浅谈中医对温病病因的认识方法
草园学记：文章作者认为，中医对温病病因的认识方法概括起来有“审证求因”“天人相应”“特殊邪气”三个方面。“受本难知，发则可辨，因发知受”，中医认识病因的基本方法，即依据对机体发病的外在观察，根据四诊收集的相关信息“审证求因”，来推知病因；“天人相应”观念贯穿于整个中医理论中，对温病病因学也有深刻的影响，因此对自然界气候变化的观察成为中医认识病因的一个重要手段；但上述两种方法尚不能完全解释温病的发生，因此又提出“特殊邪气”的概念，包括“伏气说”“戾气说”“毒”“瘴”“疰”等。厘清思路，确实有助于人们对中医温病病因的认识。
研究任何疾病，明确病因都是首要环节，温病自不例外。中医学自《内经》始，历代医家对温病病因的认识可谓是众说纷纭、见解各异，引发了激烈的学术争鸣。从《内经》《难经》时代开始，两汉、晋唐、金元直至明清的各医术典籍对温病病因的认识不断发展、变化，使得今日呈现在我们面前的中医温病病因学呈现出以“伏气说”“伤寒说（寒邪说）”“六淫说”“疠气说”为主的不同认识。除此之外，还有“毒”“瘴”“疰”等致病因素的论述。综合来看，中医对温病病因的认识方法概括起来有“审证求因”“天人相应”“特殊邪气”三个方面。
一、以“审证求因”方法推求温病病因
“受本难知，发则可辨，因发知受”，讲出了中医认识病因的基本方法。“受本难知”是指感受外邪，尚未发病时，无论医生或患者本人都无法知晓。只有当外邪侵害人体，并导致人体生理功能障碍，出现相应的临床表现时，才有了辨识患者究竟感受了何种邪气的条件和依据。换言之，中医主要是通过对患者外在症状的观察来探究其发病原因的，即所谓“发则可辨”。中医对疾病病因的认识在一定程度上取决于对机体发病时外在表现的观察，根据四诊收集的相关信息“审证求因”来推知病因。
在以“审证求因”为路线的温病病因认识中，以“伤寒说”（寒邪说）最有影响，历代对此学说的沿袭发挥最多。《素问·热论》曰：“人之伤于寒也，则为病热……伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。”寒主收引，头项腰脊为太阳经循行之所，从头项痛、腰脊强证可推知寒侵太阳（巨阳），太阳经腧不利。从中我们可以看出，《内经》的这些条文是依据人体感邪表现，并结合经脉循行部位来推求热病病因的。《内经》对寒邪侵入致病的相关论述，是中医温病理论“伤寒说”（寒邪说）的理论依据，为中医温病病因学“审证求因”提供了范例。《难经·五十八难》曰：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”“所苦”即为患者临床症状，其“不同”便是症状之间存在的差异。该条文论述的是根据患者临床症状的不同，推断在“伤寒”这一共同病因的作用下所患疾病的差异。始于《内经》的外感热病“伤寒说”（寒邪说），并不能完美地诠释中医温病的病因特点，对于寒邪致病的认识虽然能够解释部分温病的病因特点，但是由于时代的局限性和认识方法的朴素，使得当时以“伤寒”一因囊括了一切外感热病的病因。
东汉末年张仲景著《伤寒杂病论》，是基于《内经》“伤于寒”理论而形成的系统针对“伤寒”的认识和辨治体系，并确立了一整套辨治伤寒的方法。其《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。”该条文已论及温病及其症状特点，并且区别于“伤寒”。但是在其通篇的论述中，仍以“伤寒”为总病因，统领热病辨证论治。张仲景《伤寒论》所创立的“六经辨证”体系奠定了中医温病病因“审证求因”的基础，并提供了方法学工具，成为后世温病病因学“伤寒说”（寒邪说）的理论出发点。张仲景对“伤寒”认识的论述，虽然能够解释外感热病的部分成因和发病，并且为后世的温病学说发展提供了理论依据，但是仍未概全温热病的病因和发展机制。
二、从“天人相应”角度发现温病病因
中医学的“天人相应”观念贯穿于整个中医理论，对温病病因学说也有深刻的影响。“天人相应”的基本精神是人与自然环境的和谐统一，自然界的各种因素对人体发生作用，而人体又有适应这种作用的能力，从而保持着内外环境的动态平衡。一旦这种平衡遭到破坏，或是外界的影响超出了机体的适应能力，或是机体适应外界的能力下降，均可导致疾病的发生。因此，对自然环境异常变化的观察也是中医认识疾病病因的基本范畴。温病属于外感病的范畴，发病具有十分明显的季节性特征，故对自然界气候变化的观察成为中医认识温病病因的一个重要手段。
