二 医者的规避责任

即使在科学渐趋昌明的当下，由于疾病的复杂与不确定性，医家在诊疗过程中，仍不免有这样那样的过失，百分之百的治愈率仍然不能实现。在医疗技艺有限的传统社会，医家的治愈率更不待言。上古之时，医家对治毙病人并不避讳，《周礼》“医师”条载“医师岁终稽其医事以制其食。十全为上，十失一次之，十失二次之，十失四为下”。可见，即使60%的治愈率，在当时仍为人们所认可。再如，几乎成了神医代名词的古时医家扁鹊，面对病家誉美其有起死回生之能时，仍不免自谦“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳”。西汉名医淳于意，在其上奏汉文帝关于自己“诊病决生死，能全无失乎”的条陈时，仍有“时时失之”之慨。名医尚且如此，一般医家的治愈率便可想而知。不过，有限的治愈率并未给这些医家的继续施诊带来任何负面影响，当时医家对此似也并无多少顾忌。究其缘由，可能即在于当时相对融洽的医病关系，借用沈一贯的话就是“病者之听夫医，犹听神明”。然而降至明清时期，面对上文所述的那样一种复杂而敏锐的新型医病关系，特别是在医病双方的互动中，有条件之病家又往往牢牢掌控主动权的前提下，无论是一般医者，还是显赫一方的名医，显然都不得不认真对待，谨慎因应。

其实，早在明代中后期，当医病关系的紧张逐渐显现之时，著名的医家李中梓即已敏锐体察到了这一新型医病关系的复杂，并尝试有所调整。他曾将当时的医病关系分为三个方面加以论述，分别为“病人之情”、“傍人之情”和“医家之情”。

所谓“病人之情”，是指病人的生理、身份、好恶、性情、偏好等自然或社会属性每有不同，从而给医家的诊疗带来种种不便。如在生理上，人之五脏六腑各异，“阳脏者宜凉，阴脏者宜热；耐毒者缓剂无功，不耐毒者峻剂有害”。在社会身份上，人有贫富之分，富者多“任性而禁戒勿遵”，贵者则多“自尊而骄恣悖理”；至于贫困之人，衣食尚难周全，“况乎药饵”。人之好恶悬殊，“性好吉者危言见非，意多忧者慰安云伪，未信者忠告难行，善疑者深言则忌”。在性格上，急性之人遭遇慢性病，往往“更医而致杂投”；慢性子患上急症，则常常“濡滞而成难挽”。又有一等人，“有晦疾不言，有隐情难告”，有意隐瞒病情，以脉试医。如此等等，是为病人之情。

“傍人之情”，则主要是指病人的家属、亲朋或邻近，他们的言论与行为，往往会给诊疗带来不同程度的影响。如在医家施诊时，常常有病者的亲人参与其中，并表述意见，夸夸其谈，貌似“有据之论”，实则与“病情未必相符”；或执一偏之见，党同伐异，“同我者是之，异己者非之”，以致真假莫辨。如若遇到地位高贵之辈，或者是病者的亲朋密友，尤难令其改变意见。更有因私交之厚或贪图重酬而荐医者，对时医薰莸不辨却妄肆品评，“誉之则跖可为舜，毁之则凤可作鸮”，致使“怀奇之士，拂衣而去；使深危之病，坐待死亡”。类似上述因素，都可归为傍人之情。

“医人之情”，主要是针对那些无甚道德操守的行医者而言。这些医家有的在病患面前鼓动唇舌，或甜言相欺，或危言相恐；有的则只知修好童仆、结交权门；更有孟浪医家，“望、闻、问、切，漫不关心；枳、朴、归、芩，到手便撮”；有的则谗妒成性，“阳若同心，阴为浸润，是非颠倒，朱紫混淆”，专以排挤同侪为能事；有的医家“贪得无知，轻忽人命”，而一旦败坏，又善于“嫁谤自文”。如此一来，病家是非莫辨，医家只求免责，“病家既不识医，则倏赵倏钱；医家莫肯任怨，则惟苓惟梗”。

应当说，李中梓所提出的“病人之情”、 “傍人之情”和“医人之情”，生动、逼真地刻画出了明清之际医病关系的状貌。因此，李中梓一再强调，为医者对此“不可不察”。不过，此三者又彼此纠结，不易调和。李中梓曾试图在三者之间寻求某种平衡以“不失人情”。但他最后发现，迁就病情就会影响人情，迁就人情又会妨碍病情，只得连连慨叹，“奈之何哉？”

