第九节 崩漏
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。《景岳全书·妇人规》曰：“崩漏不止，经乱之甚者也。”《济生方》曰：“崩漏之疾本乎一证，轻者谓下漏下，甚者谓之崩中。”二者虽表现不一，实则病机相同，且常崩漏互见，故总称崩漏。若经期延长达2周以上者，应属崩漏范畴，称为“经崩”或“经漏”。本病相当于西医学无排卵型功能失调性子宫出血病。生殖器炎症和某些生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血亦可参照本病辨证治疗。
其主要病机是冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。导致崩漏的常见病因有脾虚、肾虚、血热和血瘀。素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气，脾虚血失统摄，甚则中气下陷，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏。如《妇科玉尺》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”若素体阳虚，命门火衰，或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。或素体肾阴亏虚，或多产房劳耗伤真阴，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度，遂致崩漏，如《素问·阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩。”若素体阳盛血热或阴虚内热，或七情内伤，肝郁化热，或内蕴湿热之邪，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。若七情内伤，气滞血瘀，或热灼、寒凝、虚滞致瘀，或经期、产后余血未净而合阴阳，内生瘀血，或崩漏日久，离经之血为瘀，瘀阻冲任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏。崩漏辨证，有虚实之异：虚者多因脾虚、肾虚；实者多因血热、血瘀。另外《医学入门》云：“有因膏粱厚味以致脾湿下流于肾与相火合为湿热，迫经下漏”。故湿热内蕴也可致崩漏。
由于崩漏的主证是血证，病程日久，反复发作，故临证时首辨出血期还是止血后：一般而言，出血期多见标证或虚实夹杂证，血止后常显本证或虚证。出血期，当根据血证呈现的量、色、质特点辨其证之寒、热、虚、实。崩漏的治疗，多根据发病的缓急和出血的新久，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。塞流：即是止血于暴崩之际，急当塞流止血防脱。具体运用止血方法时，还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段，一般用于出血缓减后的辨证论治。崩漏是由多种原因引起的，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治疗。复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，调整月经周期，此时应特别注意肝肾脾胃的调理。朱汉承老中医认为，血崩昏暗，应即固本止崩；血崩暴脱，必先回阳固脱；血崩病势较缓者，可以审因塞流，临床诊断，应该是辨证加辨病结合，必须时需要做检查以明确诊断。中西医结合治疗，取长补短，提高疗效。
清热固经汤
《简明中医妇科学》
组成 炙龟甲研粗末，先煎八钱（24g），牡蛎粉包煎五钱（15g），清阿胶陈酒炖冲五钱（15g），生地黄五钱（15g），地骨皮五钱（15g），焦山栀三钱（9g），生黄芩三钱（9g），地榆片五钱（15g），陈棕炭三钱（9g），生藕节五钱（15g），生甘草八分（2.4g）。
用法 水煎，分两次，食远温服。（现代用法：水煎服，每日两次。）
功用 清热凉血，固冲止血。
主治 崩漏之虚热证兼肾阴虚者。症见：经血非时而下，量多如注，或淋漓不断，色殷红，每日到黄昏更多，有时颧赤，身体瘦弱，皮肤干枯，头眩耳鸣或耳聋，咽喉干燥或干痛，口舌碎痛，牙齿动摇或牙龈痛，或午后潮热，或骨热酸痛，掌心灼热，心悸心烦，夜寐不安，腰膝酸软，足跟痛，夜有梦交，或兼白淫，大便干燥，小溲黄涩，舌质红有裂纹，舌苔花剥，脉象虚数，尺脉虚大。
