笃定学中医一生不言悔

山西中医学院主任医师、教授　王世民

【医家简介】 王世民（1935—　），河北省元氏县人，山西中医学院教授，主任医师，执业中药师，硕士研究生导师。1992年起享受国务院颁发的政府特殊津贴。曾任山西省中医研究所主任医师、副所长兼附属医院副院长，山西中医学院副院长兼方剂研究所所长、院学术委员会主任委员。历任中华全国中医学会山西分会理事兼秘书，中国中西医结合学会中药专业委员会委员，中华中医药学会微量元素专业委员会副理事长，山西省微量元素学会名誉会长，山西省中医药学会药膳养生专业委员会主任委员，山西省药膳养生学会终身名誉会长，国际东方药膳食疗学会副会长，山西省食品科学技术学会名誉理事长，北京中医药大学校友会山西分会名誉会长，三通摄生研究会名誉会长。为山西省卫生系列、科委系列及普通高校高级职称评定委员会委员，山西省药品评审委员，卫生部新药审评委员，《山西中医》编委，《中医药研究》杂志副主编，《山西中医学院学报》名誉主编。还是山西省卫生厅中医局高级顾问，2007年被太原市人民政府评为“名老中医专家”并获证书。

1962年毕业于北京中医学院医疗系（今北京中医药大学，简称北中医，下同），同年分配到山西省中医研究所工作。先后师从孔嗣伯、白清佐、谢海洲、印会河、刘寿山等。1990年调入山西中医学院，是中医实验方剂学的首倡者和开拓者、硕士研究生导师。在临床上提倡方剂辨证，善用补与泻和药膳食疗。编著和参编的著作有《中医方药手册》《局方别裁》《中药新用手册》《中华本草》《微量元素与中医药》《生命元素与药物应用研究》《印会河抓主症方解读》等8部，协助整理老中医的著作有《谢海洲医学文集》《谢海洲临床经验集录》孙华士老师的《幼科金针》《小儿药证直诀释译》，印会河教授的《中医内科新论》等。科研方面先后获省级科技成果二等奖3项，已发表医学论文和译述及实验研究报告、杂论150余篇。

利人益己，立志学中医

1.天随人愿，考取北中医　 1953年春天，母亲因外伤感染得破伤风被庸医误诊而早逝，继而我患面神经麻痹，东奔西跑求治经年而无效，激起我立志学医的情怀。1956年高中毕业时，正是新中国成立后的第一个五年计划时期，百废待兴，要实现工业化，需要大量的钢铁、汽车、化工、地质、煤炭等技术人才，青年学生也都争先恐后地报考工科院校，我校高中两个班一百来人，只有我一人报了医科——中医学专业，所以格外显眼。时任我们班主任的陈唯实老师，操着标准的东北口音，十分不解地大声打趣道：王世民要学“汉医”（中医）。是的，我就是要学中医！这大概是当时自己对民族传统科技“一知半解”尊崇的心理使然。天随人愿，幸运地被北京中医学院录取，成为该校的第一届大学生，走进了中医的大课堂。一般认为，学中医者常常以家学为贵，故有“医不三世，不服其药”之说。我没有这个福分，在我的祖辈中虽有业医者，但到我出生时，被乡里崇敬的曾祖父早已作古，只留下高悬于大门上由患者高全敬献的“佩德神医”之匾额，当然谈不上耳提面命的家传了。遗留的“大字中间夹着两行小字”的医书，由于连年的战乱，到我学医时早已散失殆尽。当时学院的条件不论是教师还是校舍都是很不理想的，大约到1957年以后，大批中西医药界的知名人士、专家、学者先后调入。中医药学方面，有北京的于道济、方鸣谦、陈慎吾、马龙伯、胡希恕、刘渡舟、谢海洲、赵绍琴、朱颜、祝谌予、单玉堂、刘寿山等；上海的秦伯未、章次公、余无言；天津的宋向元；四川的任应秋、李重人；江苏来的最多，如王慎轩、程莘农、印会河、杨甲三、董建华、颜正华、王玉川、刘弼臣、孙华士、王绵之、黄庭佐、孔光一、施汉章、王子瑜等数十人。西医基础课是当时的沈阳医学院（今中国医科大学）来的，如刘国隆、金恩波、邱树华、贲长恩、齐治家、曹治权、巩国本、张瑞林、姜明瑛、陶晋舆、朱培纯等。真可谓“群英荟萃”。他们中有的是鬓髯涂霜的老者，有的则是如日中天的壮年，但都是医德高尚、学验丰富的楷模，再加行政、工勤人员的热心服务，可以说为培养我们付出了不容忘怀的心血，终于使我们完成了学业，踏上了利人益己的从医之路。

