一 医病关系的紧张化趋向

明清时期的医病关系，虽然总体上仍然未脱离传统特色，但与前代相比却发生了很大的变化。明代万历年间曾官至内阁首辅的沈一贯在为名医徐春甫的医学著作《古今医统》所作的序中，便将当时与过往的医病关系进行过精彩的概括与对比。

古者人专师，师专法，师秘而不忍传，学者久而后可得。然且斋戒以将之，盟誓以信之，诚而听之，终而守之。其治人也，一意摄志，罔敢二三。故病者之听夫医，犹听神明，正反从逆，惟其所用，至割皮解肌浣肠刳骨不惜，医诚良而听之诚是也。今医师遍天下而不攻，学者亟求食而不能尽其术。病者疑信半而姑听命焉，而又以好全恶危之心待之。病非在皮肤，而效求于旦夕，旦不效旦更，夕不效夕更。而医不敢聚毒以尽其技，况敢言割皮解肌浣肠刳骨之难乎？故天下不尊医，而医亦不自尊。

从沈一贯的这段话中，我们可以看出，在明代中后期，病人对医生的不信任以及医病之间的疏离感就已经很强烈。而医病关系之所以发生如此大的变化，显然与这一时期特定的社会文化背景有关。对此，学界已有一定的讨论。大体来看，伴随着医药学知识社会化的进一步发展，到了明清时期，行医已渐趋成为一种相对开放的职业。特别是在文化程度较高的江南地区，只要能够读书识字、诵读汤头歌诀，即能悬壶于世、开局行医。而国家与社会对行医活动又缺乏相应的监督和规范，导致行医者构成复杂，良莠不齐。大多数行医者纯粹是为了谋生，在医术上根本没有任何保证，不免给医病关系的恶化带来了严重影响。

衡量医病关系紧张与否的标准有多种。其中，医家形象的好坏显然是重要标准之一。在一个多数医家并不以治病救人为宗旨的时代，医家的社会形象势必会大打折扣。揆诸明、清之世，我们发现，与此前历朝历代相比，医家的社会形象已非常之差，痛斥乃至丑诋医者的文字比比皆是。

清人黄凯钧在感叹“何近来为医之多耶”的同时便指出，其实大多数所谓的“医者”都是些“习举业而不售，为商贾而乏资，为农无力，为工不屑，于是手择易知易见之方书，春习而夏施”之人。显然，在黄氏的心目中，大多数习医者都是些一无所能之辈，简直成了社会上最不值得称道的一个群体。字里行间，处处流露着黄氏对这些所谓“医者”的轻蔑与不屑。另一位清代医家俞廷举则以歌谣的形式，表达了对稍识药性即率尔操觚之医的不满与愤懑。在对古时医家研习医术的严肃认真进行一番赞美之后，他继续写道：“不料医术至今日，家弦户诵滥如彼。一书不读任意为，其中更多白丁子。纵有儒者强观书，数卷便谓道在是。於戏！阴阳虚实了不知，草菅人命可悲矣！君莫龇，君不见招牌高挂长安市，牧猪奴儿亦为此。”由这些诗句可知，连最无智识的“牧猪奴”都能加入行医者的行列，那么，医家的良好信誉和形象将从何谈起？！

更有甚者，明清时期的部分贤者一改冷静抨击之态，对医技浅薄、医德低劣的行医者进行了赤裸裸的揶揄与辱骂。在《履园丛话》中，钱泳便绘声绘色地记述了一个“狗医”的故事。故事的主人公姓姜，浙江慈溪人，“素知医理”。但每次出诊，必然带着一条狗。因为这条狗不仅“知内外科，而又兼妇人科”，曾几次三番在关键时刻纠正姜姓医者治疗上的过误之处。后来，“狗忽亡去，不知所之”，姜在连连慨叹“吾道其衰”后不久辞世。在此，一位“素知医理”的医家竟然比不上一条狗，钱氏的用意是显而易见的。特别是在故事的最后，钱氏更是直接指斥那些“舟舆出入，勒索请封，若有定价而卒无效验或致杀人者”真是“狗彘之不若”，将批判的矛头指向了多数的医家。

检视明清时期的文集、笔记与小说，对医家进行类似钱泳式鞭挞的故事，多有载记。如龚炜在《巢林笔谈》中记载的“负技而骄，不多与金钱，虽当道或不赴”的医家，死后被哄传“堕入狗胎，有文在腹”的故事，其嬉笑怒骂，与钱泳并无二致。当然，上述故事的真实性或可待考，但其所反映时人对于行医者的观感当属实情。要之，明清时期医家社会形象如此之差，恰是这一时期医病关系紧张的突出体现之一。

对庸医单纯进行言语上的嘲讽与鞭挞，甚至丑化其社会形象，固然能泄一时之愤，但并不能为病家带来实质的益处。特别是在病人遭遇疾患，延请医家来诊之时，如何判断出对方能否胜任，显然需要一套较为“实际”的方式。一般来看，为了自身的健康与生命安全，多方试医、频频换医，是该时期有条件的病家所普遍采用的方法。其实，也不仅仅是病家，即使是一些名医，也纷纷献计献策，为病家择医指示津梁。比如，明代末期著名的医家萧京就是较为突出的一个。在其所著的六卷本《轩岐救正论》中，有着这样一段论述：

