紧握最后一根“救命稻草”——心脏支架

从世界上首枚心脏支架诞生至今，心脏支架已挽救了无数冠心病患者的生命，为冠心病的救治事业立下了汗马功劳。现如今，“支架君”却开始饱受质疑：支架滥用论、暴利论、定时炸弹论、国外淘汰论……越来越多的百姓开始犹豫，是否应该安装支架、支架是否会损害身体健康……犹豫之间，很多患者错过了最佳的救治时机，甚至失去宝贵的生命，令人惋惜。

工作多年，这种案例我见过太多太多，记忆最深的是一年春节经治的一名患者。

跟往年一样，春节的夜班并不那么忙碌，阵阵鞭炮声，不绝于耳，我趴在办公桌上，玩微博，看大家拜年的朋友圈，尝试着把自己浸泡到“年味儿”里。

“铃铃铃……”急促的电话声，把我从过年的气氛中拽了出来。

“惠大夫，急诊科请会诊，一位女性老年患者，考虑为急性广泛前壁心肌梗死，需要急诊手术，你把手术同意书带好哈。”值班护士对我说道。

“哦，这就下去。”急性心肌梗死的救治，就一个“快”字，而且越快越好。我拿好手术同意书，火速冲到了急诊科。

医院的急诊科，总是“人山人海”，好不热闹。急诊科的王医生像上满了发条的机器人，接诊一个又一个患者。

“这是心内科的惠大夫，冠心病方面的专家，您跟惠大夫说一下自己的情况吧。”王医生把我引荐给患者及家属。

老大娘65岁，胸痛已经持续了4小时，平躺在担架床上，不断地发出阵阵痛苦的呻吟声，头发花白，饱经风霜的脸上刻满了岁月留下的皱纹。因为急症，面容显得更加苍老。

老大娘有多年的高血压病史，一年前患过脑出血，幸运的是没有留下明显的后遗症。根据症状和心电图表现，初步诊断为急性广泛前壁心肌梗死。

病痛把老大娘折磨得筋疲力尽，已没有力气讲话，不过还是配合我完成了简单的病史问询。我同意王医生的建议，应立即进行介入支架手术，并准备跟家属介绍病情。

家属是一中年男人，中等身材，国字脸，戴着黑框眼镜，匆忙间，发型显得有些凌乱，“相由心生”，家属给我最初的印象，让我感觉应该很好沟通。为了便于患者家属理解，我用画画的方式将冠状动脉的解剖、急性心肌梗死的发病缘由在短时间内跟他解释一番。

“惠大夫，我妈为什么突然发病了呢？”讲完后，中年男人问我，“老太太原来身体还挺好的，只是偶尔会有些胸痛……”

很多患者有这样的疑问：身体挺好的，怎么就突然心肌梗死了呢？其实，这与引起血管狭窄的粥样硬化斑块性质密不可分。医学专家研究发现，典型成熟的粥样硬化斑块主要由两种成分构成：一种富含脂质，质软（athére，在希腊语中意为“粥”）；另一种富含胶原，质硬（skleros，在希腊语中意为“硬”）。这也是其被称为动脉粥样硬化的缘由。这两种成分的多寡直接决定了斑块的性质。稳定的斑块固定地长在血管内，一般只会在剧烈活动和劳累后出现胸痛、胸闷等心绞痛症状。然而，斑块内的脂质成分越多，斑块越不稳定。这些不稳定的斑块就像一座蓄势待发的火山一样，不管它的体积有多大，随时可能在动脉内破溃，继而形成血栓，将冠状动脉完全堵塞，导致血流完全中断，即发生急性心肌梗死。

中年男人好像明白了一些，问道：“那怎么办，大夫，应该把血管赶紧疏通疏通吧。”

“对的，当务之急，应该立即行冠脉造影检查，然后植入支架！”我直截了当地告诉他。

原以为的桥段是这样的：“没问题，都听您的，赶紧救救我母亲……”

