第四节 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理
一、目的
贲门失弛缓症（achalasia，AC）又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能性疾病。其主要特征是食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，以致食物不能顺利地进入胃内。临床上主要表现为吞咽困难、食物反流和胸痛。治疗主要目的是降低食管下段括约肌压力（lower esophageal sphincter pressure，LESP），使食物能够顺利从食管进入胃中。目前，内镜下治疗AC的方法主要有内镜下肉毒杆菌注射、内镜下扩张治疗、内镜下放置食管支架治疗、硬化剂治疗、微波治疗等。但这些方法都不能最终解除LES梗阻，且复发率较高。外科手术切开LES疗效尚可，但手术创伤大、恢复较慢、住院时间长、手术费用也较高。
经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）是指通过经口的内镜，在食管黏膜层与固有肌层之间建立一条隧道，通过该隧道对食管下段括约肌进行切开以治疗贲门失弛缓症的内镜手术，又称“隧道术”，包括内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）。
二、适应证
① 有不同程度吞咽困难，经食管吞钡造影及胃镜检查明确诊断为贲门失弛缓症患者。
② 既往治疗失败，如内镜下肉毒素注射或气囊扩张不完全或外科手术失败的贲门失弛缓症患者。
三、禁忌证
排除良恶性肿瘤、炎症、硬皮病等引起的继发性贲门失弛缓症。
四、操作过程
（1）麻醉 内镜下冲洗清洁食管，吸尽食管内液体，行气管插管全身麻醉，左侧卧位，术前半小时预防性静脉滴注抗菌药物。
（2）食管黏膜层切开，隧道入口的建立 胃镜前端附加透明帽，吸净食管腔内潴留液体和食物残渣。距离胃、食管交界处（gastro-esophageal junction，GEJ）上方8～10cm处，在食管右后壁行黏膜下注射，注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液。根据情况选用Htook刀、IT刀或Hybrid刀等纵行切开食管黏膜约2cm显露黏膜下层。
（3）分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道” 根据情况选用Hook刀、IT刀或Htybfid刀等沿食管黏膜下层自上而下进行分离，边黏膜下注射边分离，建立黏膜下“隧道”直至GEJ下方胃底约3cm。在黏膜下层分离过程中需避免黏膜层、特别是胃底部位的破损和穿孔。
（4）肌层的切开 在胃镜直视下从GEJ上方7～8cm处应用IT刀或Hybrid刀从上而下纵行切开环形肌至GEJ下方约2cm。肌层切开过程中需由浅而深切断所有环形肌，尽可能保留纵行肌，且避免透明帽顶裂纵行肌。若出现创面出血点需随时电凝止血。
（5）金属夹关闭黏膜层切口，隧道入口的闭合 当完整切开食管环形肌后，吸尽黏膜下“隧道”内和食管腔内液体，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管。再退镜至黏膜层切口，用多枚金属夹从口侧到肛侧对缝黏膜层切口。
五、护理
1. 术前护理
（1）术前评估
① 对患者的病情、文化程度及心理状态进行认真评估，尤其了解患者有无使用抗凝药病史，是否有重度贫血或凝血机制障碍。
② 在患者签署知情同意书后，完善术前各项检查（三大常规、肝肾功能、凝血功能等，麻醉评估），并做好检查指导及健康教育。
（2）心理护理 详细向患者及家属讲解此项治疗的优点、手术过程，耐心回答患者提出的问题，以取得信任，向患者介绍治疗成功的病例，帮助其消除紧张、恐惧、焦虑的心理和不适感，增强患者安全感和对该治疗的信心和勇气。
（3）术前准备
① 术前1天更换病员服并保证充分睡眠以保持良好的精神状态，并做好胃肠道准备，完善术前食管X线造影以及高分辨率食管测压检查，以便于评估术后效果。
② 术前禁食禁饮3天，必要时术前1天安置胃肠减压。插胃管时注意动作轻柔，插管深度为40～45cm，必要时冲洗食管，冲洗过程中防止患者发生误吸、窒息，避免增加患者不适感。
③ 认真观察和评估患者术前生命体征的变化。
2. 术前评估
术前给予患者全身静脉麻醉评估，必要时胃肠减压充分有效吸引患者食管、胃内的食物残渣、液体，保证麻醉及手术顺利进行。
