第四章 国际患者安全目标指标

国际患者安全目标（IPSG）是促进患者安全的专项改进。这些目标关注医疗服务中容易出现问题的领域，特别突出那些长期存在又难以解决的医疗问题。针对这些问题，提出以循证和专家共识为基础的解决方案。鉴于设计完善的系统对于提供安全、优质的医疗服务来说极为重要，国际患者安全目标（IP-SG）要求从系统上解决问题。评审规则中将医疗机构在IPSG方面的符合情况作为一条单独的考量标准。2017年7月1日起，评审将更加严格，这是“天条法规”“一票否决”的标准。所以评审准备的大部分精力都体现在这个章节中，而且IPSG贯穿于整个医疗活动的始终，贯穿于整个医疗质量改进体系中，是医院质量与安全的底线。为帮助大家充分理解IPSG，将本院这方面的部分指标改善案例介绍如下。

第一节 提高采血作业患者辨识遵从率

一、计划阶段（plan）

1．指标类型

全院型质量安全计划指标（strategic priority improvement）：营造患者安全及医疗质量的文化。

2．衡量构面

□结构面（structure）。

■过程面（process）。

□结果面（outcome）。

3．指标负责单位（人）

负责单位：检验科。

负责人：×××。

4．指标选择的理由

□医院任务（mission）。

□患者需要（patient needs）。

□提供服务（services）。

■高危险性（high risk）。

■量大（high volume）。

■容易出问题（problem prone）。

5．指标选择的理由说明

（1）容易出错。

（2）患者辨识错误可能会让临床医师引用错误报告对患者进行临床处置，而造成难以预期的后续结果，所以针对采检者遵从标本作业程序进行持续性改善，一方面观察流程是否需改善，另一方面进一步提升患者安全。

6．相关循证医学或文献

《JCI医院评审标准》第5版：IPSG.1正确识别患者，医院制定并实施相应的流程，以提高患者识别的准确性。

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。

7．指标定义

分子定义：每月稽核采检辨识流程符合标准作业程序的总次数。

分母定义：每月稽核采检的总次数。

8．排除条件

无。

9．报告呈报时间

每三个月或年度。

10．负责改善单位

检验科。

11．资料收集时间

□每天

□每周

■每月

□每季度

□每年

12．指标目标值

■跟自己过去资料比。

□跟同行（院内单位或同级医院）比。

□跟评鉴条文或相关规定比。

□跟文献数据（最佳临床路径或指引）比。

13．使用何种表格收集数据

采血作业辨识审核表。

14．数据收集的方法

□看病历回溯调查（retrospective）。

■现场收集（concurrent）。

临检室、急诊化验室现场收集数据。

质控员依据采血作业患者辨识审查表现场收集数据。

15．抽样样本数

每月不定期抽查，共110例。

16．如何确认数据的正确性

（1）建立采血作业辨识审核表以帮助审核者进行审核，并培训每位员工。

（2）质控员应用身份辨识审核表，查核检验人员在采血前辨识患者，查核后双方共同签名并提交科主任审核。

（3）质控员和科主任讨论单位内资料的正确性。

17．使用何种统计分析图表

■趋势图（run charts）

□管制图（control charts）

■直方图（histograms）

□柏拉图（Pareto charts）

□饼图（pie charts）

□其他

18．监测结果如何让相关人员知道

（1）每月在科会上发布给员工。

（2）每季度将分析报告呈报给医院质量与安全管理委员会。

19．分析结果（含成本效益分析）

检视2014年每月审核结果：统计每月遵从率，目标值为90.0%，2014年平均遵从率为89.8%，5月起均达目标值90.0%。2014年年度检验科采血作业人员患者辨识遵从率统计见图4-1-1。

（1）2014年1月、2月、3月、4月未达标，其他各月虽然达标，但离100.0%还有差距。

（2）原因分析。

①员工对核对患者姓名和出生日期的重要性认识不足。

②信息系统不够完善，部分系统中没有出生日期这一栏。

③大部分患者只记农历生日，与身份证上的出生日期对不上，患者有抵触。

二、执行阶段（do）

1．改善计划和执行成效

（1）晨会强化双重患者辨识的重要性，并组织科内会议学习IPSG.1的标准和含义。

（2）改善信息系统，健全每位患者的出生日期的信息。

（3）患者宣教：要求每一位工作人员必须对不理解的患者耐心宣教，对不记得自己出生日期的年长者，要采取询问、陪伴等办法核实。

（4）科室不定期委派人员进行查核，将双重辨识合格率纳入员工绩效考核。

2．指标讨论会

2015-01-30科务会议：通报1月的统计结果，强调指标意义，要求员工一定要按照医院制度执行。

2015-05-25科务会议：对5月前期的情况进行总结，强调对患者进行姓名和生日的双重辨识的重要性，提出不定期抽查，对未做到双重辨识的先予以口头警告。

2015-07-08科务会议：再次在科室会议上强调对患者进行姓名和生日的双重辨识的重要性。

2015-11-10科务会议：对前十个月的成绩做出肯定，但没有达到100.0%，还需继续努力，争取对每一位患者都进行姓名和生日的双重辨识。2016年将目标值由2015年的95.0%提高到100.0%。

三、检查阶段（check）

经上述改善措施后，2015年1月—6月检验科采血作业患者辨识遵从率明显提高，6月达到国际标准96.4%。到2015年第四季度已达到98.0%以上。2014年—2015年检验科采血作业患者辨识遵从率见图4-1-2，2015年上半年与下半年个人执行情况对比见图4-1-3。

四、处理阶段（action）

经过2015年的整改，患者辨识遵从率有较大幅度提升。2016年将目标值由2015年的95.0%提高到100.0%。

五、附件

附件1，见表4-1-1。