内行都知道，我们医生最“惧怕”那样的患者或家属：对

医学一知半解，似懂非懂，有自己的“主见”。而这就是其中一位。

“心脏支架？净扯，可不能做那玩意。”患者家属瞪大着双眼（让我一度以为他患有严重甲亢），提高了N段分贝跟我说，“我们好几个邻居，支架做完了，病不但没好，整天气喘，还有一个做完就死掉了……”

一席话语完全颠覆了我心中他那所谓的儒雅形象，足足让我愣神10秒钟。“每个患者的病情不一样，临床结局也不一样，这与支架没有直接关系的。”我稳住情绪，继续耐心地说，“首先，我们必须立即行冠脉造影检查，刻不容缓！我们要找到已闭塞的心脏血管。然后，在闭塞的部位安装支架，机械性地撑开血管，让心肌细胞重新获得血液供应。急性心肌梗死，越快越好，稍晚一分钟，就会有更多的心肌细胞坏死……”

“既然是心脏的管道堵了，您给疏通开了不就完事了吗？为什么非要做支架？”没等我往下讲，他继续说道，“把支架放在血管里，一点好处没有，像一个定时炸弹一样，我不能让我妈妈做。现在医学这么发达，你也说了，溶栓药那么多，溶开血栓不就行了吗？有的朋友就溶栓了，我看也挺好，我要溶栓。”

患者家属所提及的“溶栓”确有其法：在静脉内注入特殊的溶栓剂（如尿激酶），能快速溶解聚集在冠状动脉内的新生血栓，费用低廉、操作简单。但溶栓治疗有诸多的局限性：其一，仅限于有适应证的急性ST段抬高型心肌梗死患者（急性心肌梗死还分其他类型，如非ST段抬高型心肌梗死等）；其二，对发病时间有比较严格的要求，发病3小时内的溶栓效果最佳，发病时间越长，溶栓效果越差；其三，溶栓的失败率较高，即使患者症状消失、血管再通，也应在3～24小时进行介入治疗；其四，安全性差，有诸多禁忌证。我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2015》推荐，对于不具备支架植入术能力的医院，或因为各种原因不能快速进行支架植入治疗时，对有适应证的急性心肌梗死患者，静脉内溶栓是较好的选择。

因为老大娘的发病时间较长，且有过脑出血病史（溶栓治疗的绝对禁忌证），并不适合溶栓治疗，最快、最好的治疗办法就是在冠脉造影检查的指导下，行支架植入治疗术。

“在我们有急诊支架手术条件的医院，应选择急诊冠脉造影检查，明确冠脉病变后安装支架，开通闭塞血管，时间越快，挽救的心肌细胞就越多。有研究统计，未行支架植入治疗的急性心肌梗死患者总死亡率约为20%，而在有效植入支架后，死亡率可降至5%以下。”我再次强调了时间和支架治疗的重要性。

家属看见我一副自信的模样，貌似有所屈服。“好吧，不溶就不溶了。那我也不做支架，那东西太危险，做完也不能好。”

……

面对疾病，很多是未知数。有的感冒，不吃药、多休息就可以在数天后自愈；而有的感冒会引发肺炎，重者可因而丧命。急性心肌梗死也是一样，血管基础条件、堵塞位置等因素决定着患者的症状和预后。微小血管阻塞、血栓自溶等情况时而发生，这类患者可能不会有严重的缺血症状，甚至全然不知。但若主支血管发生持续性的闭塞，势必会影响心脏功能，引发严重的并发症。

我接着对家属说：“心脏的血管网，好比一棵大树，您如果把树梢的枝叶砍掉，过几天会发出新枝叶，可如果在主干处截断，大树必死无疑。您母亲的血管状态，据我的判断，肯定就是这棵大树主干出现问题了（从心电图判断，患者aVR导联明显抬高，极可能为左主干病变，这是最凶险的一种病变类型，很多左主干病变的患者根本没有时间来医院就诊就已发生猝死），如果不及时解决问题，后果不堪设想。”

有的患者和家属就是如此，有这样那样的原因，或者经济条件，或者观念意识，或者是对医生的不信任。有时，作为医生，真的无能为力。患者家属始终未同意手术，坚持要求“保守”疗法。

