午夜凶铃之会诊记

春节，是中国人的大日子，包饺子、放烟花、贴对联，好不热闹。我也一样，特别喜欢在严寒的冬日里和爸妈围坐在饭桌前，吃着热腾腾的饭菜，看着春节联欢晚会，感觉那才是一年中最温暖的日子。

可对医生来说，团聚的春节却成了一种奢求。记得从上班开始，从未休过一次完整的春节，2015年羊年春节亦不例外。

农历腊月二十九，偶尔的鞭炮声提醒我，除夕将至。夜班，依然忙碌。大家都知道，中国人不愿意在过年期间看病，尤其是春节，因为“不吉利”。所以，来看病的、住院的，一般是较危重的患者。

晚上一接班，查房、下医嘱、大小会诊数次，忙得不可开交。晚上11点多，吃完一碗康师傅泡面，泡上钟情的正山小种茶，斜靠在椅背上，刚要喘口气，就接到急诊医生的电话。午夜的电话铃声，总会让人感到不安，特别是在昏昏欲睡的时刻，我们戏称之为“午夜凶铃”。

“惠大夫，过来帮忙看一个病号，根据心电图的特点，高度怀疑是急性心肌梗死，心肌酶指标也高了，”急诊的雄哥在电话中向我简单讲述了患者的病史，最后又补充了一句，“一定要快，这个患者才21岁。”

我在心内科工作十余年时间，接诊的急性心肌梗死患者数以千计——年龄上至百岁高龄，下至三十来岁。总体来说，年龄越大，发病风险越高。有关研究证明，男性＞45岁、女性＞55岁，是冠心病的主要危险因素之一。

但现如今，冠心病已非老年人的“专利”了，我国的冠心病人群正朝着年轻化的态势发展。在这位患者之前，我接诊过两例30岁刚出头的急性心肌梗死患者，而这位21岁的年轻人，难道真的会是心肌梗死吗？难道要刷新我的接诊纪录？

不管怎样，快去会诊，一探究竟。噌噌噌，一路小跑就赶到了急诊科。急诊科人潮涌动，医护人员匆忙的脚步声、患者痛苦的呻吟声、监护仪“滴滴”的提示声，让急诊科的气氛显得格外紧张。我穿过熙熙攘攘的人群，找到接诊的雄哥。

“你这也太快了。”雄哥说。

“必需的嘛，‘午夜凶铃’一响，咱必须得提起百分的精气神儿啊。”说话间，雄哥已把我带到了患者身边。

小伙子平卧在急救床上，体形壮硕，身高约1.8米，体重百余公斤（1公斤＝1千克），头发凌乱，发髻间隐约可见流过的汗渍，可见经历了持续性胸痛的折磨，他明显已经疲惫不堪。

“小伙子，我是心脏科的惠大夫。你别紧张，也别着急，我问你什么，你回答什么就可以了。”我握着他的手，问道，“你多大年龄了？”

“21岁了。”小伙子声音很小、底气不足，声音中透露出焦虑。

接着，我继续问他的病情。原来小伙子在此前3天就已发生过胸痛，因为每次发作的持续时间较短，并未太在意，当晚胸痛症状再次加重，实在无法耐受，才让父母陪同来就诊。

我打开心电图报告：“窦性心律，下壁导联ST段明显抬高，侧壁导联ST段对应性压低。”在前面的故事中，我已提到过心电图与心肌缺血的关系，仅凭一张心电图来诊断心绞痛往往不那么可靠，但在诊断急性心肌梗死时，心电图却是利器，简单易行、费用低廉。在发生急性心肌缺血时，心电图上对应的导联会出现ST段抬高、Q波形成等特殊的变化，提示心肌有缺血性损伤，有经验的心脏科医生通过询问患者病情，再结合心电图特点，就能确诊绝大多数的急性心肌梗死病例。

可是，小伙子太年轻了。是急性心肌梗死吗？是否会是其他疾病呢？无数个疑问在我心中盘旋。

患者有时很难理解，医生为什么啰啰唆唆地问病史、做体格检查、辅助检查，其实主要目的就是为了鉴别诊断。比如说，单单胸痛的症状，就至少有10种以上的病因，如心脏病、主动脉夹层、肺动脉栓塞、胃病甚至肿瘤等。医生要从千种万种的可能性中，揪出致病的“真凶”。

患者年龄小，在向本人解释病情的时候，我更多的是针对患者家长。我告诉孩子家长，首先考虑的诊断是急性心肌梗死，另外需要与心肌炎、心包炎等这些容易引起年轻人发生胸痛的疾病相鉴别。无论如何，要明确诊断，最好的办法就是冠脉造影检查。

家长的表情凝重，带着几分狐疑：“我儿子以前身体很健康，怎么会突然得心肌梗死呢？”

我通过最简洁易懂的语言，跟他们讲解了心脏和冠状动脉的解剖知识，提到了血管被堵的缘由——粥样硬化性斑块。“冰冻三尺，非一日之寒。”斑块从最初的肉眼都难以察觉的“脂质点”，发展到能引发心肌缺血的粥样硬化性斑块需要数年的时间。斑块一旦形成，其体积会在血管内不断膨胀、扩大。当斑块阻塞50%～75%以上血管面积时，人体就可能发生心绞痛的症状。然而，有些斑块是不稳定的，如同薄皮大馅的饺子，煮的时间太长，饺子馅就会破皮而出，而如果斑块破损后，会立即在管腔内形成血栓，将冠状动脉完全阻塞，导致心肌细胞供血中断，最终引发心肌梗死的相关症状。

