九、对多因一果的医疗损害如何认定？

争议焦点：本案采用的是“过错推定责任”原则，其结论是否正确？

案例：某男，60岁，因双足跟痛两年，行走时疼痛加重，经一般治疗无效于2003年2月入院。心电图检查示S-T段倒置。初步诊断为跟骨高压症和冠心病。于2月8日在局麻下行跟骨钻孔减压术，手术后回病房精神良好。晚上6点20分胸闷气喘加重，自称既往类似气喘发作时口服麻黄素2片和静注青霉素即好转。于是值班医生即按病人要求给口服麻黄素50mg和静注25%葡萄糖液80mL加青霉素160万U。约15min后，病人气喘加重，端坐呼吸。体检两肺有轻度哮喘音，脉搏96/min，即予吸氧。8点30分测血压170/100mm Hg，心率96/min，两肺有明显哮喘及小水泡音。开始紧急抢救，先后静脉注射地塞米松5mg加10%葡萄糖液10mL，氨茶碱250mg加10%葡萄糖液20mL，西地兰0.5mg加10%葡萄糖液20mL。在抢救过程中，病人表现呼吸极度困难，烦躁不安，脉搏细速，旋即意识不清，抢救无效死亡。后经医学鉴定分析认为：本例病人入院时心电图不正常，考虑为冠心病。虽然跟骨钻孔减压不是大手术，但对年龄偏大的冠心病患者仍有一定的影响，这也能是引起冠心病发作的诱因，但当病人出现胸闷气喘症状时，值班医生没有加以重视，没有将心衰导致肺水肿引起的哮喘发作与支气管哮喘相区别，而是轻信病人自述的经验，错误地给予口服麻黄素，必然导致病情加重，与病人死亡有直接因果关系，因此，本例认定为医疗事故。

依法评析：在医疗活动中，有许多情况存在“多因一果”，即表现存在患者体质和疾病本身的原因，也存在医疗方面的原因，不是非“此”即“彼”，有的是几种因素共同作用，导致一种结果的发生，其间的因果关系也不能完全用“全”或者“无”来表达。在这种情况下所引起的医疗事故争议，一方面，应依据有关医学文献（主要指卫生部规划编写的高等医学院校教材）以及医学和法医学实践中具有统计学意义的“现象”，对事实因果关系进行推定。另一方面，应当依照《医疗事故处理条例》和民事诉讼法有关规定把这种专门性问题的判定权委托给法定的鉴定部门，由鉴定部门予以确认。本案依据情况介绍，考虑有三种因素：一是因手术引起冠心病发作的诱发因素；二是医务人员没有将左心衰导致肺水肿引起的哮喘发作与支气管哮喘相区别；三是轻信患者自述的“经验”，给予口服麻黄素、导致病情加重。那么，这三种因素中哪个是主要作用，哪个是次要作用？恐怕很难评估。因此，只能依据有关权威性的医学文献和临床经验来判定。这种医疗责任推定，应当同时具备三个条件：一是医疗行为客观存在；二是患者的损害结果客观存在；三是医疗机构及其医务人员不能证明其医疗行为与损害结果之间，不存在因果关系及不存在医疗过错。

本案启示：本案医疗鉴定认为病人口服麻黄素，必然导致病情加重，与病人死亡有直接因果关系，因此在处理类似争议时，还应当进行药理分析，以确定其药物在其中的比例。