从李中梓所说的“病人之情”和“傍人之情”中，我们可以发现，令医家头痛的，恰恰是明清时期的病人及其家属、亲朋在诊疗过程中不时“发声”来影响医家的施诊。客观来讲，病家在诊疗活动中的发声，对于塑造良性的医病关系具有积极意义。然而，在明清时期病家往往掌控医疗话语权的条件下，诊疗中良好的医病互动关系的形成则相当困难。当然，对于普通民众而言，由于医药知识的缺乏，一般的医家也好相对处理。但是对于有着一定的社会威望和医药学知识的士绅、权贵之家，则要难以应付。因为一旦处理失据，医家便要面临声誉上的损失，进而给行医带来麻烦。这样的一个局面，医家显然一时无力改善。那么，为了行医于世，也只得迎合病家以图免过。对此，清代医家徐大椿说得最为明白、彻底。

夫医之良否，有一定之高下，而病家则于医之良者，彼偏不信；医之劣者，反信而不疑。言补益者以为良医，言攻散者以为庸医，言温热者以为有益，言清凉者以为伤生。或旁人互生议论，或病人自改方药，而医者欲其术之行，势必曲从病家之意。病家深喜其和顺，偶然或愈，医者自矜其功。如其或死，医者不任其咎。病家因自作主张，隐讳其非，不复咎及医人。故医者之曲从病家，乃邀功避罪之良法也。

基于此，为了获取病家的信任，同时也为了在危机时刻摆脱责任，多数医家在诊疗过程中往往会投病家之所好，极力迎合病家的心意。例如，在乾隆年间，江南地区药补之风盛行，上至达官显贵，下至普通小民，一旦罹有疾患，往往闻“用参附则喜，用攻剂则惧”，乃至到“虽服参附而死，则委之于命”的地步。在这种盲目“尚补”的风习中，无论是何疾病，医家都要以一定的参附入药才能令病家满意。如此一来，“医者全无一念，轻将人参立方”。否则，“用而不遵，在父为不慈，在子为不孝，在夫妇昆弟为忍心害理，并有亲戚朋友责罚痛骂。即使明知无益，姑以此塞责”。

其实，生恐拂逆病家心意以招怨，也并非只是普通医家的心理，即使是一些名医也概莫能外。清乾隆年间，松江王孝贤夫人“素患血症，时发时止”，后又因“感冒变成痰喘，不能着枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣”。常州名医法丹书为之诊治，并无效验，遂邀徐大椿并诊。当时的徐大椿尚无医名。徐大椿诊后认为，是病为小青龙症，应先治其新添之病，再治本病，否则“若更喘数日，则立毙矣”。对于徐大椿的诊治结论，法丹书深表赞同，“吾固知之”，但他提醒徐大椿，病人身体素弱，治新病必用麻桂等药，恐病人很难承受。因此，治新病在先虽属正途，但“病家焉能知之”, “治本病而死，死而无怨；如用麻桂而死，在不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣”。最后，法丹书仍是选择了回避，“我乃行道之人，不能任其咎；君不以医名，我不与闻，君独任之可也”。徐大椿对法丹书的做法虽表理解，但对当时之医多爱惜羽毛、避祸邀誉的行为，仍不免一番感叹。

再如，晚清常熟人范云亭在某年暑天“先因寒热，遍体红斑满布”，延医疗治后，病情不轻反重。遂再次延医，一天内前后“请医七人”。最后邀请常熟名医邵聿修和余景和并诊。诊疗过程中，余景和认为病家应服党参以“固表服阳”，但“病家及旁人皆不肯用”。值此，余氏希冀邵聿修能够支持自己的看法，但不料邵氏也不肯用党参。余景和扣问其故，邵“笑而不答”。见此，余景和心知其意，只得以情义相感召，“君乃常熟之仰望，若亦依顺人情”，则“云亭无生理矣”。邵聿修闻此才终决意用党参。最后，病人得以康复。

相对于一般医者的模糊处治、敷衍塞责来说，对于有着一定道德操守，以治病救人为职志，以拯危济困为使命的医家来说，事情就不这么简单了。

身为名医，徐大椿敏锐地感觉到身处其间的困境。他指出，名医声价甚高，敦请不易，病家轻小之疾，一般不会轻易造访。一旦延请，则“其病必迁延日久，屡易医家，广试药石，一误再误，病情数变，已成坏症”。而名医也无回天之术，但由于负有盛名，往往被病家所望甚厚。如若病症断然必死，明示以不治之故，然后飘然而去，“犹可免责”；如果病者尚有生机一线，医家“若用轻剂以塞责，致病人万无生理，则于心不安”，若用重剂背水一战，万一不效，则“谤议蜂起，前人误治之责，尽归一人”。因此，他提出“名医不可为”。