2.敬业敬师敬友，唯实是求　 入校学习之后，对中医有了较为深刻的认识。因为学校的安排是“先中后西，中医为主”，中西医的比例是6:4。如前所述，数以十计的各学科、各门类和众多学术流派的老师、学者轮番登台讲授，耳提面命的实验、实习、临证襄诊，再加上学校图书馆的丰富藏书，从这些古今书刊中也能吮吸到甜蜜的“智识乳汁”，也可以说是“营养丰富”。转眼之间就到了毕业临床实习阶段，没想到能把我分配到了全国著名的北京同仁医院，在同仁医院中医科，有幸受到了京都名医陆仲安之哲嗣陆石如、北平四大名医汪逢春之入室弟子吴兆祥、四大名医孔伯华之哲嗣孔嗣伯（祥珊）的亲炙，当时的吴老、陆老都已年近花甲，而孔老师正值中年，三位老师都是倾囊相授，我是受益良多。实习将结束时，我做有关命门的毕业论文，孔老师赠我《四部备要》一部，还将太老师的未刻本《脏象发挥》中的《命门辨》一节，用毛笔抄录，装订成册，在首页题写赠言后亲授予我，迄今我仍珍藏着，视作“传家之宝”，不轻易示人。关于孔门的学术观点“脾湿肝热说”和用药特色，我曾撰文发表于《世界中西医结合杂志》。毕业后我被分配到山西省中医研究所，有幸又受到山西四大名医白清佐先生的亲炙，白老私淑黄元御、傅青主之学，是一位有胆识的临床家。说来也巧，在京时学的是寒凉派，在太原的老师则是温阳派。北京孔嗣伯老师继承了孔太老的衣钵，识病首重肝胃，组方遣药善用寒凉，诸如生石膏、滑石、代赭石、旋覆花等，其效甚佳。太原白清佐老师论病尤重脾肾，倡导脾湿肾寒，立法用药善用温燥的附子、肉桂、干姜，效亦昭彰。较详细内容可参阅拙文《侍师医话》（《山西医学杂志》，1964）或黄文东主编的《著名中医学家的学术经验》（湖南科学技术出版社，1984）。我一直认为，坚持尊师敬业敬友，学无止境，躬身进取，才能学到真东西，所以在读书期间和工作之后，对师长的学问可以说都是顶礼膜拜，在京城的老师如祝谌予、谢海洲、刘渡舟、印会河等，中药文献学家刘寿山、药理学家周金黄、组织胚胎学专家贲长恩、微量元素专家曹治权、儿科专家孙华士、南开大学生物物理专家蔡载熙教授等，都是数十年来往不断，他们对我的问道求教，总是有求必应。在太原一道工作的更可谓是忘年之交，如中西医结合的医史学家、老所长贾得道，文献学专家李茂如、赵德三，傅青主研究专家何高民，药理学专家王玉良等，都可以说是良师益友，得到他们多方面的指教和帮助，受益良多。在太原的同窗好友朱进忠、吕景山、刘志太、刘文敏、徐生旺、侯竹青等，更是学术上切磋，生活上关怀，亲如手足。这里我没有阿谀奉承之意，只是想说明一个观点，中医药学是一个综合的学科，其治学之道，家传师承固然好，然而没有这个福分的人，把自己的位置摆正，放在晚辈、学生的位置上，勤学好问，谦恭以诚，从师不论门户，求知不问长幼，方能见他人之才，得其道，得其真。所以孔夫子说“三人行，必有我师焉，择其善者而从之，其不善者而改之”，确是至理箴言。

瘝体在抱，视病人如亲人

“为人民服务”，这在前些年可以说是中国人的口头禅，也是评价一个人道德品质的“金指标”。在今天的经济转型为商品经济，我看还是应当有一点守旧的标准，“君子爱财，取之有道”嘛！换句话说，就是在今天商品经济的条件下，人的品德、诚信、友爱、“礼仪廉耻”仍然放在第一位为好，才能做到“生财有道”，在为民众服务中有道生财。作为一个医者，一个中医人，更应如此。医乃仁术，这是中国传统文化对业医者的描述，也是为医者的准绳。所谓“仁”者，爱人者也，即仁爱之意。它是中国传统医学医者的人文特征，也就是通常说的“医德”。早在1000多年前药王孙思邈对医德医术总结成四个大字——“大医精诚”，按我的理解，“精”是讲医术，“诚”是讲医德的。明代的李中梓说“检医典而精求，对疾苦而悲悯”，我看就是对这句话的注解，观历代的大医、良医都是“德艺双馨”者。所以我把“修身淑世”“仰古尚新”八个字作为我的座右铭，也作为科徒的“师训”。

治病救人是医生的天职，必须尽职尽心。记得是在“文革”刚开始的1966年秋天，某日，在门诊接诊了一位青年，王某，精神疲惫，自诉腰脊困楚疼痛，眼泡肿，下肢沉重无力等。经查尿常规，蛋白（+++），RBC（++），并有颗粒管型，拟诊为肾小球肾炎，确需住院治疗。患者称他是保卫干部，有重要工作在乡下，离不开，我再三解释病情，说明不住院治疗，对身体影响太大。随即像下命令似地给他开了住院证，大概是我认真地劝说与解释，才非常勉强地住了院，经过一段时间的治疗，基本上恢复了健康。出院时，再三表示对我的感谢，并和我成了好朋友，几十年来交往不断。

治病救人，医生要有仁心，还要有仁术，要千方百计地为病人解除疾苦。1965年在大同地区下乡，当地是盐碱地，再加气候寒冷，在20世纪60年代人民生活很艰苦。有一位女青年农民，和她已年近花甲的父亲相依为命，住在我们包队的村东头的两间旧房中，因患肺结核，咳嗽咯血，骨瘦如柴，因为无钱买药治疗，也用了很多偏方、土办法均无效果，找我求治。观其颧红如妆，瘦弱得像个纸糊的人，营养不良，发热，盗汗，脉细数，舌质红等。这样的病人，首先应当改善其营养，扶助正气，才能提高其抵抗力，战胜痨病，可是当地以“毛糕”（即不去糠皮的黍子面蒸制的黏糕）为主食，连药都买不起的人家，上哪里去增加营养呢？当时正值秋季，地里的蚂蚱、蝗虫很多，我想起了叶橘泉先生给我说过的蚂蚱这东西蛋白质含量很高，又富含钙等无机元素，正是痨病的补益良品。我就教她及其父亲用旧布做个小网袋，绑在竹竿上到田间地头捕捉蚂蚱、蝗虫，然后把头一揪，就能连其内脏全部摘除，再去翅，在铁锅里用小火焙干研末吃，不限量，以增加营养；同时，采摘田里的刺儿菜（即小蓟），洗去泥土，用水煮后稍加盐拌着吃，每次一把，一日2次，以凉血止血。就这样吃了一个多月后诸症见好，又吃了三个多月，女孩的面色有所好转，也有月经来潮，第二年开春后，还能下地干活了。后来，北京中医学院的印会河老师曾亲笔给我题写了“瘝体在抱”的条幅，以资鼓励。

不言有成，偶有一得

我生性不敏，虽然自诩还算努力，但还是平庸之辈。参加工作后，性格倔强，敢“言人不敢言”的脾气没有改变。几十年来临床治病、教学、科研都是不同阶段的主要工作任务，虽然没有什么大的成绩和功劳，但总还是有些，或者说也有些经验教训，写出来与诸君共勉吧！