3. 术中配合
（1）操作前向患者解释其目的、意义，取得患者的理解和配合。
（2）操作时动作轻柔，娴熟，保持室内适宜温湿度，环境安静。患者取左侧卧位，解开衣领、松解腰带。指导患者深呼吸、咬住牙垫，下颌部放置弯盘，口中有分泌物时随时流出。
（3）安置心电监护，配合麻醉医生行全身静脉麻醉。
（4）一名护士负责协助医生进镜、扶镜和操作配合，另一名护士负责术中设备模式切换与调节，准确而熟练地传递各种器械。在内镜治疗过程中，严密观察患者的意识、面色、生命体征、心电图、血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，并做好记录。
（5）观察有无并发症的发生，如有异常立即报告操作医生，及时处理。
① 颈部皮下气肿：立即配合医生予以金属夹夹闭穿孔处，并在内镜直视下置入胃管持续胃肠减压。
② 出血：POEM术中易并发出血，主要由于胃食管连接处小血管较丰富，在胃食管连接处剥离时操作不宜过快，遇到小血管出血时及时电凝止血，较大血管时用止血钳止血，避免出血导致视野不清，影响手术顺利进行。而术后电凝止血后的血管仍有可能出血，需严密观察患者有无呕血、便血及生命体征的变化。如出现呕血、便血，立即报告医生，同时注意心理护理稳定患者及家属的情绪，减轻他们的焦虑恐惧心理。出现呕血时协助患者头偏向一侧，用负压吸引器及时吸出口腔、鼻腔的血液，防止发生窒息；并建立静脉通道及时补充血容量、输血，给予止血药物等，并严密观察患者生命体征，必要时行内镜下止血。
4. 术后护理
（1）术后监护与观察 了解患者的麻醉方式、术中情况等，及时安置心电监护，严密观察患者意识、生命体征、有无呕血、黑粪等，每小时测量1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，平稳后2小时测量一次并记录。严密观察颈部、胸部、腹部症状和体征，若有皮下气肿、胸痛、腹痛、腹胀、压痛、反跳痛以及消化道出血等，及时报告医生。
（2）体位与休息 术后去枕平卧位6～8小时，待全身麻醉清醒及生命体征平稳后改为半卧位休息。有利于呼吸，减轻疼痛，防止胃食管反流，术后严格卧床休息，24小时后方可下床活动。
（3）饮食护理 术后常规禁食禁水24小时。若无胸痛等特殊不适，24小时后即可进食温凉流质饮食，然后过渡到半流食持续1周，逐渐过渡到软食、普食。宜选择清淡、易消化的碱性食物，如面条、软饭、香蕉等；避免辛辣等刺激性的食物，如茶、咖啡、巧克力、碳酸饮料以及油腻、煎炸和粗纤维饮食。进食时注意观察有无吞咽困难。
（4）用药护理 建立静脉通道遵医嘱输入质子泵抑制药、止血药、抗生素、水电解质溶液及营养液等，待患者进食情况逐渐减少输液量，同时观察用药效果。
（5）疼痛护理
① 患者可能会出现不同程度的胸痛。当出现胸痛时，护士详细向患者及家属讲解引起胸痛的原因，并告知胸痛会随着时间的推移逐渐减轻，从而减轻患者及家属的焦虑。
② 遵医嘱正确使用质子泵抑制药，减少胃液反流，认真倾听患者主诉，严密观察胸部、腹部症状及体征。如患者疼痛难忍，在排除穿孔后，遵医嘱使用镇痛药，并解释安慰患者，观察止痛效果。
（6）并发症的观察及护理
① 皮下气肿：可发生于术中或术后，提示食管穿孔。主要因为在术中切断环形肌时容易出现纵行肌裂开穿孔。患者常有剧烈胸痛、胸闷、气急、呼吸困难等，在颈部或胸前区可见皮下气肿，一旦发现皮下气肿时应及时报告医生处理。在胃镜下逐层切开环形肌时，需避免切开纵行肌和透明帽顶住创面，以保持肌层外膜完整，减少穿孔的发生。
② 感染：感染可能与术中发生小血管出血以及液体进入纵行肌裂隙渗漏有关；或者在闭合隧道时金属钛夹缝合不够严密，同时在进食时液体渗透至隧道也可能继发感染。因此应充分做好术前准备、术中注意严格无菌操作、创面严密止血、夹闭食管黏膜入口前需反复无菌生理盐水冲洗并吸净隧道内的液体等，这样可有效预防感染的发生。术后常规静脉使用质子泵抑制药和头孢菌素类抗生素，避免感染发生。
5. 健康指导
贲门失弛缓症是一种影响生活质量、易复发的疾病，因此做好出院指导非常重要。告知患者平时应保持心情愉悦，戒烟酒，生活规律，避免进食刺激性食物，进食时细嚼慢咽，进食后不宜立即平卧，避免穿着紧身高领衣服，并注意观察有无迟发性出血及吞咽梗阻的发生，1个月内避免剧烈活动，保持大便通畅，若出现胸痛、腹痛、吞咽梗阻、呕血、黑粪等情况应及时就诊。术后遵医嘱按时规律服药，如质子泵抑制药等。术后1、2、3个月定期复查胃镜以了解食管创面和贲门口愈合情况。食管X线造影检查了解食管腔扩张和贲门通畅度。