第三节　内镜下食管支架置入术及护理

一、目的

内镜下食管支架置入术是治疗食管狭窄的有效方法之一，其创伤小、痛苦少，可再通食管狭窄、缓解梗阻引起的吞咽困难，阻断食管气管瘘，改善患者营养状况，提高生活质量。支架有带膜支架和不带膜支架两种。带膜支架对食管癌有压迫治疗作用，适用于合并食管-气管瘘者，但带膜支架易移位；不带膜支架附着性强，不易移位，但易阻塞和引起食管炎症。根据支架是否可回收，可分为可回收支架和不可回收支架，可回收支架适用于术后良性吻合口狭窄、扩张术后狭窄复发率高，需反复扩张者，一般放置时间7～14天，治疗效果明显。

二、适应证

① 恶性食管狭窄，如无法手术切除的食管癌或贲门癌、食管切除术后吻合口局部复发和食管癌放疗后狭窄。

② 各种原因引起的食管气管瘘、食管纵隔瘘、食管破裂。

③ 贲门失弛缓症。

④ 高龄伴有其他疾病，一般情况差，难以承受开胸手术者。

⑤ 部分良性食管病变，化学性烧伤后瘢痕性狭窄、经反复扩张术后仍复发者、内镜下大面积ESD术后狭窄者，经扩张效果不佳者。

三、禁忌证

① 高位食管癌引起的梗阻。

② 手术或放疗后2周内。

③ 严重脏器功能衰竭。

④ 不可控制的出血性疾病。

⑤ 严重瘢痕体质的良性食管狭窄。

⑥ 管腔梗阻无法通过引导钢丝者。

⑦ 支架固定困难者。

四、操作过程

胃镜和（或）X线透视介导下，置放扩张导丝，使之通过食管狭窄段，达到胃窦部，先把狭窄段扩张至12mm左右完成胃镜检查，确定病变范围，选择适当长度和类型的支架，置入食管后的支架上、下端超过狭窄段2cm，在0～10℃（冰冷水）将支架放入放送器，在导丝引导下，将放送器放入食管，通过狭窄段，当放送器内的支架头部超过狭窄部2cm，释放支架，待支架恢复原状后，退出放送器和导丝，如果支架位置不合适，稍做调整，支架到位后，退出内镜。

五、护理

1. 术前护理

（1）心理护理　术前应多与患者交流，充分了解患者的心理。向患者及家属介绍手术步骤、方法、术前准备、术后注意事项等，确认签署知情同意书，取得患者的主动配合。

（2）术前准备

① 全面了解病史：术前行消化道钡餐检查，了解病变的长度、位置、狭窄程度和周围组织的关系，查血常规、出凝血时间等，对心、肺功能不良的患者及时调整，评估患者对手术的耐受性。

② 术前6～8小时禁食、禁饮：食物潴留者，延长术前禁食的时间或术前安置胃管，持续胃肠减压，必要时行食管冲洗，同时予完全肠外营养支持治疗。若存在食管炎症应在扩张前治疗。

③ 协助更换病员服，有义齿的患者事先取出义齿。

2. 术中护理

① 操作者与助手应该密切配合，手法轻柔，选择恰当的器材，既要扩张力度够，达到疗效；又不要扩张过度，避免并发症的发生。

② 扩张时，严禁越级扩张。

③ 严密观察患者的反应及病情的变化，并注意患者面部表情及生命体征的变化，同时要及时清除患者口腔分泌物，并保持其呼吸道的通畅，预防窒息的发生。

④ 密切观察有无胸痛、出血、皮下气肿等症状。

3. 术后护理

（1）心理护理　鼓励患者战胜疾病的信心，保持情绪稳定。

（2）休息与活动　进食时要求取坐位或半卧位，进食后忌平卧，睡眠时床头抬高15°～30°，或枕高枕取侧卧位。如身体状况允许，应进食后直立1h，睡前站立或活动0.5小时，尽量使胃排空以防反流。