1.良医之成，识药为要　 中药是中医用于战胜疾病和养生保健、益寿延年的主要武器，古代医生的用药多是自采自用，医生对于药的形态、性能了如指掌，所以古代的名医都称之曰“药王”，如扁鹊、孙思邈。随着生产力和社会的发展，医药渐渐分家，各行其事，各执其业，这应该说是一大进步，不能尽厚其非。现在想要再返回去令医生上山采药，自采自用，那已不可能了。有言曰“工欲善其事，必先利其器”，对中医来说，这个器就是中药。因此要做好医生，必须下工夫熟谙中药。我认为中医与西医不同，中医与中药犹如鱼儿离不开水一般，应当“相濡以沫”。所以明代医家缪希雍有言，“凡为医者，当先识药”，确是经验之谈。所谓“良医之成，识药为要”，就是说中医良医要知药事也。这是因为：

第一，中药品种复杂，古今有所不同。中药和中医一样历史悠久，再加我国幅员辽阔，自然环境多样，物产丰隆，又限于当时的历史条件，难于及时交流，所以中药的“同名异物”“一多种名”现象严重，难免有“张冠李戴”的。如前些年败酱草治肝炎的问题，争议很大，实际是南方用的败酱草为十字花科植物菥蓂的全草，北方则用菊科植物苣荬菜，当然效果不同。这种现象至今似仍存在，如党参，有党参、素花党参和川党参，其原植物虽然都是桔梗科植物，但品种不同，临床疗效上是否完全一样呢？就是同一种植物，由于老、嫩（即采收期不同）其效用也可能有别，如连翘秋天果实初熟尚带青色时采收者习称“青翘”，果实熟透时采收者习称“老翘”，一般认为前者为优。还有古今药物品种的兴衰与变迁更是复杂，有的千百年来不曾变化，如黄芪、当归、人参等；有的则今非昔比，如太子参，原是用幼小的五加科人参，因其就和人一样，是尚未长大的小人参，所以也叫孩儿参，或美其名曰太子参，使其名更加响亮和显得尊贵，现在则变为茜草科植物孩儿参的块根；白附子历史上用的多是毛茛科植物黄花乌头，而今则以天南星科植物独角莲的块茎做白附子用。此外，还有些品种分化，如芍药今有白芍和赤芍之分，术有白术和苍术之分，古典医著中芍药是白芍还是赤芍？凡此等等，不仅可能影响临床疗效，还可能干扰对经典著作的正确评价。说到经典，中医的四大经典即《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》。本草者，今之中药也。而今之经典已把本草“边缘化”了，观夫今天中药市场的混乱现实，应该恢复《神农本草经》的经典地位，以唤起医者、业药者重视中药方剂的研究探讨，提倡中医临床家“医应识药”的风气，以免重蹈日本小柴胡汤事件、中草药肾病误传谬说之覆辙。

第二，熟读成诵，精思有得。临床常用中药不少于400种，因此要想用得得心应手，必须熟记，方能信手拈来而施用于病家。学习的方法就是背诵、熟读，这个基本功是“百年大计，背诵第一”。背诵的问题，不用说中医大家，个个都有很好的背诵功夫，就是我国的一些文人、科学家中的饱学之士也都有很好的背诵功。据说大数学家苏步青教授背诵数学公式如数家珍；陈寅格先生55岁失明后的24年里仍在大学里任教、著书立说，都是凭借着原来背诵积累的知识。由此可见背诵是基本功，是硬功夫，文理皆然。尤其是中医典籍，往往是哲理、医理和药理的交汇复合体，只有反复吟诵才能“顿悟”其精义奥旨，这是经验所得。中药歌诀中龚廷贤的《药性歌括四百味》就是一个良好的读本，琅琅上口，背熟之后，百年不忘。孔夫子有言“学而不思则罔，思而不学则殆”，可见熟读还要精思，书本的知识不经消化吸收，不能化为己有，读书无心不能有得。背诵熟读不仅指中药，方剂亦然，因为临床上使用的是方剂，不是单味药，所以方剂的歌诀——“汤头歌”也需要下同样的工夫。只有方、药娴熟于胸中，临证时才能心不慌，手脚不乱，应变于俄顷。好的汤头歌，如“葛根黄芩黄连汤，甘草四般治二阳，解表清里兼和胃，喘汗自利保平康”（见《汤头歌诀白话解》），这个歌的第一句是方名与药味，第二句是病位（太阳、阳明）、是理，第三句是法，第四句是证，可以说是理、法、方、药、证兼备，熟记在心，临证自然心不慌了。另一方面，一个汤头不仅是一个方剂的方药、病理、辨证及加减的概括，而且还代表着一定的理法和临床经验，特别是临床上常用的方剂汤头，更是千百年来经过临床验证而行之有效的代表性方剂，因此如能更进一步地体会它的“法”和经验，就能在临床上更加灵活地运用。因古人制方选药，多自经验而得，主证主方、主症主药，自有规矩；君臣佐使，定有法度。例如：张仲景常把某些病称之曰某某汤证，而应用某某汤治疗，可见在一般情况下，一个证大体上都是有一个主方的。故临证时，“因病以求方，因方而举药”，变而通之，则理法方药兼备，虽不能万全，亦不致发生大的错误。

2.胃肠疾病，莫忘通导　 凡具有通导大便，消除积滞的方剂，可称谓通下剂。使用通下剂以治疗疾病的方法应属于八法中的下法。下法是临床上常用的治疗方法之一，其多用于胃肠病中。盖胃肠属六腑，腑者传化物者也，以通为顺，以通为补，因此通下剂自然使用的就多些。兹就个人管见所及，结合临床上的一点粗浅体会，分述如下。

