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四、尿沉渣有形成分分析
（一）检查方法标准化和规范化
尿沉渣定量检查首先要解决参数的标准化和操作的规范化，这样才有可比性。
（二）试纸法和干化学尿液分析仪
试纸法和干化学尿液分析仪法检测尿细胞成分，提高了检测速度，但特异性不够，可出现假阳性或假阴性结果，导致假阳性的原因如尿中次氯酸盐、细菌产生的氧化物质等；而假阴性的原因见于尿中存在还原物质，如维生素C，硫代硫酸钠等。尿白细胞分析是基于白细胞破坏后释放吲哚酚酯酶水解试带中的化学物质而显色，尤其碱性和（或）低比重尿、细菌尿、妇女白带污染均可呈阳性反应。而糖尿（20g/L）、蛋白尿（5g/L）或尿中有抗生素如头孢菌素等，易出现假阴性。因此，上述尿液分析法只能作为一种筛查手段，不能代替显微镜检查。凡阳性标本须再做尿沉渣显微镜检，确认细胞成分。
（三）尿沉渣有形成分分析
尿液中有形成分包括：细胞（红细胞、白细胞、上皮细胞），管型，结晶，细菌和其他物质。应用普通光学显微镜或相差显微镜或偏振光显微镜对上述尿有形成分进行辨认并计数。
1.红细胞数、形态
正常人离心尿沉渣红细胞计数＜3个/高倍镜视野，外形皱缩、体积偏小。若≥3个/高倍镜视野，而尿外观无血色，称镜下血尿；如果每个视野均有1～2个红细胞，即使未达到镜下血尿诊断标准，也应密切追踪观察。用相差显微镜观察尿红细胞形态，根据其形态是否正常或变形、大小是否均一，将红细胞分为肾小球源和非肾小球源。前者红细胞形态呈多样性，细胞大小不等；后者红细胞呈圆形扁盘状、正常形态、大小均一。近年报道以尿中棘红细胞（细胞呈面包圈样）的基础上伸出1至数个小泡，占红细胞数5%～10%作为区分肾小球源和非肾小球源血尿更具特异性。但尿红细胞形态检查只能作为一种初筛血尿来源的方法，需结合临床及其他检查结果，若同时尿检有明显蛋白尿和（或）红细胞管型，有助于肾小球源血尿的确定。
2.白细胞
正常中段尿液有核细胞可达2000/ml，主要是中性粒细胞，成人离心尿沉渣白细胞数＜5个/高倍镜视野，计数20万个/小时。尿中白细胞包括：中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞，但需经沉渣涂片染色才能区分。
（1）中性粒细胞：
尿中中性粒细胞呈圆形，大小与末梢血中中性粒细胞相同（直径7～13μm），有2～3个分叶核，胞质中有颗粒。尿中性粒细胞计数增加，分类计数达80%，常见于泌尿系感染、急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎及急进性肾炎早期。女性患者应注意阴道分泌物污染。
（2）嗜酸性粒细胞：
瑞氏染色可辨认嗜酸性粒细胞，但不如Hansel染色特异。嗜酸性粒细胞呈圆形，大小与中性粒细胞相似，有一个或两个核形似 “墨镜”，胞质呈红色并可见嗜酸性颗粒。尿白细胞计数嗜酸性粒细胞＞5%即有临床意义，严重者甚至可达30%。主要见于过敏性间质性肾炎，偶见于尿路血吸虫感染、急进性肾小球肾炎、前列腺炎、胆固醇栓塞。
（3）淋巴细胞：
尿淋巴细胞需染色才能确认。淋巴细胞尿见于肾移植排斥反应、丝虫病和淋巴细胞白血病、局灶节段性肾小球硬化及狼疮肾炎。
（4）巨噬细胞：
尿巨噬细胞大小（15～100μm）及形态变化较大，可呈圆形、卵圆形或不规则形。有一个大而明显的核偏于细胞一侧，胞质中有较多颗粒和吞噬物，常有空泡。见于急性膀胱炎、肾盂肾炎、尿道炎等。肾病综合征患者尿巨噬细胞吞噬脂肪滴，称卵圆脂肪小体。
3.上皮细胞
尿液中上皮细胞来自肾小囊、肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道及尿道外口等处，女性脱落的阴道上皮细胞亦能混入尿液。不同部位的上皮细胞各具形态特点。
（1）肾小囊脏层上皮细胞：
亦称足细胞，光镜下不易辨认，需用免疫化学法通过对其特异性标记蛋白染色而确认。目前已知足细胞的特异性标记蛋白有podocalyxin、WT1、synaptopodin和podocin等。鉴别肾病综合征的原发病系微小病变或局灶节段性肾小球硬化，作为评估糖尿病肾病进展的指标，监测肾小球病变的活动等。
（2）肾小管上皮细胞：
肾小管上皮细胞大小（直径11～15μm）及形态（圆形、矩形、柱形）变化较大，有一个圆形大核，核膜厚，胞质内常常有颗粒，正常尿很少见到肾小管上皮细胞。尿中发现肾小管上皮细胞提示肾小管损伤，见于急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾移植急性排斥反应。此外，肾病综合征、肾小球肾炎伴大量蛋白尿，尿中均可见肾小管上皮细胞。
