四 文献综述

国内关于按病种分值结算的研究，最早可追溯到2006年《中国劳动保障报》题为“拧紧医保基金支付的水龙头”的一篇报告，当时的淮安市医保中心钱军主任介绍了淮安的按病种分值结算方法及其功能。最早的期刊文章则是2009年中国医疗保险杂志刊登的魏霄迈（2009）关于淮安医保解读科学管理的介绍，其中大篇幅介绍了淮安按病种分值结算的做法。

截至2017年末，在CNKI中以“按病种分值结算”“点数法”等主题词进行搜索，相关论文仅40余篇。其中，主要是关于部分地市试行按病种分值结算经验的介绍，主要是淮安（芦丰、宋静、孙晓阳等，2014；陈树国，2012；陈树国，2015；陈树国，2014）、南昌（涂小凤、李敏、程旭初，2014；涂小凤、万晓霞，2016；张仲芳，2016）、银川（张博、刘涛、龚福玲，2016）、宿迁（李涛、袁振，2016；刘涛，2014；赵飞云，2013；胡杨，2013）、东营（刘童，2016；刘童，2017）几个地市的实践。此外，还有部分综合性的比较研究，比较了多个试点地区的政策设计，并总结相应经验，如徐伟、郝梅、杜珍珍（2016）和邓倩、李东华、肖黎等（2016）。

部分医疗机构管理者也从医院管理角度评价了按病种分值结算的效果，如张明敏（2016）以芜湖市某三甲医院为例，结合按病种分值结算前后的住院总费用、次均费用、平均住院日等指标分析实际运行成效；邱雪梅（2016）分析了芜湖市病种分值结算政策实施对芜湖市中医医院住院患者医疗指标的影响情况。也有少部分研究讨论了按病种分值结算制度所需要的辅助管理制度，如陈红和王樱（2014）专门介绍和讨论了淮安医保中心在按病种分值结算方式下对于相关辅助管理制度的实践和启示。

同时，当前的研究主要为人社部门从业人员的自评研究，主要包括实施效果、存在问题和未来发展三个方面的内容。

效果方面，普遍认为按病种分值结算既能保证医保基金预算科学编制和顺畅执行，维护基金安全；也营造了医疗机构公平竞争的环境，对医疗服务行为实施了有效的激励约束；同时，还维护了参保患者的利益（陈树国，2014）。如胡杨（2013）考察2004～2012年淮安市实行按病种分值结算后，发现这一时期的次均医疗费用累计增长率为24.6%，年均增幅仅为2.8%，低于全国同期平均增幅；2012年参保职工报销比例最高已达到95%，并取消了封顶线。陈树国（2014）总结淮安实施按病种分值结算的10年来住院次均医疗费用年均增幅仅为2.54%，参保患者负担减轻，如2013年参保患者个人负担的住院医疗费用（包括政策范围外费用）仅为19%，统筹基金当期结余率始终维持在2%～3%的合理水平。刘涛（2014）评价宿迁按病种分值结算办法时，提出这一方法有效地遏制了人均住院费用持续猛涨的势头，并首次出现负增长；同时，人均住院费用的下降，并没有使个人支付比例相对上升，实际还有所下降，减轻了个人的费用负担。涂小凤、李敏、程旭初（2014）针对南昌按病种分值结算的实施效果，提出2013年度次均费用增长率从上年的10.67%降为1.72%，基金支出趋于合理，使用率提高；同时，个人支付比例降低，参保人受益，医院自主加强管理，医疗服务行为趋于规范。

问题方面则主要包括以下几点。

一是按病种分值结算下，医院的诊疗行为发生了改变，各种新的应对措施导致各方利益的受损。胡杨（2013）提到定点医院存在降低入院标准、分解住院、诊断升级等违规行为。陈树国（2014）提出一旦对医疗机构设置预算定额，在具体的定额指标刺激下，较难避免抢收或者推诿病人行为的发生。刘涛（2014）发现部分医院还存在违规现象。

二是按病种分值结算办法的部分政策设计有待完善。如刘涛（2014）发现保守治疗及对不上病种分值的病例全部亏损，明显相应费用计算方式存在不合理；同时，还存在特例单议病人偿付率不高、重大疾病所定分值偏低等问题。涂小凤、李敏、程旭初（2014）则认为南昌的按病种分值结算的设计中，病种分值表中的部分病种分值不合理，纳入病种分值表中的病种偏少；对于定点医疗机构的考核指标项目并不能完全体现各定点医疗机构费用的控制和质量的监管。

三是经办和监管能力不足。涂小凤和万晓霞（2016）提出按病种分值结算下，医保经办机构的监管能力不足是重要的问题之一。

未来发展和制度完善则主要集中于按病种分值结算方式本身的完善上。如陈树国（2014）建议建立和完善个人费用控制机制，将不同等级医疗机构的个人负担比例约定在适当的范围内，并在结算时对个人支付超过比例的费用直接从医疗机构月结算费用中扣除；建立分值对照诚信机制，对“诊断升级”和“高套分值”等在结算时采取相应的处罚措施；特别是需要畅通诉求渠道，妥善处理例外争议等，使结算模式更加合理完善。又如刘涛（2014）建议增加等级系数；年终对部分病种分值进行修订完善；加强对重大疾病建立多层次的医疗保障体系；对按病种分值结算的医保患者应允许患者有选择自费项目的权利；加强监管，严格执行规章制度；定点医疗机构转变经营理念，加强成本意识。涂小凤、李敏、程旭初（2014）则提出需科学进行付费方式改革，降低不合理医疗费用的支出，达到基金的收支平衡；进一步精细预算方案的编制；补充和完善病种分值表；扩充指标和修订完善考核系数。涂小凤和万晓霞（2016）提出需完善医院等级体系；进一步完善病种分值表；医保付费逐步向基层医院倾斜；完善考核体系，建立智能监控体系，加强监管。

关于海外国家和地区的相关研究方面，对于按病种分值结算相似程度最高的可能就是，德国门诊费用结算的点数法、日本医保费用的点数结算法和中国台湾地区的住院费用支付机制。德国的门诊待遇支付机制，研究较为清晰的是刘芳和赵斌（2016）的“德国医保点数法的运行机制及启示”一文，文章对德国医保点数法的做法和改革沿革进行了描述，并述评了其实施结果。关于日本的点数结算法，则散见于各类研究之中，如吕学静（2014）在讨论日本医疗保险筹资与费用控制措施时有所提及，吕学静（2010）曾经对日本医疗点数付费方式进行了介绍。我国台湾地区的按病种分值结算，则被称为支出上限制的总额预算制度。而对于相应的疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs，以下简称“DRGs”）技术，相关研究众多，本处不再赘述。

总结起来，从当前情况看，国内公开期刊对于国内部分地区的做法已经进行了详尽的描述，但对于按病种分值结算的一些关键机制设置尚缺乏讨论；也缺乏对按病种分值结算进行理论层面探讨的研究；相关政策建议和思考也并未体系化。而从实践看，特别是随着应用地区的不断增加，总额控制下的按病种（组）分值结算方式的优点逐步凸显。部分专家和学者认为这是医疗保险和医疗机构运行的一个全新机制，这一机制为医保经办机构调整和引导自愿配置调整提供了可能，是三医联动和发挥医保基础性作用的重要杠杆工具。

因此，非常有必要对实行按病种（组）分值结算的地区进行总结归纳和分析评估，了解其关键技术设置，探讨其理论逻辑，并体系化地探讨未来进一步完善的思路和措施。同时，本研究主要依托实地调研和专家访谈的研究方式，由于数据安全问题和数据口径的不一致并未进行过多的定量分析。