温病病因再辨
草园学记：文章作者曾撰《温病病因辨》（见《安徽中医学院学报》2001年第5期）一文，就温邪概念的内涵与外延等问题发表意见，今又通过进一步分析比较，发现某些基本概念有所演变，故需要继续进行探讨。
本文主要就《温病学》教材中有关温热病邪的问题再展开讨论，认为将温热病邪由与温邪同义蜕变为温邪的一种，用以专指“伏寒化温”而引起春温的具体病因的提法值得商榷，并对温热病邪问题提出了解决对策，颇有参考价值。
在温病学术发展史上，古代医家曾提出寒邪、六淫、疠气、温邪等不同病因见解。自20世纪50年代起，通过全国高等医药院校《温病学》历版教材的反复修订，逐渐形成了涵盖其余的一元化温邪病因体系，并成为当今的主流观点。我们曾撰《温病病因辨》，就温邪概念的内涵和外延等问题略陈管见。但通过进一步分析比较，我们发现某些基本概念有所演变，其中之一是温热病邪由与温邪同义转换成温邪的一种，专指引起春温的具体病邪，并称这种“伏寒化温的温热病邪”是“新的病因概念”。由于此论不仅涉及温邪体系的合理构建，特别是温热病邪本身能否确立尚存疑问，因此有必要继续进行探讨。
一、温热病邪含义的演变
综观全国高等医药院校《温病学》各版教材，其中最能反映温热病邪含义演变过程的是四、五、六版教材（四版教材为南京中医学院主编，上海科学技术出版社1979年出版；五版教材为孟澍江主编，上海科学技术出版社1985年出版；六版教材为彭胜权主编，上海科学技术出版社1996年出版）。首先，四版教材曾云“温病的致病原因是外感温热病邪（简称‘温邪’）。所谓温邪是指外邪中属于温热性质的一类病邪，如风热、暑热、湿热、燥热等病邪”，表明温热病邪和温邪只是繁略称谓的不同，实质含义毫无区别。然其在讨论春温病时指出：“春温是感受春季温热病邪所引起的急性热病。”“前人认为本病属于伏寒化温的伏气温病，所谓‘冬伤于寒，春必温病’。”此乃针对温热病邪范围内没有相应的春温病因所作的补充阐述，至于何谓“春季温热病邪”则未予讨论。继之，五版教材认为：“温病的致病原因是外感温邪。……这类病邪除了风热、暑热、湿热、燥热等病邪外，还包括传统称为伏寒化温的温热病邪。”但在体例上未像风热病邪等那样将温热病邪列题专论，而是另行采用单段文字的形式，对温热病邪的提出依据，给予解释：“历代医家根据《素问·生气通天论》‘冬伤于寒，春必温病’的论述，认为冬季感寒，当时未发病，至春则内伏之寒邪化热，从内而发为温病。这种伏寒化温而形成的致病因素，实质也就是春季的一种温邪，因其不兼具风、暑、湿、燥等病邪的性质，而以温热性质为著，故称之为温热病邪。”与四版教材相较，此述虽已提示温热病邪属于温邪，但从未列专题讨论和“还包括”的叙述语气看，似乎带有某种隐含的保留意味。随后，六版教材在未对温邪作出明确定义的情况下，径直规定：“六淫中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、暑湿病邪、燥热病邪、伏寒化温的温热病邪等赅称为温邪。”并于温热病邪的专题讨论中着重指出，“温热病邪是近几年温病学者提出的一种新的病因概念”，强调“温热病邪不是温邪的同义概念，而是温邪中之一种”。直至此时，温热病邪的病因地位才得到彻底的转换。
二、温热病邪非属于温邪
温热病邪之所以不再与温邪同义，用意是特指“伏寒化温”而确定为春温的病因，以便和风热病邪等对应并列，而从属于温邪。我们以为尚需斟酌，理由是：①凡属温邪者，必须符合“既呈温热性质又是外在病邪”的基本要求，两者不可或缺，否则无法与其他病邪相区别。顾名思义，温热病邪的性质无疑是温热，但因其由隐藏体内的“伏寒”变化而成，故肯定不是外邪；若谓为外邪，则只能指未变之时的寒邪，而寒邪当然不属温热性质，归于温邪岂非笑谈？②如果认可温热病邪属于温邪，就应具备温邪的共同特性。以六版教材载论的五点温邪共同特性而言，除“温热性质显著”外，余者皆有可商之处。