（1）食积顾名思义，可知本病乃由饮食停滞而得，多因脾胃运化失常，食物积滞不行所致。症见胸脘痞满、嗳腐吞酸、厌食、脘腹痛而拒按、大便秘结、舌苔厚腻等。此证尤多见于小儿及素日体壮阳盛之人。盖此类病人侍其体壮胃健，常因饮食不节而损伤胃肠，致使积滞不行，郁而化热。故临床上以嗳噫食臭、厌食、便秘不通为诊断要点。因其为实、为热，故治疗上以通下积热为不二法门。然仍应细斟其实之多少，热之轻重，辨证选方。常用的方剂有保和丸、四消丸、三黄枳术丸等。一般说来，保和丸重于消，通导之力不足；四消丸则偏于消伐；三黄枳术丸以通下清热为胜，最宜于过食辛辣厚味之食积证。笔者喜用自拟的加减保和汤，其方剂组成是：炒三仙、半夏、陈皮、炒莱菔子、黄连、大黄、槟榔，此方即保和丸去连翘，加黄连、大黄、槟榔，对伤食积滞的便秘、脘腹胀满作痛、嗳腐厌食、舌苔黄厚者，其效尤良，大便一通，诸症即瘥。笔者体会，保和丸中之连翘改用黄连最好。盖连翘虽有清热散结之功，但系指气血郁滞的疮疡而言，故有“疮家圣药”之称，非指食积化热者也。《本草求真》说“连翘多用则胃虚食少”；费伯雄也说“此（保和丸）亦和平消导之平剂，惟连翘一味可以减去”，可见古人亦发觉连翘在此方中不甚恰当。黄连苦寒，能燥湿清热，厚肠胃，厚肠胃者，健胃之谓也。即黄连不独能清热泻火，还有健胃之功。临床上我凡用保和丸，皆以黄连易连翘，未见偾事。

（2）胃脘痛胃脘痛也叫胃痛，是一个常见病，通常以胃脘部疼痛为主症，并多伴有烧心、吐酸、食欲不振、大便不调等症。因其病位在脐上心口部，所以古人亦常称其为心痛或心口痛，病多缠绵不解。究其辨证分类，一般认为虽有寒热虚实数端，但就临床所见，所涉及的脏腑多为肝、胃、脾，久病患者尤以脾胃虚寒者为多，故秦伯未老师认为从根本上说是一个脾胃虚寒的疾病，治疗上最多用的是黄芪建中汤。是方出自《金匮要略》，由小建中汤加黄芪组成，小建中汤是由桂枝汤倍芍药加饴糖组成。桂枝汤一般都被看作是标准的调和营卫、解肌发表的解表剂。桂枝汤何以能解肌发表？究其本，是假其补中健脾之功。盖桂枝汤中的桂枝、生姜、甘草、大枣，皆能健脾胃，芍药能“益脾”（见《本草备要》），所以说桂枝汤实际上是一个补中健脾胃的方剂。刘渡舟老师曾明确指出：“桂枝汤调和荣卫是在调和脾胃的基础上建立起来的。由此推论，桂枝汤调和荣卫乃其末，调和脾胃是其本；发汗解肌是其末、鼓舞中气使谷精内充，揆度阴阴的运行是其本。”可见桂枝汤的本意就有温运脾胃、健复中气的作用。小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖，饴糖甘平，乃健中补脾之圣药，与桂枝相配，辛甘化阳以温中；芍药与甘草相配，酸甘以化阴，缓肝急以止痛；再加黄芪，甘温以补益脾肺，更侍其生肌长肉的作用，促进溃疡的愈合。因此说是药证相合，对大多数的虚寒性胃脘痛有较好的疗效。实际临床上还可根据症状辨证加减。如胃脘痛日久而又有瘀血证候者，根据久痛入络的理论，加丹参、云南白药。云南白药是一个复方制剂，功专祛瘀止血，对大便潜血阳性、胃痛如刺者效果甚好。如伴有烧心吐酸，加乌贝散，解痉止酸，还能涩肠，因此对伴有大便溏泄者最为合拍。若大便干燥或初硬后溏者，笔者常重用当归和全瓜蒌，以润肠通便。瓜蒌甘寒而不败胃，用之无防。实践表明，大便一通，对食欲的增加，胃痛的缓解是有很大好处的。中医说“通则不痛”的理论，于此亦可见一斑。

（3）反胃反胃亦称翻胃、胃反，其主证是朝食暮吐、暮食朝吐，吐出者为未消化的食物，吐出则舒。中医学对本病之认识，亦多责之于饥饱忧思，损伤脾胃，以致中焦虚寒，不能消化水谷，病久及肾，下焦无火，所谓釜底无薪，不能腐熟水谷云云。治法多为温中健脾、降逆和胃之剂，如丁香透膈散等。笔者认为，此症乃因瘀血内阻，幽门不通，胃气不得下降，阴津不能滋润大肠，故大便干结，腑气不行，浊气上逆而反胃作吐。治宜活血润燥通便，成方可用润肠丸、通幽汤、当归润肠汤等。润肠丸（《沈氏尊生书》方，由当归、生地黄、桃仁、火麻仁、枳壳组成），顾名思义可知其能润肠通便，又因其内有桃仁、当归之属，还有活血祛瘀之功；通幽汤为李东垣方，其组成是，生地黄、熟地黄、当归身、桃仁、红花、升麻、炙甘草、槟榔；当归润肠汤即通幽汤再加麻子仁、大黄，作用相近，而祛瘀活血通便之力较胜。

通幽汤原用于治疗噎塞便秘，大抵亦包括了反胃。《汤头歌诀白话解》说：“本方是治疗胃的幽门（就是胃的下口）不通，大便艰难之剂。”由于幽门不通，浊气不得下降，不独大便艰难不行，还会引起胃气上逆而反胃。故方中用二地、归身养血润燥，桃红活血祛瘀，升麻升清，槟榔降浊，甘草和中，俾瘀血去幽门通，清升浊降，吐逆便秘，自然消除。当归润肠，方中有大黄、麻仁，其活血祛瘀、润肠通便力强，临床上用于幽门不全梗阻等，可以缓解症状；亦可于前方中再加三七、云南白药；癌肿患者再加土鳖虫，有一定疗效。