（3）饮食指导　术后禁食24小时，24小时后鼓励患者多饮温水，使支架扩张到最佳状态。进食的原则要少量多餐、由稀到干、食量逐渐增加，观察进食后的反应，避免进食刺激性食物与碳酸饮料；避免进食过快、过量、硬质食物及冰冷食物。嘱患者1周内以流食为主，以后可酌情进半流食或软食，并将食物仔细咀嚼、少量缓慢咽下，同时忌干、粗糙、硬性食物，防止食物卡在支架上；禁食4℃以下的冰冷食物，以防支架变形脱落。适宜温度为40～50℃。每次进食前后饮温开水100～200mL，保持食管腔及支架清洁。

（4）抑酸药及黏膜保护药的应用　为了预防胃酸反流及出血，术后可给予H2受体拮抗药、质子泵抑制药、胃黏膜保护药等。检查大便潜血实验，如阳性者应立即遵医嘱予以止血药物治疗。

（5）病情观察

① 术后密切观察患者的面色及生命体征变化，观察有无胸骨后剧烈疼痛、气胸、皮下气肿、呕血、黑粪，如有异常及时通知医生，并做好记录。

② 观察患者有无咳嗽、咳痰、发热等症状，必要时使用抗生素治疗。

③ 观察患者有无胸痛，胸痛部位、性质、持续时间及与饮食的关系，如有病情变化及时汇报医师处理。

（6）并发症及护理

① 胸骨后疼痛和异物感：是最常见的并发症，主要由于手术创伤和支架膨胀支撑的原因所引起。可持续3～5天，一般不需处理。观察疼痛的性质、部位、持续时间，通知医生查看有无食管穿孔、破裂等严重并发症发生。排除穿孔后，可遵医嘱给予止痛药，同时向患者和家属解释，给予精神上的安慰和鼓励。

② 出血：术后有少数患者痰中带血，早期主要由于扩张和支架损伤所致。护理人员应注意观察痰量及性质，有无呕血及黑粪，遵医嘱用止血药。

③ 反流性食管炎：主要由于置入段部分食管丧失蠕动功能，且支架支撑部分无“活瓣”作用，易使胃内容物发生反流，应指导患者进食的正确体位。严重者可给抑酸药、黏膜保护药、胃动力药物予以治疗，2～3天后症状均会有不同程度改善。

④ 穿孔或食管瘘：最严重的并发症。术后应密切观察患者有无难以忍受的疼痛、呼吸急促、发绀、脉搏快等，发生穿孔或瘘时应及时处理。

⑤ 呼吸系统感染：主要由反流、误吸引起。

⑥ 恶心呕吐、胃部不适：这些症状可能与支架刺激食管有关。宜少食多餐、进食后取半卧位或进食后适当活动可使症状减轻，如呕吐频繁应观察呕吐物的颜色、性质及量，同时观察腹部体征，呕吐后有无梗阻现象，观察是否有支架随呕吐脱出。

⑦ 再狭窄：放置支架后期应注意观察患者进食情况。如果发生进食困难，首先要考虑食物嵌塞，或者因两端肿瘤再生长而狭窄。癌组织生长者，可针对肿瘤进行治疗，如化疗、放疗等。

⑧ 支架移位：支架移位是带膜支架放置中一个常见并发症，主要与支架类型、释放技术、剧烈呕吐及过早进固体食物有关。术后应给予科学的饮食指导。如有恶心，可给予甲氧氯普胺20mg肌内注射，防止剧烈呕吐。

⑨ 支架堵塞：多因患者进食不当引起，指导患者正确饮食，避免黏糯、粗纤维、大团块食物，嵌塞的食物可用内镜取出或推入胃内。

4. 健康指导

① 保持情绪稳定。

② 饮食指导：学会正确的进食方法，同时观察进食后的反应，如出现咳嗽、呛咳，应立即停止进食，并及时就诊。

③ 若安置金属支架者禁止行MRI，以防支架移位或脱落；若为可回收支架者应随时观察支架外固定绳子固定是否妥当，若有松脱应立即到医院就诊。

④ 出院1周内、3个月内、半年至1年内定期复查，进行钡餐造影或内镜检查，以了解支架的位置、膨胀情况，以防管腔再次阻塞或病情复发，便于尽早采取措施。