基于同样心理，部分医家提醒同道应通权达变，善于自保。明代名医张景岳鉴于“人事之变莫可名状”，呼吁医家要“见机自保”。即使临诊时成竹在胸，“也须明哲毋招怨”。特别是“于缙绅之间，尤当加意”,“盖恐其不以为功而反以为罪，何从辩哉？”清代名医俞廷举同样提示同道宜心存定见，知道进退，“凡医唯深信我者，方可任其责，否则朝陈暮李，早更夕改，彼既信我不专，我即引以自退，恐他人败事，咎归于我，悔之晚矣”。如此一来，为了避免招怨，多数名医选择明哲保身，久而久之，遂催生出了一种“时弊”，即“凡遇疾病危险，诸医会集，其中学术平常者，不过轻描淡写而已。识见高明者，若欲另立意见，惟恐招人嫉妒。万一不效，又虑损名，瞻前顾后，亦是大同小异了事”。

其实，这样的一种“时弊”早在明末清初已见端倪，顾炎武在《日知录》中即对此颇有批评，“古之时庸医杀人，今之时庸医不杀人，亦不活人，使其在不死不活之间，其病日深而卒至于死”。在顾炎武看来，无论医技高下，只要不尽心施治，都是“庸医”，评价医家的标准已然不同。

当然，也有时人呼吁医家不要顾忌太多，以免形格势禁。如上文所说的裴一中，在指责当世医者“皆重惜名誉”，对病者多投以“轻平之剂”以邀功避罪后，便主张“真心救世”的医家，“必慨然以死生为自任，当寒则寒，当热即热，当补即补，当攻即攻，不可逡巡畏缩而用不寒不热不补不攻，如谚云 ‘不治病不损命之药’”。

揆诸明清之世，能有此担当的医家实在不多。即使医家对深危之疾稳操胜券，下定决心予以医治，那也需有很大魄力。晚清医家陆以湉曾言其里某乡农患病喘十余日，服药不效，乃登门求诊于名医张云寰。适张氏外出，其子铁葫亦通医理，且胆识过人，遂令该乡农服用小青龙汤。乡农面有难色，铁葫乃曰“服此药二剂，仍不得卧者，余甘任其咎”。乡农离开后，“家人讶其失言”。铁葫却胸有成竹，解释说：“彼喘而延至十余日不死，非实症不能，又何疑焉？”果然，几天之后，“乡农复来，则病果瘳矣”。

再如，清代医家王孟英为张德祥之孙治腿疾。诊疗时群医毕集，但在是否用刀割治上众说纷纭，意见不一，“或决之立毙，或决之成废”。只有王孟英一人力主割治，但惑于群医之言，病人“一家数十口犹执不可”。王孟英只得指誓发愿，“若决之而毙，吾偿其命可也。众皆咂舌不敢言，遂决之”。结果，病人“三日后吃饭，四十日收功”。

与张铁葫、王孟英相比，部分医家虽亦执着非常，但因其在诊治过程中我行我素，并无顺从病家心意，即使治愈病人，也不会赢得病家的赞许。在明末清初著名医家喻昌所撰的《寓意草》一书中，即载有很多类似的案例。如一位名叫咫旭的人的妻子患膈气，二十多天都不曾进食。经过诊疗，病人“尺脉已绝”，二便“自病起至今，从未一通”。同邑之中有善决生死之医施姓，谓病人“脉已离根，顷刻即坏”。然喻昌认为，病人病势虽然沉重，尚不至死，乃决意缓缓施治。但在治疗过程中，因需用参遭到病者之父的怀疑，喻昌遂对曰：“无恐也。治此不愈，愿以三十金为罚。如愈，一文不取。”诊之月余，病人全无大便。病家心急，多次催促喻昌为之通便。喻昌并不以为然，仍然按照己意施诊。结果病人“举家咸以余为不情。每进诊脉，辄闻病者鼻息之声，但未至发声相詈耳”。三五日后，病人康愈，然病家不但不感谢喻昌，反而私下窃议：“一便且不能通，曷贵于医耶？”喻昌不得不慨叹：“余之投诚而行，以全人夫妻子母，而反以得谤也。岂有他哉，惟余得谤，当世之所谓医者，然后乃得名耳。”其激愤与无奈之情，表露无遗。

那么，如果医家对治愈病人之疾并没有把握，仍然去努力救治，那结局会如何呢？清代著名的温病学家吴瑭便是一个例子。据载，吴氏临症，“虽遇危疾，不避嫌怨”。每当有被医家贻误或治坏的病人送去求诊时，吴氏多不肯辞，仍要多方救治，不过病人“往往一药而毙”。吴氏也便由此落得了个“颇有杀人之名”的坏名声。