一是“从外侵袭人体，……致病迅速”。由于温热病邪致病初起即见“里热炽盛证候”，谓其“致病迅速”或无不当，而证候则因“邪气内伏，病自里发”所形成，因此不能认为是“从外侵袭人体”。若反问“邪气内伏”难道不是“从外侵袭”而来，则答案极为简捷：“从外侵袭”的是寒邪，需要历经漫长的“伏寒化温”过程才发为春温，致病不是迅速而是太过缓慢。二是“致病与时令季节密切相关”。一般说来，春季气候温暖，出现异常形成温热病邪而致病，是符合发病常规的。六版教材虽说“温热病邪也是春季致病的一种病邪”，但因该邪是冬时感寒内伏日久化热而成，故“春季致病”并不能肯定就是春季当令之邪。若此亦是“与时令季节密切相关”，则所有病邪为患均无一例外地在四季中发生，还有什么特性可言？三是“在一定条件下可以相互影响和转化，如热灼成燥、热蒸湿动、寒郁化热等”。按理此应阐明在哪些条件下，各种具体温邪（如风热病邪和湿热病邪）之间如何相互影响和转化，但举例却与之相距甚远，特别是“寒郁化热”亦为这一共同特性的反映，着实令人费解，而温热热邪又怎样体现更无从推测。四是“不同温邪入侵部位有别，如风热邪首先侵犯手太阴肺经……”。援以类推，温热病邪当同样如是，然其入侵部位取决于邪伏处所，前人曾有肌肤（王叔和）、肌骨（巢元方）、肌肉（刘河间）、少阴肾（柳宝治）、三焦脂膜（张锡纯）等看法，六版教材则谓春温发于气分、营分，几乎随处可伏，莫衷一是，何言“入侵部位有别”？尤为重要的是，欲将温热病邪纳入温邪体系，前提条件是其本身能真正确立，但究竟何谓温热病邪还是一个尚未定论的问题。
三、温热病邪概念尚未定论
鉴于温热病邪已从温病病因的概称次降为专指引发春温的具体病邪，理应给予规范的定义，借以作出“是此而非彼”的准确判断。那么，何谓温热病邪？首倡者五版教材说：“这种‘伏寒化温’而形成的致病因素，实质也就是春季的一种温邪，因其不兼具风、暑、湿、燥等病邪的性质，而以温热性质为著，故称之为温热病邪。”据而可知，温热病邪是温邪中纯属温热性质者，需要探求的是温热内涵特征自何而来。该书先谓由“伏寒化温而形成”，即冬感寒邪未即致病，隐藏于机体某一处所，至春逐渐变化成内在的温热病邪；但随之语意陡转，其“实质”则是“春季的一种温邪”。前后相较，温热病邪的内外定位判然有别，是两个难以同时共存的对立概念，虽在一定程度上有肯定后者的倾向，但对作为立论出发点的“伏寒化温”并未提出任何理由加以否弃。因此，怎样认识和厘定温热病邪仍是遗留的悬案，有待后从者研究解决。六版教材则谓：“温热病邪也是在春季致病的一种病邪。对这种病邪所引起的疾病，古人认为是由寒邪内郁、日久化热而发病的，正如《素问·生气通天论》说‘冬伤于寒，春必温病’。”显而易见，此述无疑不是温热病邪的确切定义，但更值得关注的是，“春季致病”仅指温热病邪引起疾病发作的季节，文字简短而含义深奥，旨在否定温热病邪“实质也就是春季的一种温邪”，从而完全回复到“伏寒化温”的原始起点。必须着重指出的是，即使以“古人认为”作据，春温的发病亦非止一端，如《伤寒指掌》邵仙根按语云：“春温有两种：感受寒邪不即病，至春而伏气发热者，名曰春温；若春令太热，外受时邪而病者，此感而即发之春温也。”六版教材不过是取前舍后，并将病因命名为温热病邪而已，能否称“新的病因概念”姑置不论，要害在于怎样认识“伏寒化温”，若此尚难确立，则再予任何推论演绎都将是无根之木。首先，就学术渊源分析“伏寒化温”来自王叔和对《素问》“冬伤于寒，春必温病”的诠释，其《伤寒例》云：“冬时严寒，……中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”又说：“冬时伏寒，变为温病。”依浅学臆测，“伏寒化温”当系该语的缩略。其中的“温”字应指“温病”，病因则是寒邪。四版教材称“伏寒化温的伏气温病”是切合原旨的。