方解 方中黄芩、山栀清热泻火；生地黄、地榆、藕节清热凉血，固冲止血；地骨皮、龟甲、牡蛎育阴潜阳，龟甲又能补任脉之虚，化瘀生新；阿胶补血止血；陈棕炭收涩止血；生甘草调和诸药。诸药各司其职，集清热、泻火、凉血、育阴、祛瘀、胶固、炭涩、镇潜、补任、固冲多种止血法于一方之中，能收清热凉血固冲止血之功。
辨证要点 临床运用以经血非时而下，量多如注，或淋漓不断，舌质红有裂绞，舌苔花剥，脉象虚数，尺脉虚大为辨证要点。
随症加减 若兼见心烦易怒，胸胁胀痛，口干苦，脉弦数，为肝郁化热或肝经火炽之证，治宜清肝泻热止血，加柴胡疏肝，夏枯草、龙胆草清泻肝热。若兼见少腹或小腹疼痛或灼热不适，苔黄腻者，为湿热阻滞冲任，加黄柏、忍冬藤、连翘、茵陈清热利湿，去阿胶之滋腻。
名医验案
国家级名老中医潘佛岩用清热固经汤加减治疗崩漏，其验案如下：傅某，女，45岁。1990年4月15日初诊。经期超前，1月行2次，色红挟大血块，多时如冲，少时淋漓不净，伴头昏、心悸、烦躁、失眠、口苦、眼涩、腰酸、耳鸣、纳少等，舌红，苔少，脉细数。处方：生地黄12g，地骨皮12g，阿胶12g（冲），地榆炭12g，藕节炭12g，炙龟甲12g（先煎），牡蛎12g，甘草8g，黄芪15g，白术10g，炒茜草12g，青皮8g。服药3剂阴道出血量明显减少，服6剂后血止，上症均有好转。现仍腰酸，眼干涩，舌红，苔少，脉细，即以二至丸加味，善后月余。1年后随访未复发。
参考文献
朱可芳. 潘佛岩治疗崩漏经验[J]. 江西中医药，1992，23（6）：5-7.
固本止崩汤
《傅青主女科》
组成 大熟地一两九蒸（30g），黑姜二钱（6g），人参三钱（9g），白术一两土炒焦（30g），黄芪三钱生用（9g），当归五钱酒洗（15g）。
用法 水煎分服，每日1剂。
功用 补气摄血，固冲止崩。
主治 治疗妇人虚火血崩。症见：下血量多，色淡红，无血块，面色㿠白，精神疲倦，容易出汗，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。原书指征：妇人有一时血崩，两目黑暗，昏晕在地，不省人事者，人莫不谓火盛动血也。然此火非实火，乃虚火耳。
方解 崩漏由于劳伤，损伤脾气，气虚下陷统摄无权，冲任不固。《景岳全书·妇人规》云：“故凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气……使脾气强，则阳生阴长，而血自归经矣，故曰脾统血”。方中人参、黄芪大补元气，升阳固本；白术健脾，资血之源又统血归经；熟地滋阴养血，“于补阴之中行止崩之法”；“气不足便是寒”，佐黑姜既可引血归经，更有补火温阳收敛之妙；且黄芪配当归含有“当归补血汤”之意，功能补血；熟地配当归，一阴一阳补血和血。全方气血两补，使气壮固本以摄血，血生配气能涵阳。气充而血沛，阳生而阴长，冲脉得固，血崩自止。“方妙在全不去止血而惟补血，又不止补血而更补气，非惟补气而更补火。”
辨证要点 临床应用以经血非时暴下不止，或淋漓久不尽，色淡质稀，面白神疲，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱等为辨证要点。
随症加减 气虚运血无力易于停留成瘀，常加三七、益母草或失笑散化瘀止血；出血多者，加黑升麻、山稔根、海螵蛸等以升阳涩血。
名医验案
第五批全国名老中医药专家指导教师，湖南省名中医黄政德运用固本止崩汤治疗崩漏的验案如下：石某，女，35岁，初诊：2015年3月9日。主诉：月经经期延长，反复阴道不规则出血半年余。患者近半年无明显诱因出现月经经期延长，月经淋漓时常半月不间断发。刻下：月经量多呈咖啡色，伴有左上肢麻木不仁，左侧乳房胀痛。纳差，二便调，寐差，舌淡紫略暗，脉弦小。西医诊断：功能失调性子宫出血。中医诊断：崩漏。辨证为：脾虚不摄，肝郁气滞。治拟补脾摄血，疏肝理气。方用固本止崩汤合四逆散加减，药用：熟地黄30g，白术15g，黄芪30g，当归10g，人参10g，姜黄10g，延胡索10g，柴胡10g，白芍10g，甘草3g。7剂，每日1剂，以水浸泡30分钟后煎煮2次，兑和，分2次服。2015年3月16日复诊。述服上药后，月经下血已止，他症同前，嘱继服以观后效。随访至今，患者月经周期已恢复正常，量可，他症减轻，疗效满意。
参考文献
霍铁文，黄政德. 黄政德教授运用固本止崩汤辨治无排卵性功能失调性子宫出血验案[J]. 湖南中医药大学学报，2015，35（12）：68-70.
