第五节　内镜下消化道息肉切除术及护理

一、目的

内镜下消化道息肉切除术是开展较早，经验也较成熟的内镜治疗技术，随着内镜操作技术的不断改进和新技术的不断开发，其适用范围也不断扩大。与外科手术相比，内镜下治疗痛苦小、损伤小、费用低、术后恢复快、并发症及病死率低。目前已被广泛应用，已替代外科手术成为治疗消化道息肉的首选方法。

二、适应证

① 各种大小的有蒂腺瘤和息肉。

② 直径小于2cm的无蒂腺瘤和息肉。

③ 多发性息肉和腺瘤，分布分散，数目较少。

三、禁忌证

（1）绝对禁忌证　有内镜检查禁忌者，如高龄、凝血机制障碍、多脏器疾病等。

（2）相对禁忌证

① 直径大于2cm的无蒂腺瘤和息肉。

② 多发性息肉和腺瘤，局限于某部位，分布密集，数目较多者。

③ 内镜下形态已有明显恶变者。

④ 家族性腺瘤病。

四、护理

1. 术前护理

① 心理护理：术前患者及家属多有不同程度的疑虑和恐惧，应详细介绍手术目的、配合方法及注意事项，解除患者的思想顾虑，使其配合治疗及护理，并签署手术同意书。

② 了解患者病情：询问有无出血性疾病史、麻醉史及过敏史。做好各项术前检查，如出凝血时间、生化、血常规、心电图等。如服用抗凝药，需停用3～4天才进行手术。如服用抗血小板药，需停用7～10天才进行手术。如凝血机制异常，需纠正后才实施手术。

③ 术晨更换病员服，取下所有金属导电物品、活动性义齿。

④ 术前麻醉访视。

⑤ 上消化道息肉患者术前8h禁食禁饮，高血压病患者根据情况术前3h可服用抗高血压药。

⑥ 下消化道息肉患者术前3天进少渣饮食。术前1天进无渣饮食，术前8小时禁食、禁饮。做好肠道准备，最后排出大便呈淡黄色或清水，无粪渣为最佳效果。肠道准备期间如有心慌、头晕、乏力等不适及时与医护人员联系。如腹泻较严重者可静脉补充液体，防止发生虚脱。目前多采用磷酸盐肠道清洁液，禁用20%甘露醇和山梨醇类药物行肠道准备，以避免其进入肠道后被细菌分解产生易燃气体，如达到可燃浓度，进行高频电切时可能发生爆炸而致命。高血压病患者洗肠后根据情况服用抗高血压药。

2. 术中护理

① 患者的体位、内镜插入方法等同胃肠镜检查。

② 一旦发现息肉，观察其发生部位、形态、大小和数目，根据情况选择内镜治疗方法。常用的有圈套器电凝切除术、双极法切除、分块切除、热活检、内镜下黏膜切除术（EMR）、局部注射息肉切除及内镜下黏膜下剥离术（ESD）等。

③ 摘除的息肉需做完整病理学检查，以明确其性质。

④ 术中应密切观察患者的脉搏、血压。如有异常积极给予相应处理。

3. 术后护理

（1）术后饮食及休息指导

① 上消化道息肉切除术后一般先禁食禁饮24小时，息肉切除多、创面较大者，根据情况延长禁食时间。开始进食时，先饮温凉水，如无腹痛、腹胀再给予温凉流质饮食。以米汤、面汤、鸡蛋汤为宜，逐渐过渡到半流质饮食。少食多餐，待病情完全稳定后，嘱患者进质软、易消化、无刺激饮食，以后逐步过渡到普食。患者术后24小时应卧床休息，年老体弱及创伤较大者，卧床休息时间应延长至2～3天。

② 下消化道息肉切除术后，小于0.5cm的息肉一般先禁食禁饮6小时，息肉切除多、创面较大者根据情况延长禁食时间。开始进食时，先饮温凉水后无腹胀、腹痛再给予温凉流质饮食。限制豆制品及乳制品的摄入2～4天，以减少肠道内气体。然后逐渐过渡到半流质饮食，如米粥、面条、豆腐等清淡饮食。少食多餐，待病情完全稳定后，嘱患者进质软、易消化、无刺激饮食，以后逐步过渡到普食。患者术后24小时应卧床休息，年老体弱及创伤较大者，卧床休息时间应延长至2～3天。

（2）用药护理　术后常规给予静脉补液、止血治疗。息肉较大的根据情况使用抗炎类药物。上消化道息肉切除术后还会使用抑酸药和保护胃黏膜药物。密切观察用药的效果及不良反应。

（3）术后密切观察病情　注意有无并发症的发生，并积极给予相应处理。

① 出血：导致出血的原因主要有粗蒂息肉凝固不足、机械性割断、患者凝血机制不良、创面过大过深及术后活动过度等。密切观察血压、脉搏、意识等变化。少量渗血可不处理，如多量渗血或活动性出血，特别是有心慌、血压下降、脉搏加快、呕血、腹痛、血便等周围循环衰竭的表现，需立即内镜下止血。经内镜下处理后效果不佳者，则需行外科手术治疗。

② 穿孔：穿孔发生率低于出血，一旦发生，后果严重。多因操作不当或高龄患者营养状况差致肠壁过薄而引起。各部位穿孔可表现不同临床症状，食管穿孔可表现吞咽困难、胸痛、颈及上胸部皮下气肿，吞服水溶性对比剂行食管X线检查可明确穿孔部位。十二指肠及胃穿孔出现瞬间剧烈腹痛，数小时后呈弥漫性腹膜炎的症状体征，腹部X线平片可见膈下游离气体。大肠穿孔如为腹腔外穿孔可无临床表现，腹腔内穿孔可有腹痛、腹胀、下腹部皮下气肿等表现。腹腔内穿孔或食管穿孔均应尽早手术治疗，否则易发生败血症、感染、休克甚至死亡。腹腔外穿孔一般保守治疗即可。

③ 其他并发症：灼伤、浆膜炎等。肠壁灼伤过深可导致浆膜炎，严重时出现类似穿孔，腹部X线平片无膈下游离气体可与穿孔进行鉴别。无需手术治疗，予对症处理，数天后可自愈。

4. 健康指导

① 指导患者养成良好的生活习惯。饮食少食多餐，定时定量，选择以清淡、少刺激性、易消化为主，避免生冷、辛辣及粗纤维等刺激性食物。1周内禁浓茶、咖啡、饮酒。

② 保持乐观的心理状态，保证规律的生活和充足的睡眠。

③ 息肉切除术后2周内避免重体力劳动，1个月内避免做屏气动作或长时间用力下蹲。保持大便通畅，必要时遵医嘱服用缓泻药，避免大便干结摩擦使焦痂过早脱落而引起出血。

④ 根据情况定期门诊随访，复查胃、肠镜。若出现腹痛、便血等症状，及时就诊。