（4）便秘便秘是临床上常见的一个症状，它可以见于许多疾病，这里主要是指胃肠燥热引起的习惯性便秘和痔疮、肛裂、肛门手术后伴发的便秘等。这种便秘的特点是大便经常干结，隔日或数日一行，努责艰难；或伴有头昏、头痛、口臭等，服泻药可通，但停药则便秘复作。有痔疮、肛裂者，还有肛门疼痛、便血等。常用的方剂有麻子仁丸、五仁丸、五仁润肠丸等。一般说来，麻子仁丸是清热缓下；五仁丸中均为植物的种仁，纯属润下，没有清热的作用；五仁润肠丸是五仁丸的加味方，润下而又兼补。其中麻子仁丸出自《伤寒论》，又名脾约丸，是个经典的缓下剂，它可看作是小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药。小承气汤能清热通下，麻仁为君药，能润肠通便，杏仁降肺气、润肠通便，芍药有养阴缓急之功，全方是一个清热通下与润燥滑肠同用、泻而不峻的缓下剂。临床上用于男女老幼的肠燥便秘，确有良效。但亦有人认为，该方有攻下破气之嫌，实乃拘泥于小承气汤加味之故。所谓承气者，承胃气也，“亢则害，承乃制”，是知承者，顺也，胃肠为阳腑，以降为顺，承气汤是承胃（包括肠）腑本来下降之气，况且方中的大黄、厚朴、枳实用量俱减轻，不足伤害正气，故《方剂学》（全国高等医药院校试用教材）中说，“综观本方，虽用小承气泻下泄热通便，而大黄、厚朴分量俱从轻减，更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通、津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力，使下不伤正，而且只服十丸，以次渐加，都说明本方意在缓下，其作用主要在于润肠通便”，可谓先获我心。

（5）泄泻、痢疾泄泻是指排便次数增多，粪便清稀，甚至如水样；痢疾古称“肠澼”，是以泻下赤白脓血，腹痛，里急后重为主症。以病势来说都有急性、慢性之分。我们这里讨论的均是指慢性者。笔者认为，从根本上说本病的主症都是有寒有湿，乃寒湿积滞于肠中，虚实夹杂。故治疗大法应是攻补兼施，用温阳通下剂。常用成方有三物备急丸、温脾汤等。笔者体会，本证又见于虚人误食生冷硬物，凝滞不化，脐腹疼痛，按之亦痛，但又能耐受，排便不畅，杂有少量黏液，舌苔白厚或浊者，可先用温脾汤，常能使寒湿尽去，排便畅利，腹痛减轻或消除，然后辨证选方，治本除根。

以上仅就管见所及，讨论了用通下剂治疗五种胃肠病的一点粗浅体会。之所以采用通下剂，主要是针对这类疾病都有邪实的一面，其病位又都在胃肠，胃肠属六腑，六腑以通为用也，通则为用、为治的理论，于此可见一斑。似还提示，熟谙中医理论，是辨证论治的基础，是提高临床疗效的根本。

3.方剂辨证　 辨证论治已约定俗成地成为中医学的优势和特色，一般认为《伤寒论》不仅奠定了辨证论治的基础，也是辨证论治的楷模。按现在的说法，辨证论治有病因辨证、六经辨证、脏腑辨证、方剂辨证、微观辨证、影像辨证等。我对方剂辨证情有独钟，略陈管见如下。

（1）方剂辨证的概念所谓方剂辨证就是“有是证，则用是方”的意思。所谓证，就是医者按照中医理论对机体外在表征的分析概括，其实质是机体在致病因子作用下应答反应的一个特定状态。由于机体对致病因子本身及外界环境因素与机体本身的机能状态等的影响和制约，故其反应状态不一，随之表现出来的证也各不相同。中医辨证就是着眼于此，它抓住了机体应答反应的外在表现——证，而不一定去追求内在变化细节，即“有诸内必形诸外”“以外揣内”就是这种认识的根据和道理。中医临床虽然形成多种辨证体系，如六经辨证、脏腑辨证、三焦辨证等，现代又提出了“微观辨证”“影像辨证”等，最终还是归结到“有是证则用是方”。由此可知，方对证、药对症，方与证之间愈是丝丝入扣，疗效愈佳。由于方剂辨证是根据证而遣方选药，配伍组合，与证之间有着紧密的对应关系，因此方剂辨证不仅实用，而且对中医的发展，对外交流也有重要意义，因为中医临证治病用的是方剂，而不是什么“单味药”。

（2）“方剂辨证”始于《伤寒论》，源远流长中医药学的发展史表明，中医治病，是从单味药开始的，随着一药对一症治疗经验的积累，开始升华为数味药对应相互有联系的多个症，到张仲景《伤寒论》的出现，可以说是对方剂辨证打下了基础和树立了榜样，他把外感热病（包括部分杂病），根据其发生、发展、演变、转归，划分为六经病，并把每一经病又具体地归纳为若干方证，论述中常常以方名证，如《伤寒论》第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止……”第267条“若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”等，突出体现了方剂辨证的思维和特点。

（3）方剂辨证的科学性和实用性方剂辨证源于仲景《伤寒论》，它是长期反复临证实践的基础上，通过对机体功能状态的大系统，客观、动态地分析总结出来的实践经验。方剂辨证，在实际临床上着眼于方与证的对应关系，方对证、药对症，既实用，也较易于掌握，有是证，用是方，只要辨证选方遣药正确，真是效如桴鼓，立竿见影。近贤上海名医陆渊雷说：“统观仲景书，但教人某证用某方，论中有桂枝证、柴胡证之名，可知意在治疗，不尚理论。”真乃言中肯綮。

4.方剂辨证治案举隅　 中医临证治病，就是辨证论治，选方遣药。方药对证，是诊治疾病的精妙之处。不论什么病，只要有是证就用是方，略事增损，其效彰彰。兹举方剂辨证治案数例，说明如下。

（1）藿香正气散证治案

①治水土不服患者张某，22岁，河北省人，20世纪60年代，辽宁沈阳一带以高粱米为主食，张某考入该地某高校，生活不能适应，每日腹泻三次，但无里急后重及脓血，大便常规检查无异常发现，伴有消化不良，食欲减退，甚或作呕，脐腹疼痛，舌有薄白苔，脉如常，诊为“水土不服”，给予藿香正气丸三袋，每服10克，一日2次，生姜煎汤送服，服药两天即愈大半，又服4天，大便自调，饮食如常。

