干预策略如下：

（1）严格执行手卫生；

（2）在进行中心静脉置管时，实施最大无菌屏障；

（3）使用葡萄糖酸氯己定（CHG）消毒穿刺部位皮肤；

（4）成人避免穿刺股静脉；

（5）每日评估导管保留的必要性，尽早拔除不再需要的导管。

16.什么是最大无菌屏障？

在进行中心静脉置管时，为了预防导管相关性血流感染，要求实施最大无菌屏障：要求穿刺者和助手戴帽子、口罩和无菌手套，穿无菌衣，帽子应覆盖所有头发，口罩应罩住口鼻。

这些预防措施等同于外科手术准备程序以预防感染。对于患者，要求无菌大单覆盖患者全身，仅暴露穿刺部位。

17.怀疑患者发生导管相关性血流感染，如何采集标本送检？

判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。

从独立的外周静脉无菌采集2套血进行需氧菌和厌氧菌培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量平板滚动培养或者定量培养。

采取至少2套静脉血培养进行需氧菌和厌氧菌培养，其中至少一套来自外周静脉，另外一套则从导管中采集，两个来源的采血时间必须接近（<5分钟），各自做好标记，立即送检，不得放冰箱。血培养标本采集程序如下：

1）消毒：采血者用速干消毒液洗手。

2）75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞。

3）两个部位采血时间接近（小于5分钟）。

4）每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血达20ml，提高阳性检出率。

5）采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小时。

18.如何根据血标本培养结果判断外周静脉导管有无相关性感染？

见表2-1。

19.手卫生的定义是什么？

手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。洗手是医务人员用洗手液（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分病菌的过程。要求采用六步法洗手，并坚持1~2分钟。卫生手消毒是医务人员用速干手消毒剂按洗手方法消毒双手，减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指手术前医务人员用皂液（软肥皂）和流动水洗手及手臂，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

20.护理人员进行洗手和手消毒的指征和管理要求是什么？

直接接触患者前后或接触紧邻患者的物品（包括医疗设备）；操作前、后；戴手套前和脱下手套之后；护理患者从污染部位移到清洁部位时；接触血液、体液、分泌物、排泄物或黏膜、非完整皮肤、伤口敷料后（图2-2）。

检查、治疗、护理免疫功能低下的患者之前；出入隔离病房、重症监护室、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；双手直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后；需双手保持较长时间抗菌活性时。

1）在医疗机构制度中，应将手卫生作为一项常规操作来进行培训、考核。

2）在科室内设置洗手和手消毒装置。

3）操作时不允许佩戴手部饰物、使用假指甲或其他指甲产品。

4）用于洗手的洗手液应当置于洁净的容器内。

5）手部出现感染性伤口或甲沟炎时，应尽量避免进行输液操作，必要时戴手套。

6）洗净后应用一次性纸巾或干手器、干净的毛巾等擦干双手，否则容易导致再次污染。

7）使用手套不能代替洗手。

8）应选用有效的、对皮肤刺激性小的手卫生产品，按生产厂商提供的说明书使用。

21.在什么情况下可以使用速干手消毒剂？

当手部没有明显可见的污染物时，可以使用速干手消毒剂。

22.护士如何使用速干手消毒剂？

取适量的速干手消毒剂于掌心，严格按照六步洗手法进行揉搓，揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

23.洗手和手消毒实施要点？

（1）取下手部饰物，用流动水充分浸湿双手，快速处理用速干手消毒剂。

（2）取足够洗手液，使其完全覆盖手表面。

（3）八字口诀：“内外交叉、扣大力腕”，内（掌面）外（手背）交叉（指缝）扣（指关节）大（拇指）立（指尖）腕（手腕），共7个部位。

（4）认真揉搓双手至少15秒，然后在流动水下彻底冲净双手并擦干，可取适量护手霜护肤。

（5）使用乙醇类消毒液，要保证有足够量充分浸湿双手，采用同样方法进行手消毒，不能同时再用抗菌肥皂。

（6）使用乙醇类手消毒剂后，应保证手部彻底晾干，再戴手套。

（7）水龙头易导致手部再次污染，应注意关闭的方法。如用肘部或垫避污纸关闭水龙头，或采用脚踏式开关。

24.医院洗手池的设置有何要求？

医院洗手池是保证洗手的基本条件，要求必须数量充足、位置合理。治疗室、换药室、处置室、急救室和进行各种诊断治疗的侵入性操作房间都应有洗手池或于其邻近处设立洗手间。医院医技科的各种检查实验室也应设置洗手池。

