第十节 痛经
妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，又称“经行腹痛”。经前痛多连少腹，痛时作胀；经行痛集中小腹，如绞如刺；经后痛，痛不剧烈，感觉下坠。西医妇产科学将痛经划分为原发性痛经和继发性痛经。原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变者。继发性痛经继发于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、盆腔炎或宫颈狭窄等。原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常见于育龄期妇女。
痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。其常见病因病机有气滞血瘀，寒凝血瘀，湿热瘀阻与气血虚弱，肾气虚损，脾胃虚寒等。
临床辨证首当辨识疼痛发生的时间、部位、性质以及疼痛的程度。一般而言，痛发于经前或经行之初，多属实；月经将净或经后始作痛者。多属虚。辨痛之部位以察病位在肝在肾，在气在血，如痛在少腹一侧或双侧多属气滞，病在肝；小腹是子宫所居之地，其痛在小腹正中常与子宫瘀滞有关；若痛及腰脊多属病在肾。详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容。西医认为，疼痛程度较轻多由功能失调所致，疼痛剧烈多提示器质性病变。隐痛、坠痛、喜揉喜按属虚；掣痛、绞痛、灼痛、刺痛、拒按属实。灼痛得热反剧属热，绞痛、冷痛得热减轻属寒痛甚腹胀，持续作痛属血瘀；胀甚于痛，时痛时止属气滞等。此为辨证之大要。治疗痛经的基本原则，应根据气血运行不畅，不通则痛和气血衰少，经脉失养的机制，辨明寒热虚实，选用散寒、清热、补虚、泻实、行滞、化瘀等法，消除病因，使气顺血和，经行畅通，达到通则不痛的目的。一般经前或经期以行气活血为主，经后期以补气生血为主。同时结合素体情况，辅助生活情志治疗，以达更佳疗效。
艾附暖宫丸
组成 艾叶炭120g，香附醋制240g，吴茱萸80g，肉桂20g，当归120g，川芎80g，白芍酒炒80g，地黄40g，黄芪蜜炙80g，续断60g。
用法 上十味，粉碎成细粉，过筛，混匀。每100g粉末加炼蜜110～130g制成小蜜丸或大蜜丸。口服，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2～3次。
功用 理气养血，暖宫调经。
主治 用于血虚气滞、下焦虚寒所致的月经不调、痛经。症见：行经后错，经量少，有血块，小腹疼痛，经行小腹冷痛喜热，形寒肢冷，腰膝酸痛，舌淡苔白，脉细。
方解 本方以四物汤补血养血；艾叶、吴茱萸、肉桂暖宫；川续断补益肝肾；黄芪健脾补气又扶阳；香附为气中之血药，理气调经，同时使诸药补而不滞。全方共奏理气养血，暖宫调经之功。
辨证要点 临床上行经后错，经量少，有血块，经行小腹冷痛喜热，腰膝酸痛，舌淡苔白，脉细为辨证要点。
名医验案
全国名老中医，内蒙古乌兰察布市中心医院封万富运用艾附暖宫汤治疗多种血虚气滞、下焦虚寒所致的妇科病症，如痛经、崩漏、滑胎等，其治疗滑胎的验案如下：吕某，女，42岁，1978年4月2日就诊。患者月经16岁初潮，23岁结婚，婚后未生育。月经四十余日一行，量多色黑，始则质稀，继则挟有血块。痛经逐年加重，每逢经期小腹剧痛难忍，似如刀绞，伴额出冷汗，四末不温，泛恶上逆，有时用吗啡方能镇痛。舌质淡，六脉沉细而弦。此属寒客胞宫而血凝，胞络失养之痛经。以温经散寒，理气止痛，宜取艾附暖宫汤加味：当归20g，白芍15g，川芎10g，熟地黄15g，妙艾叶12g，香附15g，川续断10g，吴茱萸10g，黄芪15g，肉桂7g，乌药10g，柴胡10g，延胡索10g。每逢经期连续服用本方六、七剂，素日服用艾附暖宫丸，经治3个月，月经来潮时再未疼痛。
参考文献
封万富. 艾附暖宫汤的运用体会[J]. 陕西中医，1981，2（5）：15-16.