“如果冠脉造影时证实急性心肌梗死的推断，应立即打通闭塞的血管。否则，在持续中断血流1～2小时后，绝大多数心肌会发生永久的、不可逆性的坏死，从而导致心肌收缩功能下降、心力衰竭、心律失常，甚至猝死。而目前，最有效的治疗方法，就是造影后的支架治疗……”

没等说完，家长半笑不笑地说：“支架？这么年轻能做支架吗？我儿子的病没那么重，我们不做支架……”

看着家属无动于衷的表情，雄哥也急了：“这位家长，您好好考虑一下，孩子太年轻了，如果耽误了，您可能后悔一辈子。”

到后来，倔强的家长不同意任何治疗措施，离院了……

事后的一个月后，从朋友口中得知，那个孩子由于胸痛再次发作，大年初二那天到医大附属医院就诊，并进行了冠脉造影检查，结果不出所料：心脏的右侧冠状动脉完全闭塞。最终，还是植入了心脏支架。

幸运的是，他活下来了。不幸的是，我不敢想象这个孩子以后的生活质量会怎么样，长时间缺血导致的心肌坏死，势必会影响心脏功能，结局如何，就不得而知了。

可对于21岁的心肌梗死，想想都可怕：20岁的年龄，80岁的心脏。

几十年前，人们吃不饱、穿不暖，恐惧天花、结核，鲜有人罹患冠心病、糖尿病；现如今，人们吃饱了、穿暖了，生活条件优越了，“富贵病”却也越来越多了。据《中国心血管病报告2014》统计，我国心血管疾病的患病率处于持续上升状态中，患者总数已达约2.9亿，其中高血压患者总数约为2.7亿。时隔一年，《中国心血管病报告2015》指出，我国18岁以上居民的高血压发病率已达25.2%，换言之，每4个成年人中就有1名高血压患者。目前，我国因心血管病死亡的人数占城乡居民总死亡人数的首位，农村因心血管病死亡的占比为44.60%，城市为42.51%，高于恶性肿瘤和其他疾病。

更为可怕的是，心血管疾病的发病年龄在逐渐下降。记得有一段时间，住院病房在一周内连续收治4名23～30岁的心肌梗死患者。三十而立，正是充满冀望的大好年华，实在难以让人将其与冠心病联系在一起。

为什么会这样呢，是什么因素促使心血管疾病发病年龄的年轻化呢？

首先应以“肥胖”莫属。多年前，您若有个“啤酒肚”，别人会投来羡慕的目光，那叫富态，是有钱的象征。现如今，肥胖者处处可见，年纪轻轻，大腹便便，肥胖再也不是炫耀的资本。《柳叶刀》杂志的一篇文章提到，如果一个人的体重超过健康标准100磅，那么他的寿命会比预期减少10年，极度肥胖所产生的不良影响与终身吸烟相似。

是否真的会减少10年的预期寿命，我个人无法准确判断，然而，肥胖对健康的恶性影响却是毋庸置疑的。

1985—2010年，我国共进行了五次青少年学生体质与健康调查，结果显示，青少年在2010年的肥胖率是1985年的38.1倍。高级研究员彼特·麦卡洛（Peter A. McCullough）医生在路透社专栏中称，肥胖已经超过吸烟，成为心脏病过早发作的主要原因；我们预料，女性在40～50岁的时候，心脏病发作的机会会暴增。现在看来，彼特医生的想法未免过于乐观了，因为30～40岁的青年人也已经成为心脏病的目标人群了。

对肥胖“兴师问罪”后，再谈谈香烟。据我国一项长达10年之久的心血管病危险因素的队列研究显示，吸烟是缺血性心脑血管疾病的独立危险因素，19.9%的急性冠心病事件（包括急性心肌梗死）和11%的急性脑卒中（包括急性脑梗死）归因于吸烟，而且吸烟对健康的损害不分种族、年龄和性别。在2014年全球青少年烟草调查项目中，中国共入选了31个省155117名13～15岁的学生，总体的吸烟率为6.9%；总体的尝试吸烟率为18.8%，男生的尝试吸烟率为28.9%；超过半数的学生暴露在二手烟的环境中。在临床工作中发现，罹患急性心肌梗死的年轻患者几乎个个都是烟民。吸烟俨然已经成为心血管疾病早发的最主要致病原因之一。

再者，青年的心理问题也不容忽视。英国诗人拜伦说，青年人满身都是精力，正如春天的河水那样丰富。男儿三十而立，正值当年，是社会的主力军，是家庭的中流砥柱，工作压力大，家庭负担重，正因如此，青年人更容易产生诸多不良情绪：紧张、焦虑，甚至抑郁。研究表明，长期的负面情绪可能引起心脏结构和功能的变化，从而导致心脏病发作。美国杜克大学的苏亚雷斯医生曾提出，心理因素对心血管疾病的影响不亚于吸烟、肥胖和高血压等高危致病因素带来的影响。因此，积极乐观的心态、劳逸结合的工作，是拥有一颗健康心脏的基本保证。

放眼世界百年，现代物质文明高度发展，却也给人类留下了诸多副产物——雾霾、汽车尾气、环境污染，让地球不堪重负；服用抗生素的鱼虾、化学加工的食品，让饮食不再那么安全。遗憾的是，这些问题在短时间内难以人为改变……而如今的青年一代，五谷杂粮吃得越来越少，快餐汉堡吃得越来越多；体能素质越来越差，体重指数越来越高……以往被认为是“老年病”“富贵病”的高血压、高脂血症、高血糖开始“肆虐”他们健康的身躯。

只有认真对待那些我们可以控制的致病因素，保持健康积极的生活方式——控制体重、戒烟限酒、心态平和、合理膳食，才能最大限度地降低冠心病的发病率，才能将心血管疾病遏制在“摇篮”中。