按 ：藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》），《中华人民共和国药典》各版均有收载，是一个常用的非处方中成药。过去的剂型多为水丸和大蜜丸，现在多为胶囊剂、软胶囊、口服液和颗粒剂等。其中藿香正气水还可以外用，治疗痱子、体癣、女性外阴瘙痒以及脚气（足癣）等。考《局方》原书，本方其主治症除了伤寒外感、吐泻、山岚瘴疟外，还能治疗“遍身浮肿，女人产前、产后气血刺痛，小儿疳伤”。本方的主要功能是解表芳香化湿、理气和中，我用其治疗水土不服，是基于其能治疗山岚瘴疟。“山岚瘴疟”一词出自《肘后备急方》，原指在岭南闽粤等人迹罕到之处感受瘴毒而引发的一种疾病。推想之，这大体相类于今人外出异国他乡，不能适应当地环境，即所谓水土不服。关于“水土不服”，《中医简明辞典》的解释是：“初到一个地方，由于自然环境和生活习惯的改变，暂时未能适应而出现的各种症状。如食欲不振、腹胀、腹痛泄泻或月经不调等。”这与近年来被称作“旅游泻”的病症大体相类，盖因初到生疏的地方，机体适应力不逮，或因过敏，常见食欲减退，胃肠功能紊乱而上吐下泻。用藿香正气散，调理肠胃，正气通畅，邪逆自除，切合“有是证用是方”，故能服之有效。

②治晨泻患者申某，女性，胸满泛恶，不思纳食，已20余天，每日清晨腹泻，先有腹痛，旋即作泻，甚为急迫，泻下物为稀溏便，得泻则腹痛宽舒，偶有下坠感，小便如常。伴有失眠，头痛眼涩，肢体困倦，酸胀不适。近三天又“感冒”，鼻流清涕，咳嗽，痰白而多。舌苔灰白而润，脉软数。血、尿、便常规检查无阳性发现。观症切脉似非命门火衰之“五更泻”，当为不时之寒，袭于肌表，肺失宣肃，咳嗽流涕，邪干清窍，故病头痛；内伤饮食，湿浊之邪困扰脾胃，清浊失序，腹痛作泻。证属内外杂邪，脾湿复盛。法宜芳香化浊以除脾胃之湿，兼以宣散外感之寒，方用藿香正气散加减，处以藿香、紫苏叶、桔梗、生甘草、陈皮、白茯苓、半夏、苍术、厚朴、大腹皮、白芷、炒六曲、白蔻仁，生姜、大枣为引，水剪服。2剂后腹痛即瘥，大便每日1～2次，饮食增加，但咳嗽、头痛未去，舌脉大体同前，原方稍事增损，又服4剂而愈。

按： 本案黎明时作泻，特称“晨泻”，以与方书之“五更泻”或“鸡鸣泻”相区别。盖因后者之病因多责之于命门火衰，治用四神丸类补火生土以固下元，而本案早晨腹泻1～2次，同时伴有腹痛、头痛流涕、四肢酸楚等症，舌苔灰白而脉软数，起病仅20余日，无命火衰微之见证，应与肾虚作泻不同。何以早晨作泻，急不可缓？乃因脾胃不运，湿浊内停，清晨时分，厥阴肝木主令，其气主上升，今湿困肝木，清阳不能上升反抑其疏泻之性而下降，故有腹痛泄泻刻不容缓，然其本仍在脾胃湿浊之作祟。《景岳全书·泄泻》说：“泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不以输化，致合污而下，泻利作矣。”因此，在治疗上不离化湿健脾之法，藿香正气散芳香化湿、苦温理气、调理胃肠，同时还有宣散外邪、调和阴阳之能。恰如《医方集解》所言，服之“正气通畅，则邪逆自除矣”，故能应手而效。

③治饭醉患者侯某，女。患者一年来食后即感神倦眼困，不能自制，必须睡1～2小时，醒后始能精神如常。夜晚睡眠一般，偶有心悸，食纳欠佳，大便稀溏，每日1～2次，小便略黄，月经调顺，舌苔白厚，质稍红，脉濡软无力。诊为湿困脾阳，中气不足。清阳不升，食已脾胃气壅，故昏昏欲睡，不能自制。拟芳香化浊、调畅脾胃而伸脾阳，方用藿香正气散加减，处方：藿香、佩兰、大腹皮、陈皮、白茯苓、炒白术、厚朴、桔梗、甘草、杭白芷、半夏、六神曲、石菖蒲、荷叶，生姜、大枣为引，水煎服。2剂后症状即减，因其舌偏红而去厚朴、半夏之温燥，加黄芩、黄柏（因当时无黄连）以清热燥湿，又服4剂，症状基本消除，随访8个月，未见复发。

按： 本症发作必在饭后，即与饮食相关，大体与醉酒一样，属于中医的“饭醉”，《东医宝鉴》称为“饭后昏困”，是由脾胃不运、湿气中阻所致。湿为阴邪，阴遏清阳，心神不展，犹若天空云翳，遮蔽阳光，阳被阴困，恰如《灵枢·寒热》所说：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”食后则睡的“饭醉”乃脾不运化，谷气不腾，反助其湿，欲畅其神而瞋目，必伸清阳，欲伸清阳，当先化湿（浊），俾湿浊蠲除，脾气振作，阳伸而心神畅达，病自可解。犹如天空乌云消散，则阳光四射矣。藿香正气散芳香化浊、正气调中，佐以荷叶、石菖蒲清香醒神开窍，故能取得较好的疗效。

（2）苏子降气汤证治案

①治咳喘患者王某，男，58岁，患肺气肿，咳喘已十余年，近来日益加重，痰白而多，胸满，呼吸不利，喘咳而不能平卧，脉弦，舌苔润滑胖大。曾用温肺化饮平喘的苓甘五味姜辛汤，效果不理想，二诊细审其脉症，寸弦而尺软，并有神疲倦怠，腰脚无力，小便频数，乃诊为上盛下虚，肾不纳气的苏子降气汤证，药用紫苏子、橘皮、半夏、前胡、厚朴、肉桂、当归、炙甘草、人参、冬虫夏草，水煎服。诸症逐渐好转，连服9剂病情基本控制，临床治愈。