五版教材改为“伏寒化温的温热病邪”，表明看法已有重大转变，即“伏寒化温”之“温”指的是“温热病邪”，而非“温病”。也就是说，冬时感寒内伏，需先化成温热病邪，随后才引发温病，这当然与原初含义不尽符合。拙见以为可能是鉴于温邪体系中春温病因的缺如，受温病学派病因观的约束，难以承认寒邪是温病的病因，故只能通过对“伏寒化温”的重新理解，将病因由寒邪逆转为温热病邪，从而不仅填补春温病因的空白，而且可顺利纳入温邪的范畴。其用心可谓良苦，却也陷于更多的理论困惑。其次，叔和之说问世后，赞同者颇众，也有许多持异议的医家，如陈无择、张凤逵、吴又可、喻嘉言、钱天来、陈平伯等，他们均从不同角度提出各自见解与之争鸣，因涉及迄今未息的新感与伏邪的长期论辩，拟另文专述。然无论如何，“伏寒化温”起码不是学术界公认的定识，能否据而引申出温热病邪的概念，则是更深层次的问题，尤需进行严谨、审慎的系统探讨。
四、温热病邪问题的解决对策
（一）继续坚持“伏寒化温的温热病邪”的观点
但像《温病学》五、六版教材那样对“温热病邪”的阐述是远远不够的，以管见所及，至少下述两点不可或缺：一是必须对温热病邪作出符合要求的明确定义，即其表述既应以寒邪在体内化热为基础，同时还需满足温邪所具备的条件，否则就有失本意或不属温邪范围。二是必须正面回答“伏寒化温”本身存在以及由其引发的各种问题，以期巩固和加强立论的基础。为节省篇幅，仅举两例求证：①“伏寒化温”必有一定时限的演变过程，《素问》“冬伤于寒，春必温病”固难置信，六版教材则进而指出：“新感和伏邪概念是根据感邪后是否立即发病而相区别，但实际上对发病的迟早难于确定。”春温作为典型的伏邪温病当同样如是，因而也就无法判断温热病邪内伏时间的长短。在“实际上”已经否定立论“根据”的情况下，还有什么可靠的办法证实其存在的合理性？反之，即使对其不予置疑，如寒邪可以隐伏至春化为温热病邪，何以不能稍延时日而于夏月变成暑热病邪？设若肯定六版教材所述“暑热病邪是夏季火热之气化生”的当令外在温邪，因暑性酷烈，伤人急速，必是感而即发，为什么也能伏藏至秋甚而在冬季（较寒伏时间更长）方始发病？②寒邪内伏必有一定的部位，然从古至今，看法殊异。若以《伤寒例》“寒毒藏于肌肤”为据，则发病应见表证，此属新感温病还是伏邪温病？如果否定，怎样判断后人之说的可靠性？有无可能出现新的更多的邪伏处所？凡此都是必须解决的实际问题。
（二）扬弃“伏寒化温的温热病邪”观点
此即不再拘守温热病邪必由“伏寒化温”而形成，但汲取其中含有的合理要素，进而过渡到五版教材所述温热病邪的实质是“春季的一种温邪”的论断。应该明确，古人认为的“伏寒化温”，主要作用是说明春温初起为何见有里热证候，具有一定的历史价值。所谓“合理要素”就是指此，但毕竟存在诸多无法回避的“不合理”的问题。较佳的解决方案是，按照“春季温热病邪”的思路给出富有说服力的论证，同样可以解释春温初见里热的病理机制。依据在于：①六淫除寒邪外，风、暑、湿、燥在温邪体系中均以与热相兼的复合病邪形式体现，而热邪单独引起温病的针对性更强，决不应疏略忽视。就春温病因而言，不过是形成于春季当令而已，对此前人已有论述，既不违反临床实际，也完全符合中医理论的基本原则。②已有暑热病邪的成例可循。因为据《伤寒例》之说，暑病也是冬寒内伏历春至夏而发病的，其病因亦可谓之“伏寒化温的暑热病邪”。而现在则予否定，其理何以不能适用于“伏寒化温的温热病邪”？当然，要想使之真正确立，还需要一个深入、缜密的求索过程，绝非如上简述所能一蹴而成的。
（三）开辟新的研究途径
构建属于外邪的六淫和疠气二元病因论，并进而形成融会伤寒和温病学说的统一外感病学。我们认为，这不仅可妥善消解原有温邪病因体系各种问题（包括伏寒化温在内）的困扰，且能从整体上推动温病学向纵深发展。其基本内容参见《中医外感病学》（安徽科学技术出版社，1993年）及有关学术论文，此处从略。