第四节　新生儿的疾病评估

一、新生儿呼吸系统疾病的评估

（一）新生儿窒息的评估

新生儿窒息是指由于各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害的一系列改变，主要依靠临床表现进行诊断。Apgar评分是国际上公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法。见表3-14。

【使用说明】　分别于出生后1min和5min进行评估。1min评分反映窒息严重程度，是复苏的依据；5min反映了复苏的效果及有助于判断预后。8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

（二）新生儿肺出血使用持续正压通气的评分标准

对肺出血的高危儿，为了能在肺出血前即使用机械通气，可参考表3-15的评分标准。

【使用说明】　分值2分者可观察；3～5分者应使用机械通气；6分者尽管使用机械通气效果也不理想。

二、新生儿颅内出血分级

颅内出血是新生儿脑损伤的常见形式，与围生期窒息和产伤密切相关，以早产儿多见，胎龄越小，发生率越高。可根据下表对颅内出血进行分级。

（一）脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）分级（Papile分级法）

见表3-16。

【使用说明】　①颅脑超声对此类出血具有特异性的诊断价值，优于CT与MRI。②出生后3天内进行首次颅脑超声检查，以后每周复查1次直至出院，出血严重者至少每3天复查1次直至出血稳定。③脑室测量方法：可测量旁矢状位侧脑室体部最宽纵径，6～10mm为脑室轻度增大，11～15mm为中度增大，>15mm为重度增大。也可由内向外测量旁矢状位面侧脑室后角斜径，≥14mm为脑室增大。或可测量脑室增大的任何部位，每次测量取相同部位，以便前后对照。

（二）新生儿脑室内出血分级

依据CT扫描脑室内出血分为四级。见表3-17。

三、脑室周围白质软化分级（de Vries分级法）

脑白质损伤是早产儿特有的脑损伤形式之一，最严重的结局是早产儿脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL），会造成小儿神经系统后遗症，如脑瘫、视听功能异常、认知障碍等。可根据表3-18进行分级，以评估其PVL的严重度及预后。

【使用说明】　出生后3天内进行首次颅脑超声检查，以后每周复查1次直至出院。

四、新生儿寒冷损伤综合征分度及评分标准

亦称新生儿硬肿症，是由于寒冷和（或）多种疾病所致，主要表现为低体温和皮肤硬肿，重症可发生多脏器功能损害。硬肿范围按烫伤面积估计：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。新生儿硬肿症分度、评分标准，见表3-19。

【使用说明】　总分0分者属轻度，1～3分为中度，4分以上为重度。体温测试：肛温在直肠内距肛门约3cm，持续4min以上；腋温将上臂紧贴胸部测8～10min。无条件测肛温时，腋温<35℃为1分，<30℃为4分。

五、新生儿高胆红素血症的评估

新生儿胆红素水平超过新生儿小时胆红素的95百分位定义为高胆红素血症。新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。光疗的标准也很难单一的界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征。具体见下。

1．新生儿小时胆红素列线图（Bhutani等）

见图3-1，适用于胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症的评估。

【使用说明】　该图为Bhutani曲线，将血清总胆红素（TSB）超过Bhutani曲线的95百分位数作为光疗干预标准。

2．胎龄≥35周的光疗参考曲线

见图3-2，适用于胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症的评估。

【使用说明】　高危因素包括：同族免疫性溶血，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，窒息、显著的嗜睡、体温不稳定、败血症、代谢性酸中毒、低蛋白血症。

3．新生儿高胆红素血症分度

根据不同的胆红素水平升高程度，进行分度。见表3-20。

【使用说明】　新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识（2014 版）将胎龄≥35 周、TSB >342μmol/L（20mg/dL） 重度新生儿高胆红素血症，又分为极重度高胆红素血症[TSB >427μmol/L（25mg/dL）]；危险性高胆红素血症[TSB>510μmol/L（30mg/dL）]。

4．胎龄35周以上早产儿以及足月儿换血参考标准

见图3-3。

5．早产儿出生后不同时间光疗和换血血清总胆红素参考标准

见表3-21。

【使用说明】　①适用出生体重<2500g的早产儿。②胆红素的监测：光疗过程中一般6～12h监测1次胆红素。对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4～6h内监测。当光疗结束后12～18h应监测TSB水平，以防反跳。③停止光疗指征：对于>35周新生儿，一般当TSB<222～239μmol/L（13～14mg/dL）可停光疗。具体方法可参照：应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dL）以下时，停止光疗；应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50μmol/L（3mg/dL）以下时，改标准光疗，然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmol/L（3mg/dL）以下时，停止光疗；应用强光疗时，TSB降至低于光疗阈值胆红素50μmoL/L（3mg/dL）以下时，停止光疗。④标准光疗光照强度为8～10μW/（cm2·nm），强光疗为30μW/（cm2·nm）。

6．不同胎龄、出生体重早产儿黄疸干预推荐方案

见表3-22。

注：括号内数值为mg/dL。

六、新生儿休克评分表

休克是新生儿期常见的急症，是导致新生儿死亡的重要原因之一，病死率高达50%。新生儿休克表现不典型，病情进展快，容易延误诊治，需高度重视，可根据表3-23进行评估。

【使用说明】　轻度休克为5分，中度为6～8分，重度为9～10分。皮肤循环指压前臂内侧毛细血管再充盈时间，<3s为正常，3～4s为较慢，>4s为甚慢。1kPa＝0.75mmHg。

七、新生儿坏死性小肠结肠炎的评估

（一） Duke腹部X线评分量表（DAAS）

新生儿坏死性小肠结肠炎 （necrotizing enterocolitis，NEC）是新生儿特别是早产儿常见的消化系统急症。NEC的临床表现轻重差异很大，既可以表现为全身非特异性败血症症状，也可表现为典型胃肠道症状如腹胀、呕吐、腹泻或便血三联征。一旦发生NEC，进展迅速，早期诊断，早期治疗，可降低病死率。腹部X线平片是诊断新生儿坏死性小肠结肠炎的主要手段，是其确诊依据，故一旦怀疑NEC，应立即摄腹部平片。根据Duke腹部X线评分量表进行评价有利于指导治疗。见表3-24。

【使用说明】　评分大于7分，提示已发生肠坏死，需要手术。怀疑NEC，早期X线表现不典型，应每隔6～8h复查腹部平片。

（二）改良Bell分期标准

改良Bell分期标准主要是用于进行NEC严重度的评估，从而指导治疗。见表3-25。

【使用说明】　Ⅰ期表示临床或轻症，但也可能为喂养不耐受或其他良性胃肠道疾病表现。病变很少进展，约持续72h。Ⅱ期NEC确诊。Ⅲ期NEC病情危重，病死率极高。Ⅱ期病死率15%，Ⅲ期病死率60%。

（柯钟灵）