按： 苏子降气汤出自《局方》，据考，实由《备急千金要方》卷七的苏子汤衍化而成，功能平喘降逆，祛痰镇咳，是治疗上盛下虚“老慢支”“肺气肿”的名方、效方。所谓上盛是指痰涎壅滞于肺，下虚指下焦肾气亏虚、肾不纳气之意。在《局方》和后世的《医方集解》等书中多有加减，如加用橘皮则理气燥湿祛痰力增强；去肉桂加沉香则温肾之力减，纳气平喘之效增，其要在辨证选方遣药。

②治气秘患者刘某，男，62岁，患咳喘病已近20年，多在秋冬季发病，咳嗽吐白痰，气喘短气，大便困难，甚至二三日一行，小便如常，食纳欠佳，舌有白苔偏厚，脉弦滑。此为“气秘”，痰气蕴结膈上，用苏子降气汤加减。处方：紫苏子10克，橘红10克，清半夏10克，前胡10克，厚朴8克，莱菔子10克，当归15克，肉桂3克，沉香末3克，炙甘草6克，生姜3片、大枣2枚为引，水煎服，5剂。

二诊时患者自觉气短、气喘咳嗽均减轻，大便仍感艰难，遂于前方中加桃仁、杏仁（捣）各10克，服5剂。三诊时诸症均缓解。

按： 本文中不少病例是1963年在刘渡舟老师的指导下诊治的病人。时值我从北京中医学院毕业后被分配到山西省中医研究所（今山西省中医药研究院）工作，恰逢刘老带着北京中医学院58级毕业生20余人来作临床实习，因此再次获得了刘老在临证上耳提面命的教诲良机，有些病案是刘老师亲自动笔修改过，本案即是其一。刘老指出，本案患者年事已高，肾气渐衰，喘咳而便秘，乃“气秘”之症，若误用苦寒荡涤之品，徒伐胃气，反伤津液，通而复秘。沉香、肉桂同用，温暖下焦以纳气，苏子、厚朴、半夏、莱菔子降气以达津液，苏子、当归还能润肠降气，有助于通便平喘。服药5剂喘咳减轻，腑气不行，故二诊时加桃仁、杏仁，增强润肠的作用，杏仁与前胡、橘红等相配，还有宣降肺气以助通便之功。

（3）麻子仁丸证治案患者徐某，女，交城县人。便秘已十余年，服通泻药则大便稀溏，不服则艰难努责。患者形体较肥盛，年龄四十刚过，自患便秘症（三日一行，干结难下），体重较前增加，食纳可，睡眠、月事正常。脉弦略数，血压145/85毫米汞柱，舌有白苔，根部较厚腻。此乃胃肠燥热之习惯性便秘，治当清热润肠通便，用麻子仁丸加减。处方：火麻仁（捣）10克，桃仁（捣）10克，大黄5克，杏仁（捣）10克，厚朴10克，全瓜蒌20克，蜂蜜1小勺（冲服）。5剂，水煎服。

药后，动静不大。量轻不济，遂将熟大黄改为8克，全瓜蒌增至30克，加枳实6克，又服5剂，大便通利，基本上每日一行。后嘱改用成药麻子仁丸常服，以巩固疗效。

按： 便秘是临床常见病，虽无致命之虞，但会给病人带来痛苦。病虽不大，常并发高血压、高血脂和肛痔等，因此应当积极治疗。便秘以通下为正法，麻子仁丸乃经典的缓下剂，由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药组成。小承气汤能清热通下，麻仁、杏仁润肠通便，芍药有益阴缓急之功，全方清热通下与润燥滑肠同用，是一个泻而不峻的缓下剂。然而有人认为，本方有攻下破气之嫌，实乃拘于小承气汤泻下之说。所谓承气者，承胃气也，“亢则害，承乃治”，是知承者顺也，胃肠为阳腑，以降为顺，承气者是顺胃肠本来下降之气，况且方中的枳实、厚朴用量俱轻，不会伤害正气。临床上对于男女老少的肠燥便秘、痔疮等，麻子仁丸方可放胆使用，确有良效，未见偾事。本例方中加桃仁、蜂蜜可增强润肠之功；全瓜蒌，性味甘寒，入肺、胃、大肠经，有润肠通便之功，后世将瓜蒌皮、瓜蒌仁、全瓜蒌分别应用，我喜欢用全瓜蒌，取其含有皮能配杏仁入肺，有降气而促进排便之功。观宣白承气汤，即伍有瓜蒌皮，谅也是此意。

（4）小承气汤证治案患者赵某，女，25岁，住太原市义井。2012年12月19日初诊。病便秘四年余，自生小孩儿后发生严重便秘，不用泻药或开塞露不得排便，腹部憋胀但不排便，余无不适。脉弦有力，舌尖红，苔不多，面色红润。合参脉症，是属单纯性便秘，治用小承气汤润肠通下兼施。处方：熟大黄6克，枳实10克，厚朴10克，全瓜蒌20克，火麻仁15克，桃仁、杏仁各10克，炙甘草6克。水煎，取汁400毫升，早晨空心服。2013年1月9日二诊，诉上药连服10天，排便无困难，自觉很满意。观舌苔基本如前，脉缓，关脉似滑，询其月事正常。前方有效，守方再服5剂，以求巩固。

按： 便秘是临床常见病，女性尤为多见。本例年已三八，身体健康，脉来有力，余无所苦，故选用小承气汤通下，再加活血润燥、滑肠之品，证情简单，估计8味药即可解决问题，果然应验。二诊时脉有滑象，虑其妊娠，询知月事调顺，月信已过，当属安全，遂继服5剂巩固。

（5）当归润肠汤证治案患者李某，56岁，河北籍，素有溃疡病，近3个月来便秘2～3日一行，甚至干结如羊屎，并伴有呕吐，吐出物为吃下之未消化食物，吐后反觉痛快，故常以指探喉，促使呕吐，身体明显消瘦，面色欠华润，舌有白苔，根部较厚，脉弦。自疑为胃部肿瘤，思想负担颇重，经钡餐造影诊断为十二指肠溃疡、幽门不全梗阻。此属反胃，缘于瘀血内阻，阴津不得下润大肠，故腑气不行，大便干结难下，治宜活血润燥，用当归润肠汤。处方：生地黄、熟地黄各10克，当归15克，桃仁、红花各10克，升麻5克，炙甘草6克，炒槟榔10克，火麻仁15克，熟大黄10克。水煎服，5剂。服3剂后，大便即能通畅，食后不再反胃呕吐，舌根部厚苔渐退，原方又服5剂，续用丸剂调理善后。