（3）移行上皮细胞：
来自肾盂、输尿管、膀胱和后尿道，形态差别较大。总的变化规律是从表层至中层和底层，细胞由大变小，而核由小变大；器官处于充盈状态时脱落的上皮细胞体积大，处于收缩状态时脱落的上皮细胞体积小。尿沉渣中移行上皮细胞增多见于泌尿系炎症，其中尾状上皮细胞见于肾盂肾炎，大圆形上皮细胞见于膀胱炎。
（4）扁平上皮细胞：
扁平上皮细胞来自尿道或阴道表层上皮，胞质呈多角形，有一个小而圆或椭圆形的核。正常尿液中有少量扁平上皮细胞，炎症或炎症恢复期增多。女性患者若有大量扁平上皮细胞伴成堆中性粒细胞可能是白带污染，应冲洗外阴后再留尿镜检。
（5）多核巨细胞：
形态呈多角形、椭圆形，体积较大，内有数个椭圆形核，胞质内可见嗜酸性包涵体。一般认为由尿道的移行上皮细胞脱落而来。见于病毒感染，如麻疹、水痘、腮腺炎等。
4.肿瘤细胞
泌尿系统除肾脏外都是中空器官，脱落细胞可进入尿液中，通过尿脱落细胞检查，为泌尿系肿瘤诊断提供帮助。根据细胞形态特征可采用巴氏分级法进行细胞学诊断，巴氏分级法分为5个等级：Ⅰ级未见异常细胞，Ⅱ级细胞有非典型性、但无恶性特征，Ⅲ级怀疑恶性、但证据不足，Ⅳ级高度提示恶性，Ⅴ级肯定恶性。
5.尿管型
管型在远端肾小管和集合管形成，呈圆柱形。小管液浓缩和偏酸性有利于管型形成。管型由Tamm-Horsfall蛋白、细胞等成分组成，根据其所含成分不同将管型分为以下数种：①透明管型，正常尿中偶见。②红细胞管型，主要见于急性肾小球炎症。③血红蛋白管型，呈棕色及基质中包埋由红细胞降解产生的颗粒，临床意义与红细胞管型相同；也可见于血管内溶血的血红蛋白尿患者。④白细胞管型，含不同数量中性多形核白细胞，见于急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎。⑤肾小管上皮细胞管型，见于肾小管严重损伤，如急性肾小管坏死，各种原因的急性间质性肾炎，也见于肾小球肾炎和肾病综合征。⑥粗颗粒管型和蜡样管型含有蛋白凝聚物，由各种细胞管型降解而来，粗颗粒管型见于各种肾脏疾病，蜡样管型见于肾衰竭和急进性肾炎。⑦脂肪管型含有脂质和卵圆脂肪小体，用偏振光显微镜或苏丹Ⅲ染色光镜观察，见于肾病综合征。⑧混合管型是指基质中含多种成分如颗粒-蜡样、颗粒-细胞，其意义与含单一的成分相同。此外，管型基质中也可包埋微生物（细菌、酵母菌）和结晶。除少量透明管型外，凡管型都属于病理状态。
6.结晶和盐类
当尿液浓缩、偏酸性，冷藏后出现盐类结晶没有病理意义。酸性尿常见的结晶有草酸钙结晶、尿酸结晶和非晶形尿酸盐。碱性尿常见的结晶有磷酸盐结晶、尿酸铵结晶、非晶形磷酸盐，加酸加热能使其溶解。大量、持续出现的结晶尿可能是疾病的征兆，如胱氨酸、亮氨酸、酪氨酸、胆固醇、磺胺类药物、氨苄西林结晶等均为病理性。
7.微生物
尿液中的细菌或真菌最常见于污染，尤其是标本留取不当或器皿不清洁。如果细菌尿与白细胞尿并存则提示感染，肾炎患者经长期大剂量糖皮质激素治疗或大剂量广谱抗生素应用后，易出现真菌感染。女性患者尿滴虫见于尿道炎和阴道炎。
8.尿沉渣谱
主要的尿沉渣谱分为：①肾病综合征：典型的包含脂质、管型（透明、透明-颗粒、颗粒、脂肪）和肾小管细胞，无红、白细胞。但膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化也可见轻至中等量红细胞。②肾小球肾炎：血尿很显著，尤其毛细血管外增生和（或）坏死性肾小球损伤，白细胞、红细胞/血红蛋白管型很常见，偶尔见白细胞管型和蜡样管型。③急性肾小管坏死：数量不等的坏死/损伤小管上皮细胞，如果肾小管损伤严重则可见上皮细胞管型，但在疾病进展期由于肾小管细胞萎缩、退化、分化，此时颗粒管型（泥棕色管型）较明显。此外，不同病因时可能还可见结晶尿、色素管型。④泌尿系感染：细菌尿和白细胞尿并存，尿路表层上皮细胞很常见，需尿细菌培养确诊。白细胞管型提示肾盂肾炎。⑤多瘤病毒BK感染：相差显微镜下可找到诱捕细胞（decoy cells），这是由于病毒引起肾小管细胞病，导致细胞核肿大、染色质异常和大小形态不一的病毒包涵体及核周晕轮，常常还可见巨噬细胞。⑥非特异的尿异常：是指没有上述特异的变化，可有少许红细胞或白细胞、少量结晶、少量尿路表层上皮细胞，需结合临床及其他资料。总之，对于尿沉渣所见要整合（沉渣谱），并结合尿蛋白定量、血和尿检的其他异常，以及临床资料以提高其在肾脏病诊断、鉴别诊断和药物疗效评估中的作用。
9.尿沉渣自动化分析
近10年来流式细胞仪已用于尿沉渣分析，由于价格昂贵，目前多用于科研。