上下相资汤
《石室秘录》
组成 熟地黄一两（30g），山茱萸五钱（15g），葳蕤五钱（15g），人参三钱（9g），玄参三钱（9g），沙参五钱（15g），当归五钱（15g），麦冬一两（30g），北五味二钱（6g），牛膝五钱（15g），车前子一钱（3g）。
用法 水煎分服，每日1剂。
功用 益气摄血，清热止崩。
主治 妇人阴虚崩漏。症见：或崩中漏下，或五心烦热，气短口渴，或腰酸眩晕，心烦少寐、小便短少，大便干结，舌红少苔，苔薄黄，脉细数。
方解 本方治疗是因素体阴虚，阴不制阳，阳溢血海所致。治宜养阴清热，调理阴阳，佐以益气摄血。方中熟地黄、山茱萸滋阴补肾，填精固经；沙参、麦冬、玉竹养阴清热；玄参养阴清热、泻火凉血。配人参益气生津，健脾摄血；当归养血和血，五味子收敛止血，宁心安神；车前子益肾利水；淮牛膝补益肝肾，引药下行。诸药合用上润肺阴，下滋肾水，子母相资，上下相润以养阴清热止血。
辨证要点 临床应用以经血非时暴下不止，或淋漓久不尽，色鲜红，五心烦热，气短口渴舌红少苔，苔薄黄，脉细数等为辨证要点。
随症加减 如经量多者，去淮牛膝、车前子，加阿胶、三七以养血止血。
名医验案
四川省老中医药专家杨家林学术经验继承人，成都中医药大学谢萍教授运用上下相资汤加减治疗绝经前后诸证，其验案如下：患者，45岁，2012年4月29日初诊。主诉：自觉腰部以下发冷1年。1年前，患者出现腰部以下发冷，并伴有心悸失眠、神疲乏力、口燥咽干、咳嗽、烦躁不安、烘热汗出、记忆力减退、头晕耳鸣，脱发较甚，纳食不香，眠差，二便调，其舌质淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：绝经综合征。中医诊断：绝经前后诸证，证属上热下寒证。治宜上下兼补、宁心安神，给予上下相资汤加减，药物组成：熟地黄、山茱萸各20g，玄参、麦冬、玉竹各15g，车前子、川牛膝各10g，黄芪、北沙参各20g，鸡血藤18g，何首乌30g，首乌藤30g，黄连5g，肉桂3g。7剂，水煎服，一日1剂，分3次口服。服药1周后，诸症自觉稍减轻，继上方7剂，2日1剂，14日后复诊，自觉腰部以下发冷症状明显好转。患者诉近日稍劳累就疲倦乏力，上方加党参30g，7剂，2日1剂，分3次口服；连续服用21剂后，随访3个月，患者诉除偶有耳鸣外，未诉其他不适。
参考文献
郑利茶，赵美珠，陈姚宇，等. 谢萍教授运用上下相资汤加减治疗上热下寒证经验[J]. 中医研究，2013，2（1）：39-40.