按： 此病为溃疡病继发幽门不全梗阻。大便干结，2～3日一行，并伴有呕吐，吐后反觉宽舒，但吞咽并不困难，是本病一个特点，故病人常以手指自行探吐。本病大体属于中医“反胃”范畴，古人常是把“反胃”与“噎膈”相提并论。现代中医多责其为瘀血内阻，胃气不得降，阴津不能滋润大肠，故大便干结，腑气不行，浊气上逆而反胃呕吐。治宜活血润肠通便，用当归润肠汤施治。当归润肠汤即李东垣通幽汤加火麻仁、大黄。通幽汤原用于治疗噎塞便秘，《汤头歌诀白话解》说：“本方是治疗胃的幽门（就是胃的下口）不通，大便艰难的方剂。”中医理论认为，六腑以通为顺，由于幽门不通，浊气不得下降，不独大便艰难不行，还会引起胃气上逆而反胃，故方中用二地、当归身养血润燥，桃仁、杏仁、红花活血祛瘀，升麻升清，槟榔下行降浊，甘草和中，再加火麻仁、大黄，其活血祛瘀、润肠通下之力更强，促使瘀血去而幽门通，清升浊降，吐逆便秘自然蠲除。临床上用于幽门不全梗阻，可以得到改善；亦可加三七、云南白药；肿瘤患者可再加土鳖虫，用至每剂30克，亦未见不良反应。

（6）黄芪建中汤证治案患者林某，女，33岁，干部。患者七八年来常感胃部不适，吞酸烧心，胃痛时稍食饼干、馒头等食物可缓解。近一月来胃痛又作，痛如针刺、刀割，喜温喜按，不能吃生冷硬物，伴有嗳气吞酸、食欲不振等症，外院诊为“十二指肠溃疡”及“胃窦炎”，服维生素U等效果不理想。脉弦，重取无力，舌苔白，大便一日1次，潜血试验阳性，复经我院钡餐造影证实为十二指肠球部溃疡。辨证属中虚胃寒、脾不摄血，用黄芪建中汤加味温补中焦，兼以止血治标。处方：黄芪15克，桂枝6克，炒白芍12克，炙甘草6克，丹参10克，神曲10克，炮姜6克，大枣5克，饴糖30克（冲），水煎服。另用白乌贝散6克，一日3次，饭前冲服，连服3剂，未见著变，但有大便先干后溏。将原方去丹参、饴糖（因无货），加瓜蒌15克，炒山药15克，当归10克，又服3剂，大便基本通调，潜血阴性，疼痛亦减，遂以上方出入调理，诸症向愈，正常上班工作。

按： 溃疡病的发病率很高，其主要症状是胃脘部疼痛，烧心吐酸，喜温喜按，冬季或受凉、食用生冷硬物之后发作或疼痛加重，因此秦伯未老师说，溃疡病从根本上说是一个脾胃虚寒的疾病，故用黄芪建中汤为主方治疗是很有效验的。黄芪建中汤出自《金匮要略》，乃由桂枝汤倍芍药加饴糖、黄芪而成，对于脾胃虚寒的胃脘疼痛有效，盖因其祖方桂枝汤本身就是一个建胃补中的方剂。刘渡舟老师明确指出：“桂枝汤的调和荣卫是在调和脾胃的基础上建立起来的，由此推论，桂枝汤调和荣卫乃其末，调和脾胃是其本，发汗解肌是其末，鼓舞中气促谷精内充，揆度阴阳的运行是其本。”可见桂枝汤的原方即有温运脾胃、建复中气的作用，再加芍药、饴糖，即小建中汤，功专温中补虚，缓急止痛。与生肌长肉的黄芪相配，自然能促进溃疡的愈合而显效。溃疡病多属虚寒，但不一定都是大便溏泻，相反，便秘者亦不少见，此系运化失职，津液不布而便结不行，宜重用全瓜蒌，或加当归滋润通肠，甘寒而不犯胃，大便一通，对食欲的增加和胃痛的缓解都有帮助。治疗胃肠病应特别注意“通下”，即使在补益中宜常寓通，这点古人早有明训，六腑“以通为用”“以通为补”也。此药的加减，即是这一治则的体现。

还有一个教训，由于药房、药店一般不备饴糖，可否用蜂蜜代替，笔者曾试用，非但无效，反增烧心吞酸，胃痛加重或发作，除了体质因素外，或与生蜂蜜性凉有关，若用蜂蜜，似应用性温的炼蜜乃合病机病证。

（7）乌梅丸证治案患者李某，山西大同人，男，农民。患吐蛔症已有两年，除每月吐蛔一二条外，余几无所苦，有时腹痛便稀，照常下地干活。查舌脉基本正常，形体略瘦，因买不到成药丸剂，遂开汤剂如下：乌梅15克，细辛3克，干姜8克，黄柏20克，当归10克，附子8克，川椒10克，肉桂5克，党参10克，川楝子10克，槟榔10克。水煎服，每月服5天，连服3个月。

按： 乌梅丸是中医治虫病的经典方剂，因为当时药房无黄连，所以加大黄柏的用量，另加川楝子、槟榔，增强杀虫的力量，川楝子还有理气止痛之功。服药3个月后，吐蛔现象消失。本例是我1965年在大同县李家小村下乡时所治的一个病人。患者36岁，身体看不出什么病象，只是每月吐蛔虫一次，且有预感，我曾亲眼见到患者从口中拉出蛔虫，长约15厘米，仍能活动。我按《伤寒论》乌梅丸主治“蛔厥者，其人当吐蛔”一语，施与病人，连服3个月，即不再吐蛔，至我1966年1月离开，未见其复发。

光阴荏苒，屈指一算，我走出校门，踏入医界已半个世纪了。不揣浅陋，撰成此文，若能对来者有所启迪或参考，或提供可作批判的材料，吾愿足矣。

（南裕民　施怀生　王永吉　王左希　协助整理）