三 发展的历史沿革

（一）缘起淮安

必须强调，我国总额控制下的按病种（组）分值结算是地方医保部门根据本地特殊情况自发创造的支付制度，并非简单的舶来品。2003年江苏省淮安市直医保支付方式改革时，由于之前一直采用项目付费，医疗费用过度增长，次均费用高达8668元（平均床日30多天），远高于江苏省内其他地市和本地非医保病人（3000多元），单个病例的医疗费用明显扭曲，已失去应用当时热议的单病种付费的可能性^[1]。因此，淮安创造性地引入了病种分值的概念，通过总额预算管理和点数法的结算方式，将单病种的绝对金额转变为不同病种之间的相对价值，来模糊病例实际费用失真的情况。由于是相对价值，这也使得其支付标准的确定必须结合总额预算管理制度，通过预算、分值、分值单价的方式最终确定各个医疗机构的结算额。这是当时淮安在没有接触DRGs的情况下，创造性地引入类似DRGs权重的概念，并形成了总权重和预算限制模式的原因。淮安的改革效果斐然，当年（2003年）年底次均费用就下降了1800多元；2004～2013年协议医疗机构次均住院医疗费用年均增幅仅为2.88%。但由于当时全国各地医保基金普遍较为宽裕，控费压力不大，信息也多未发育健全，因而大多未关注到淮安的这一改革情况。

（二）中山和南昌的进一步发展和探索

2008年，广东省中山市医保遭遇严重的超支问题后，开始反思医保付费方式。在赴各地考察的基础上，中山市选择了淮安的按病种分值结算模式。相较于淮安的制度设计，中山市的制度设计有所改进，在分组时增加疾病治疗方式，引入高低费用异常分值的概念并细化医疗机构等级系数。这一制度在2010年开始实施，2010～2014年，人均住院费用增长率下降到略高于10%，远低于2009年的26.8%。

按病种分值结算真正在国内开始快速扩展、付诸应用的是自2013年开始。当年，江西省南昌市为应对旧有次均定额为主付费方式组合的种种弊端，开始在市直职工医保中引入按病种分值结算。这一模式结合了淮安模式和上海、杭州的分等级医疗机构预算管理的特点，形成了极具南昌特色的按病种分值结算方法。这也被南昌本地医保部门称为南昌模式。

在后续引入按病种分值结算的地区中，可以明显发现多是先行地区政策的集合体，或是淮安模式和南昌模式的结合体，或是中山和南昌模式的集合体，抑或是其他，且都有所改进。

（三）按病种分值结算方式的快速扩展

2013年，与淮安同属苏北的宿迁市学习了淮安的做法在城镇医保中引入了按病种分值结算。2014年，安徽省芜湖市在职工医保、广东省清远市在基本医疗保险中引入了按病种分值结算。随后的2015年，山东东营市在城乡居民医保、江西新余市在职工医保、宁夏银川市在基本医疗保险中引入按病种分值结算方式。2016年，宁夏石嘴山市、湖南长沙市也引入了按病种分值结算，东营市则进一步将实施范围扩展到了职工医保。同年，浙江金华市在市区7家主要医疗机构中引入“病组点数法”，即使用疾病诊断相关分组基数的总额控制下的按病组（DRGs）分值付费方式。金华将MS-DRG和北京版DRGs进行本地化，使用其进行分组。这是将按病种分值结算进一步科学化和精细化的发展，也被称为金华模式。采取同样方式的还有广西柳州市。2017年，山东省淄博市、安徽省安庆市、河北省邢台市、广东省汕头市和珠海市等纷纷引入按病种分值结算。当年年底，广东省人社厅发布《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》，要求全省各地市全面开展按病种分值结算工作。

这些后续引入的地区，除少部分立足于完善现有支付方式的动机外，绝大多数地区或是医保费用支出出现了过快增长，部分地区甚至出现了当期赤字；或是旧有医保付费方式导致医疗机构与医保机构、患者之间关系日益紧张，在难以管理和维持的情况下引入了按病种（组）分值结算。特别是许多在城乡居民医保制度中引入按病种分值结算的地区，基本是城乡居民医保按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低”原则整合后，基金出现严重赤字情况下的政策选择。

从当前最新引入按病种分值结算的地区看，都已经对最原始的淮安版本进行了不断的发展和完善，如引入高低异常分值界定、分组引入主要治疗手段、引入DRGs分组进行分组、引入分级总额预算分别管理运行、精细化医疗机构等级系数等。当前来看，淮安、南昌、东营、中山是最主要的各地学习的版本，而金华在可以预料的将来也将被诸多地区学习。