补益冲任汤
何任经验方
组成 小茴香3g，炒当归9g，鹿角霜6g，党参15g，阿胶珠10g，沙苑子9g，肉苁蓉9g，紫石英12g，枸杞子9g，炙龟甲15g，女贞子12g，旱莲草9g，补骨脂12g，竹茹15g。
用法 每日1剂，水煎服。
功效 补益冲任。
主治 崩漏属于冲任虚寒者。症见：崩漏久治不愈，出血量多或淋漓不断，色淡红，质清晰，神疲萎靡，面色晦暗，头晕目眩，大便溏薄，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细弱，尺脉尤甚。
方解 本方为合王氏温养奇经方及吴氏通补奇经丸之鹿角霜、当归、沙苑子、小茴香、党参、肉苁蓉、紫石英、枸杞子、补骨脂。更溶入女贞子、旱莲草者，于大量温补奇经药中，适当加入苦温、甘寒之品，养阴、收敛、安五脏。竹茹乃治血症精品，共合成有制之师，补益冲任，每收奇功。
辨证要点 本方适用于崩漏属于冲任虚寒者。临床上以出血量多或淋漓不断，色淡红，精神萎靡，头目虚眩，舌淡，苔薄白，脉沉细或微弱，尺脉尤甚为辨证要点。
名医验案
本方为国医大师何任的临床经验方，其一验案如下：患者，女，29岁，教师，1992年5月11日初诊。近两年来，汛行淋漓，每行提前7～10日，面色㿠白，时有悸动，腰酸乏力，带下绵绵，脉细，苔微白。冲任不足，月事失调，治宜补益冲任。处方：小茴香3g，炒当归9g，鹿角霜4.5g，党参15g，肉苁蓉9g，炙龟甲9g，枸杞子12g，补骨脂9g，竹茹15g，阿胶（烊冲）12g，沙苑子9g，紫石英12g，7剂。6月30日复诊：本月汛行好转，仅提早5日，经量适中，腰酸，带下，心悸。原方加减：炒当归6g，女贞子12g，旱莲草12g，紫石英12g，沙苑子9g，炙龟甲12g，补骨脂15g，淡竹茹15g，首乌藤9g，党参12g，枸杞子12g，蒲黄炒阿胶12g，补心丹（分吞）12g，黄芪12g。连服2个月，经行如常，诸症悉除。
参考文献
[1]张丰强，郑英. 首批国家级名老中医效验秘方精选[M]. 北京：国际文化出版公司，1996：260-261.
[2]金国梁，何若苹. 何任教授学术经验及临证特色撷英（续）[J]. 浙江中医学院学报，1997，21（4）：1-2.
逐瘀止血汤
褚玉霞经验方
组成 益母草、旱莲草、生地榆各30g，生山楂、枳壳各15g，茜草12g，炒红花、炒蒲黄各10g，三七粉3g（另冲）。
用法 水煎服，每日1剂。
功用 行气活血，化瘀止血。
主治 崩漏属于瘀血阻滞型。症见：经血淋漓不断，量时多时少，血色紫暗，质黏稠，有血块，小腹疼痛拒按，血块排出后疼痛减轻，舌质紫暗有瘀点，脉沉涩。
方解 因经血瘀结血室，旧血不去，新生不得归经而致发病。治宜逐瘀止血。方用方中益母草活血祛瘀；茜草既能活血化瘀，又能止血；炒红花偏于祛瘀止血；生山楂入血分而活血散瘀；三七化瘀止血，活血定痛；炒蒲黄逐瘀止血；旱莲草、生地榆凉血止血，枳壳行气消胀。诸药合用，共奏行气活血、化瘀祛瘀止血之功。
名医验案
此为国家级名老中医褚玉霞教授的验方，临床上用于治疗多种血证的效果甚佳，其运用于崩漏的验案如下：张某，女，49岁。2001年9月来诊。阴道不规则出血近两年，量时多时少，或淋漓不断，或量多如崩，色暗红有块妇科检查：子宫大小正常。两个月前因大出血曾做清宫术，病理检查结果：子宫内膜增殖症。本次出血约40余日，中西药治疗效果不佳。症见：出血量多，色淡有血块，精神疲惫，面色萎黄，头晕乏力，舌质暗，苔薄白，脉沉细。治以：补益固本，逐瘀止血。方用：逐瘀止血汤加西洋参10g另炖。服用4剂后血止，血止后继服“归脾丸”两个月，未复发。
参考文献
杨鲁一. 褚玉霞教授经验方逐瘀止血汤临床治验举隅[J]. 陕西中医，2005，26（5）：441.