圣愈汤
《兰室秘藏》
组成 生地黄、熟地黄、川芎、人参各三分（各0.9g），当归身、黄芪各五分（各1.5g）。
用法 上药作一服。用水600ml，煎至300ml，去滓，稍热，不拘时服。
功用 益气养血，调经止痛。
主治 痛经证属气虚血亏者。症见：经期经后小腹隐痛，喜揉喜按，月经量少，色淡质稀，倦怠乏力，神疲懒言，头晕目眩，面色萎黄，舌淡苔薄，脉细弱。原方指征：诸恶疮，血出多而心烦不安，不得睡眠。一切失血；或血虚烦渴、燥热，睡卧不宁；或疮证脓水出多，五心烦热，作渴等。
临床应用 方中人参、黄芪补脾益气，人参偏于阴而补中，黄芪偏于阳而实表，二药相合，一表一里，一阴一阳，相互为用，共奏扶正补气之功。熟地黄、白芍、当归、川芎养血和血，共奏气血双补，调经止痛之功。气充血沛，子宫、冲任复其濡养，自无疼痛之患。
辨证要点 临床运用以经期小腹隐痛，月经量少，色淡质稀，舌质淡，脉细弱为辨证要点。
随症加减 血虚甚者，加阿胶、鸡血藤。小腹痛而喜热熨者，加附片、艾叶、高良姜；腹痛绵绵而胀者，乃虚中有滞象，加香附、台乌、小茴香；腰酸痛者加杜仲、桑寄生、菟丝子。伴心悸失眠者，加阿胶、龙眼肉养血安神；若小腹冷痛喜暖者，加艾叶、吴茱萸以暖宫止痛；腰酸不适者，加菟丝子、杜仲补肾壮腰。
名医验案
①国医大师班秀文用圣愈汤加味治疗月经后期，其验案如下：孙某，女，28岁，教师。患肺结核病2年，经治疗肺部病灶钙化，但尚感疲倦，四肢乏力，经行错后2～3周，量少而色淡，两日即干净。胃纳一般，二便正常。脉虚细，苔薄白，舌质淡，体质消瘦。肺结核虽有好转，但元气尚未恢复，肺气未充，治节无能，故疲倦乏力，经行错后而量少。拟益气养血为法，药用圣愈汤加味：炙黄芪20g，党参20g，当归9g，川芎6g，熟地黄15g，白芍5g，佛手5g，益母草9g，红枣10g。上方每日1剂，连续守方出，入煎服半月，经行周期、色量正常，再以异功散善后。
②国家级名老中医徐志华用圣愈汤加减治疗气虚崩漏，其验案如下：江某，女，33岁，1982年12月28日初诊。患者近几年来月经始则量多色红，渐转淡，质稀而淋漓半月方净，少腹坠疼喜按，面色苍白，头晕心悸，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。证属气不摄血，治以补益气血、化瘀止血。方用圣愈汤加白术、茜草炭、蒲黄炭、焦山楂、海螵蛸、煅龙骨、炒红花、仙鹤草，5剂血止。再以调补而善后。
参考文献
[1]班秀文. 脏腑学说与妇科[J]. 广西中医药，1984，7（3）：37-39.
[2]卞兴亚. 徐志华运用活血化瘀治疗崩漏的经验[J]. 安徽医学，1984，5（5）：37-38.