25.无菌药液配制的管理要求？

（1）明确规定有关无菌液体和药物的配制细则，必须由具有操作资质的医务人员进行操作。

（2）建立消毒配液区域的清洁程序，与配液无关的物品不能放置在操作间。

（3）在摆放和配制腐蚀性与刺激性药物过程中，应注意小心轻放。废弃的安瓿应放在锐器盒内。

（4）医务人员要具备有关配制无菌药液的知识，包括但不局限于：无菌技术，药物相容性与稳定性，药物间的相互作用，药物的剂量、储存、标记、计算以及适当的仪器应用等。

（5）配制好的药液放置时间不超过2小时。

（6）尽可能使用单独包装的静脉输液液体或药品。

（7）不要把单独包装的剩余液体收集起来下次使用。

（8）污染或疑似污染的液体、药品应丢掉。

（9）药物配制后出现异常，如沉淀、混浊、变色、分层、结晶等情况应进行记录，并报告相关部门。

26.静脉输液工具的有效期及过期的定义和管理要求是什么？

有效期是指药品或无菌物品被批准的使用期限，表示该药品或无菌物品在规定的贮存条件下能够保证质量的期限。过期是指无菌物品超过规定的有效使用期限。具体管理要求如下：

（1）应遵循生产厂商有关药品和仪器储存的使用说明和指南，以保证有效期和使用期限的可靠性。

（2）进行输液治疗前应核对有效期和使用期限。

（3）使用输液工具的附加装置时也应严格遵守有效使用期限，例如敷料、接头、延长管等。

（4）使用长期留置的输液工具时，要记录使用起始时间等相关内容，以保证及时更换。

（5）无菌物品的放置、使用应遵循先近期再远期的原则。

（6）定期检查无菌物品、药品和仪器使用的有效时间，并做好记录。

27.皮肤消毒管理要求有哪些？

（1）对碘或乙醇等消毒剂过敏患者选择其他的皮肤消毒剂。

（2）皮肤消毒前确认消毒剂在有效期内。

（3）对于皮肤不清洁的患者先行皮肤清洁。

（4）皮肤消毒方法、消毒范围符合要求。

（5）患者有消毒剂过敏时应记录在护理记录中。

28.锐器、危险材料和危险性废弃物的定义是什么？

医疗废弃物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健活动中产生的具有直接或者间接的感染性、毒性和其他危险废物。分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物。其中被患者血液、体液、排泄物污染的，可引发感染性疾病传播的一次性医疗用品（尿袋、引流袋、胃管等）及一次性医疗器械（注射器、输液器、一次性导管等）被称为感染性废物。医用针头、缝合针、医用锐器、手术刀、备皮刀及玻璃锐器等，被称为损伤性废物。

29.锐器、危险材料和危险性废弃物的管理要求是什么？

（1）静脉输液治疗操作时应携带使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒。

（2）不要分离被血液污染针头和注射器，注射器与针头应一起置于锐器盒中。

（3）严禁将锐器倒入另一容器。

（4）锐器盒盛装锐器达到容器3/4时，应使用有效的封口方式，使封口紧实严密并做标识。

（5）规范处置损伤性废物，安全操作不回套针帽，并将血液污染的针头置于锐器盒中。

（6）所有生物危险性材料、废弃物和药品应丢弃于恰当的容器内，如将所有受血液污染的感染性废物放入专用黄色垃圾袋中，损伤性废物丢弃于防外渗、防穿刺、不能打开的锐器盒中。

（7）禁止用手直接传递或清理损伤性废物。

（8）护士在实施可能导致飞沫或血液、体液飞溅操作时，应采用最大限度的保护屏障。

（9）接触潜在感染材料或被锐器刺伤后应采取紧急处理措施，并及时填写锐器伤登记报告表。

（10）医疗废物的处理，采取三联单制度，按《医疗废弃物管理办法》执行并记录，资料保存3年。

30.输液辅助器具的清洁与消毒原则是什么？

（1）在患者使用前或同一个患者长期使用期间，应清洁和消毒医疗仪器设备，以预防交叉感染和疾病传播。

（2）重复使用的医疗器械设备，应按要求进行清洁消毒或灭菌。

（3）每根止血带只能用于同一个患者。

（4）使用的消毒剂应不会对设备的完整性及功能造成破坏。

（5）按照医疗设备风险等级和消毒净化步骤严格执行。

31.静脉输液辅助器具的清洁与消毒的管理要求是什么？

医院是一个特殊的环境，为了保证患者和医务人员的安全，有效地预防和控制院内交叉感染和疾病的传播，重复使用的耐用医疗仪器及器具应按要求进行清洁、消毒或灭菌。静脉输液辅助性器具包括：电动和机械输液泵、输液架、止血带及其他与输液相关的一次性物品。管理要求如下：

（1）患者使用输液泵前后，仪器表面应擦拭，待干燥后使用。

（2）护士在配药前，将洁净配液台、生物安全柜表面擦拭，干燥后使用。

（3）输液架一般只用清水擦拭，当被传染患者的血液、体液污染后，必须用1000mg/L的含氯消毒液擦拭，然后用清水擦洗后方可使用。

（4）止血带应一人一用一消毒。

（5）每日对使用中的含氯消毒剂进行监测。

（6）按医疗设备风险等级进行消毒（表2-2）。