阿司匹林、阿托伐他汀、硝酸甘油、低分子肝素……

该用的药物全都用了，可是，能解决根本问题吗？

大多数急性闭塞的血管是无法自行开通的。血管闭塞

后，心肌细胞的供血中断20～30分钟，就开始出现少量心肌细胞的坏死。此时，如果及时地开通血管，心肌细胞的功能可能恢复。但若持续中断血供1～2小时，心肌细胞会发生不可逆性的坏死，而且缺血时间越长，坏死的心肌细胞也越多。

一般来讲，心肌坏死面积在20%以上，就会出现心力衰竭的症状，如气短、不能平卧、咳嗽、咳红色泡沫样痰等；当心肌坏死面积达40%以上时，就会出现休克的表现，如低血压、四肢冰冷、少尿等。而且，在心肌细胞不断坏死的同时，随时可能发生可怕的恶性心律失常，如室速、室颤等，而这正是很多心源性猝死患者的主要死亡原因。

即使没有发生以上严重的并发症，大部分未有效开通闭塞血管的患者在出院以后也会有明显的心绞痛症状，其生活质量也会显著下降。

医学，是一门经验科学。的确如此，很多疾病的发展过程是可以预见的……

在到病房2小时后，患者胸痛再次加重，突发呼吸困难，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰……很明显，患者出现了急性广泛前壁心肌梗死的最常见并发症之一——急性左心衰。

取端坐位，高流量吸氧，强心药，积极对抗急性左心衰……

然而，反复的严重缺血，心肌细胞已筋疲力尽了……

这些治疗方法并未出现立竿见影的效果；相反，患者的症状越来越重，浑身大汗，根本不能正常呼吸。

患者说：“好像脖子被绳子紧紧地勒住了……”

血压开始下降，精神状态越来越差……

“惠大夫，室颤了！”旁边的护士提醒我，“患者意识丧失了！”

“双向非同步直流电复律200焦，准备！”动作干净利落的护士递给我早已放在床头的除颤仪，我喊道，“电复律一次。”

……

“直线了……”

很明显，心电监护仪上已没有任何波形，取而代之的是一条“平静”的直线。

“人生就像一副心电图，一帆风顺就说明你挂了。”——微博里的一句玩笑话，如今成为血淋淋的现实。“直线”意味着心跳停止，此时，应立即心脏胸外按压。

“开始心肺复苏抢救……”根本没有喘息的机会，这就是心脏病。

此时的家属，完全不知所措，焦急的面孔，语无伦次，只是反复在说：“大夫，请救救我母亲……”

病床前，犹如战场一般，只是，对我们医者来说，已再熟悉不过了。再忙再乱，也是在有条不紊地进行着。

“家属边儿去，到走廊等着，别耽误抢救……”此刻的我，根本不知道还有什么礼貌可言，恶狠狠地瞪了家属一眼。如果身上有一根狼牙棒，我猜，只要有一点儿空闲时间，我都会削他几棒。

患者走了……

我经历过多少次的抢救、送走了多少条鲜活的生命，已无法统计了。可是，每次遇到这种本可以避免的悲剧，于心不忍，惋惜，甚至悲痛。

床边的家属，任凭他们再大的哭声也挽救不了患者的生命。因为，错误的决定，让患者失去了最后的一根“救命稻草”。

这就是可怕的急性心肌梗死……

生、老、病、死，是自然规律，任何人都无法逃避。但这种离去，我始终无法接受，因为，我们本来有机会去挽救。

复杂的医患环境、错误的媒体导向、有限的经济条件，这些是导致悲剧发生的主要原因。在20世纪初，医生是至高无上的职业，医生的声誉几乎超过了任何一种职业。到了医疗技术高速发展的今天，这种美好和谐的关系却不多见了。《圣经旧约》写道：“在主面前犯罪的人，让他落入医生的手中。”现在医生的声誉好像已经跌入了谷底。

是谁偷走了它？何时才能将这份和谐给找寻回来，不得而知……

这是一个急性心肌梗死和支架的故事，我只是希望通过这个故事告诉大家，支架并没那么可怕，相反，它可能就是您可以握住的最后一根“救命稻草”。

相信我，听医生的，没错。