调肝汤
《傅青主女科》
组成 山药五钱炒（15g），阿胶三钱白面炒（9g），当归三钱酒洗（9g），白芍三钱酒炒（9g），山茱萸三钱蒸熟（9g），巴戟一钱盐水浸（3g），甘草一钱（3g）。
用法 水煎服。
功用 补益肾水，平调肝气，养血缓痛。
主治 妇人痛经属于肾水不足，肝气不舒。症见：经期小腹隐痛，量少、色淡，伴腰酸，头晕健忘，五心烦热，行经后少腹仍隐痛，舌红少苔，脉弦细。
方解 方中山药味甘、性平，善于固肾益精；巴戟天归肝、肾经，与山茱萸共补肾中之精；阿胶补血止血、滋阴润燥以生肾水；当归补血活血、调经止痛；白芍养血柔肝止痛；甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，补益肾水、平调肝气。
辨证要点 临床上以经期小腹隐痛，量少、色淡，伴腰酸，头晕健忘，或行经后少腹仍隐痛，五心烦热，舌红少苔，脉弦细为辨证要点。
名医验案
全国首届名老中医药学术继承人，黑龙江中医药大学妇产科韩延华教授用调肝汤治疗月经后期、痛经、乳癖、阴痒等，其治疗痛经的验案如下：王某，女，16岁。初诊日期：2010年8月20日。患者15岁月经初潮，经期小腹隐痛，经量少、色淡；腰酸，头晕健忘；现经行第4日，仍腹痛；舌红、少苔，脉弦细。治法：补肾滋阴，养血止痛。方用调肝汤加减。处方：山药15g，阿胶15g，当归15g，白芍20g，山茱萸15g，巴戟天15g，甘草10g，牡蛎20g，杜仲15g，怀牛膝15g。每日1剂，水煎，早晚分服。服药5剂后，腹痛止，现经净，腰酸、头晕均有改善。守上方，继服汤药。连服3个月经周期后痛止，诸症消失。
参考文献
邓颖，王雪莲，韩延华. 调肝汤—古方今用[J]. 上海中医药杂志，2014，48（11）：67-68.
宣郁通经汤
《傅青主女科》
组成 白芍五钱（15g），当归五钱（15g），牡丹皮五钱（15g），山栀子三钱（9g），白芥子二钱（6g），柴胡一钱（3g），香附一钱（3g），郁金一钱（3g），黄芩一钱（3g），生甘草一钱（3g）。
用法 水煎服，连服4剂。
功用 疏肝泻火，理气调经。
主治 痛经属于肝郁化火，气滞血瘀者。症见：经前或经期小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经色紫暗有块，块下痛减，舌紫暗，或有瘀点，脉弦或弦涩有力。
方解 方中柴胡、香附疏肝解郁，调经止痛；白芍、当归滋阴养血，平肝止痛。牡丹皮清热凉血，活血散瘀；郁金行气止痛，解郁清心；栀子泻火除烦，凉血止痛；黄芩清热燥湿，凉血除热；白芥子清热化痰；甘草缓急止痛，调和药性。诸药配合使用，有疏肝郁、补肝血、清肝热、逐肝瘀之功。气行血畅，湿祛痰消，则痛经自愈。
辨证要点 临床上以经前腹痛，少腹为甚，经量多，紫黑夹瘀块为辨证要点。
参考文献
徐经凤. 应用傅氏宣郁通经汤治疗痛经验案三则[J]. 安徽中医学院学报，1983（1）：25.