夫人大事，莫逾生死。百年之内，谁保无恙。乃一旦有疾，付之庸手，甘心受害，枉死无怨。……病固不得不求医，而医之明脉者，盖千百不一二数也。将谓不治，无以愈病；将敢听妄治，又恐丧生。余以为具慧鉴者，方别妍媸，凭荐扬者亦须勉受。唯有试之一法，庶几酌择匪谬。

那么，又应当如何来试医呢？萧京主张当病者将医家延请至家时，“切勿预言病症”，须先令医家“诊脉，察色，闻声”。脉毕，再静默倾听医家言说此病之阴阳虚实。一旦医家“言下十应二三，便称名手”。此后，“吾方告以得病之由，起居顺逆，饮食喜恶，病期久近，备详勿讳”。接下来，当医家开方时，病家也要注意，一定要问他所开之药主治何症，病期修短，能否治愈等等。这样做的目的无它，主要在于“看他学问浅深，见识高下，果属明良，信心任之无虞。设有不愈，非医之咎者”。

再如，清代的名医徐大椿也提出了与萧京相类的建议。他指出，病家之选医，“犹如人君之用宰相”，必须遴选贤能之士而用之。否则，“小病无害，若大病，则有一不合，皆足以伤生”。那么，又当如何来“择贤”呢？徐大椿给出了他的经验之谈：

择贤之法若何？曰：必择其人品端方，心术纯正，又复询其学有根柢，术有渊源，历考所治，果能十全八九，而后延请施治。然医各有所长。或今所患，非其所长，则又有误。必细听其所论，切中病情，和平正大；又用药必能命中，然后托之。所谓命中者，其立方之时，先论定此方所以然之故；服药之后，如何效验。或云：必得几剂而有效，其言无一不验，此所谓命中也。如此试医，思过半矣。若其人本无足取，而其说又怪僻不经，或游移恍惚，用药之后，与其所言全不相应，则即当另觅名家，不得以性命轻试。此则择医之法也。

从以上所引述的内容来看，萧京和徐大椿的建议不可谓不善，但这样的建议恐怕只适合士绅阶层中对医学有过一定修习之人；对于普通百姓来说，难免就有些要求过高了。有鉴于此，生活于明代末期的医家裴一中，提出了自己更为简捷而实用的方法。

择医疗病，不在临时，而在平时。能于平日知得深，信得确，则临病相延，不患不济事也。

不过，从后世医家仍然在喋喋不休地呼吁病家宜审慎择医的情形来看，似乎这些言论并没有对一般民众产生多大的影响。病家一旦生有疾患，病势危急时，还是有病乱投医。甚或医疗效果缓慢时，又频频换医，“世之延医治病，往往求甚速效，更易医者，杂投方药而病转增剧，盖比比然矣”。如此一来，不但对病人的康复十分不利，还会对医生掣手掣脚，因而不断招致时贤的指责。

今夫世之择医者，在平日，则恬不经心；及有病，即手忙脚乱，妄听妄从。有谓此良遂延此者，有谓彼良更延彼者。甚至道途之人，绝不晓医为何事，而或徇其举荐之情，无一不可延之者。幸而愈，以为得人。不愈，则曰：“疾既已剧，无可奈何，甘下泉而不悔矣。”愚者不怪，智者亦比比如之，可胜悼叹！

如果说，病家频繁换医，尚不足说明医病关系的紧张，那么当病家在延请众多医家到场而出现不同的诊疗方案时，病家的无助、惶惑乃至孤注一掷，则更平添了一抹悲壮的色彩。每值此情形，一些病家百般无计，只得求助于鬼神，将生命托付于冥冥的上苍。类似记载颇不少见。当然，有的病家因此而选对药方，侥幸得以康愈。而有的病家，则因选错了方案，一药而毙。关于后者，我们来看一则案例。

在清代杭州名医魏之琇编纂的《续名医类案》中，载有这样一个故事。一个名叫施幼升的人，以卖卜为业，术多灵验。忽有一日不幸患上了时疫，病势危笃，遂多方延医。然而，让病者家属一筹莫展的是，群医定方彼此多不相同。开始所延请的两名医家，“一曰阴症，一曰阳症”，施幼升的妻子因两医在诊断上“天地悬绝”，自不敢采信两医所开设的药方。于是，又从外面延请了一名医家，医家诊以“阴毒，须灸丹田”。此后，“又三医续之，皆曰阴症”。施之妻无所适从，惶惑不已。最终，施幼升忽然想起了自己的老本行，自言：“何不卜之神明？”结果，卜得阴吉阳凶，又因为医者议阴症者居多，遂服附子汤。不料，“下咽如火，烦躁之极”。病者于是慨叹“吾已矣，药之误也”, “言未已，转剧，不逾时竟殒”。一位对自己的卜术颇为自信的卜者，最后竟然因病死在了占卜之上。虽然个中不乏讽刺的意味，但读来还是让人不胜唏嘘。如果换作是普通的民众，在这样的一个医疗场合下，其内心的无助感便可想而知。