古时人们认识到，自然界的五运六气太过或者不及都可导致疾病的发生。中医从“天人相应”角度发现温病病因始于《内经》。《素问·六元正纪大论》“凡此太阳司天之政……气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作”“凡此少阳司天之政……温病乃起”等篇章，运用“五运六气”的推演，总结疾病发生规律，结合气候的变化特点来推求温病病因。《素问·至真要大论》云“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，是为温病“六淫说”之始，六淫致病多有季节性，如春季多风病、夏季多暑病、长夏多湿病等。“六淫说”较之“伤寒说”（寒邪说）来讲，进一步扩大了温病的病因范畴，拓展了“审证求因”的认识范围，打破了以“伤寒”一统外感热病的局限，可以认为是中医温病病因学认识的进步。
这种通过观察疾病的发生和气候变化时间规律的认识来预测和认识温病发生的观点，在中医“未病先防”和“治未病”方面都有着积极的意义。
三、据“特殊邪气”阐释温病病因
在对温病认识不断深化的过程中，人们发现遵循“审证求因”和“天人相应”两种方法并不能完全解释温病的发生。在风调雨顺、气候正常的年度，仍然发生甚至流行外感热病，而且灾荒、战争、饮食不洁或与患者接触等因素都促使温病发生和蔓延。从中人们逐渐意识到，另有一类致病物质存在，它才是急性外感热病的主要致病因素。由于缺少现代的观察工具，因此人们对温病发病的原因有着不同的理解和解释。这种基于大量的实践和观察产生的对温病病因的认识，在当时条件下很大程度客观地描述了温病的病因特点，且由于时间和空间的差异，因此产生了类别繁多的病因命名。这种命名的认识虽是在“审证求因”和“天人相应”的基础上，对于温病临床实践的总结而来，但又不同于两者的认识方法，故而在此将其归于“特殊邪气”范围。
“伏气说”源于《素问》“冬伤于寒，春必温病”，提出春季温病的病因源于冬季感寒。后世王叔和《伤寒例》曰“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”，形成“伏寒化温说”。之后王焘在《外台秘要》中突破了单一“伏寒”之论的局限，认为“乖候之气”亦能伏而后发，导致温病发生。北宋医家韩祗和认为，伏气温病发生的原因是被寒邪郁折于内的“伏阳”。从这点上看，他虽论“伏阳”，但却仍未脱离“伤寒”。作者之所以将“伏气说”归于“特殊邪气”范围，一是因为冬伤于寒者，至春未必病温；而春之病温者，未必皆因冬伤于寒。二是因为在临床治疗春季温热病时，无须考虑是否有冬伤于寒之因，完全可以直接按照外感六淫之法治疗。三是因为很少有针对性治疗“伏气”的理法方药。
疠气又称戾气、厉气、异气、疫气等。晋代葛洪《肘后备急方》曰：“某年岁中有厉气兼夹鬼毒相注，名为温病。”至明代吴又可始将其作为温病的直接致病原因，《温疫论》云：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”这种疠气说的主要认识是：①疠气是具有强烈致病性的特殊病因；②自口鼻而入；③具有强烈传染性；④一气一病；⑤病状相似。这些观点在一定程度上符合现代疾病的病因学概念，是中医温病病因学的一大突破。
毒在温病病因理解中并不是单独的致病因素，而是用以表示其他病邪的危害程度的词语，表明感邪之重，如热毒、湿毒、火毒等。对于这类病证的治疗，一般而言也离不开辨证，需要使用药力较强、药性较猛的药方进行治疗。现代中医对“毒”的认识和发挥为运用清热解毒药治疗温病中绝大多数的传染病和感染性疾病提供了理论依据。
瘴，即“瘴气”“瘴毒”，是南方湿热山林之中具有致病作用的毒气。瘴气所致的疾病使人出现闭郁烦闷、霍乱寒热等表现，同样也归属于中医温病范畴。这种认识的来源主要是长期对环境和发病特点的观察。在治疗上当时有专门针对这种病因的治疗方药，如《神农本草经》中记载辟瘴的药物有犀角、升麻等，后世本草中如草果、槟榔，方剂如玉枢丹都有辟瘴的功效。
疰，中医多将其作为病名，有“疰病”“尸疰”“鬼疰”等称谓，具有传注、流走的特性。因其具有传染性，故可以看作是病原。这类病原不可目见，难以把握，且传播途径隐秘。
从以上内容我们可以看出，由于历史条件和诊断手段的限制，因此中医对温病病因的认识过程是艰难而漫长的，这种认识无论从哪个角度来说都各有短长。但是从总体看来，中医对温病病因的认识方法自始至终没有脱离对机体症状、居处环境以及自然界气候变化的观察，“近取诸身，远取诸物”（《周易·系辞》）。这种长期的、宏观的、表象的观察结果与中医“取象比类”的认识方法结合，“有诸内，形诸外”，产生了独特的中医温病病因学认识。《素问·示从容论》曰：“循法守度，援物比类，化之冥冥。”虽然中医对温病病因的认识结论与西医的病因学相距甚远，但是其认识方法的宏观性和规律性却大大超出了西医病因学。中医温病病因学的认识方法，使我们在应对当今社会流行性传染性热病时，通过对自然—社会—人体的综合把握，提前预知疾病流行，并且能够在病原微生物学发现病原和疫苗临床应用之前，针对人体染邪后的具体症状进行个体化诊疗，在与化学合成药物共同使用时，能够消除或者降低其副作用和不良反应。相信通过中医对现代流行性传染性热病的大量观察与实践，结合现代认识方法，从更新的角度认识中医温病病因，中医温病病因学的认识层次将会有进一步的提高甚至飞跃。