红酱金铃四物汤
沈仲理经验方
组成 当归10g，川芎10g，赤芍12g，生地黄12g，红藤30g，败酱草20g，金铃子10g，五灵脂炒12g，乳没炙5g。
用法 先将上药用清水浸泡30分钟，再煎煮30分钟，每剂煎2次。每日1剂，早晚各1服。
功用 疏肝清热，和血止痛。
主治 痛经属热性者。此属肝郁气滞而化火或致瘀而成痛经。症见：经行腹痛，第1日痛甚，血块落下则痛减，舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数。多见经前、经期少腹胀痛，经量或多或少，乳房胀痛；血瘀者，舌质浮紫或舌边有瘀斑，脉沉紧或沉涩。
方解 本方根据四物汤加红藤、败酱草、金铃子、五灵脂四味药的破癥结、化瘀血、止腹痛的功用配伍而成。特别是败酱草性苦平，治腹痛，癥瘕，催生，止带下，清热消痈肿，行瘀止痛，尤其适用于热郁痛经。
辨证要点 临床上以经行腹痛，第1日痛甚，血块落下则痛减，舌质红，苔薄黄，脉弦或弦数为辨证要点。
随症加减 若见膜样痛经，腹痛剧烈兼见呕吐者，加服辅助方：黄连5g，川贝母粉10g，公丁香5g，肉桂3g，4味共研细末，分成5包，每日1包，分2次化服，吐止停服。平日可加服逍遥丸，各服6g，日服2次。
名医验案
本方为国家级名老中医沈仲理名老中医的临床经验方，其在运用于痛经的验案如下：邢某，女，23岁，1980年6月14日就诊。痛经久而不愈，有时剧病，甚则昏晕，血块落下则痛减，舌质红，脉弦。经期已近。症属肝旺血热，气滞不利，冲任失调。治宜养血凉血，疏肝止痛。方药：生地黄12g，赤芍、当归各9g，川芎6g，败酱草、红藤各30g，苏木9g，失笑散12g（包煎），延胡索9g，炙乳香、炙没药各4.5g，金铃子9g，青皮、陈皮各4.5g，7剂。上方于每月经来前3日开始服用，连服3个月，痛经已经痊愈。
参考文献
[1]黄瑛，达美君. 妇科病/专科专病名医临证经验丛书[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：528.
[2]汤万武. 学习沈仲理老中医治疗痛经的经验[J]. 安徽中医学院学报，1983（4）：10-11.
消痛方
陈雨苍经验方
组成 柴胡6g，郁金9g，制香附9g，川楝子9g，延胡索9g，蒲黄9g，五灵脂9g，当归9g，白芍10g。
用法 水煎服，每日1剂。
功用 疏肝理气，活血化瘀，调经止痛。
主治 痛经之肝郁气滞血瘀型。症见：经前乳房胀痛，胸闷胁痛，心烦易怒，经前小腹疼痛，色暗红，有块，脉弦。
方解 方中柴胡、郁金、香附疏肝理气，川楝子、延胡索、蒲黄、五灵脂理气活血，化瘀止痛，可使气行血活，瘀去经通。又因妇人以血为本，故又合当归、白芍养血柔肝，调理任，使气血调和，任通冲盛，经候如期，痛经可除。
辨证要点 临床上以经前乳房胀痛，胸闷胁痛，心烦易怒，经前小腹疼痛，色暗红，有块，脉弦为辨证要点。
名医验案
本方为福建省著名老中医陈雨苍教授的临床经验方，其运用治疗痛经的验案如下。陈某，女，35岁，已婚。1983年4月5日初诊。患者既往月经正常，但近5～6年来，每逢经前即感乳房胀痛，胸闷胁痛，心烦易怒，月事一行即发小腹疼痛，并逐日加重，痛而拒按，虽服止痛片不能缓解，疼痛常持续至经净后15～20日才消失，经量中等，色暗红有块，持续4～5日净，脉弦，舌偏红，苔薄白，曾经多方治疗少效。西医检查，拟为“子宫肌瘤”。末次月经1983年3月15日。证属气滞血瘀，胞脉受阻。治宜疏肝理气，活血化瘀止痛，投消痛方合桂枝茯苓丸加减。处方：郁金、延胡索、川楝子、蒲黄、茯苓、香附、五灵脂、赤芍各9g，柴胡、桂枝、桃仁各6g，牡丹皮15g。此方加减出入，连服36剂，经行腹痛解除。
参考文献
谢德聪，陈应钟. 陈雨苍教授治疗痛经的经验[J]. 福建中医药，1989，20（1）：9-10.