三 文献综述

（一）我国异地就医的概念与现状

1．异地就医的概念

不同的学者对异地就医的概念有着不同的理解和界定。大部分学者认为异地就医中的“异地”指参保统筹区之外的地区，也有较少一部分学者认为异地就医中的“异地”指户籍地以外的地区。因而，对于异地就医就有两种定义：一种是指基本医保参保人到参保统筹地区以外的医疗机构就医或购药，并获得基本医保补偿的就医行为；另一种则是指基本医保参保者在其户籍地以外的医疗机构就医或购药，并获得基本医保补偿的就医行为。当前大部分学者都在研究中采用第一种定义，仅有极少数学者认同第二种定义。

2．异地就医的现状

当前的异地就医现象主要涉及四类人群：异地安置人员，即退休后在非参保地长期居住的人群以及其他在非参保地长期居住的人群；异地工作人员，即受单位派遣，长期在非参保地工作的人群；异地转诊人员，即因病情需要而转至非参保地医疗机构就医的人群；异地急诊人员，即因临时出行而需在非参保地医疗机构接受急诊的人群。

一般而言，我国当前的异地就医行为可分为三种不同的层次：第一种层次的异地就医指参保者到县统筹区以外的但仍处在与其参保统筹区同一地市范围内的医疗机构就医或购药的行为；第二种层次的异地就医指参保者跨地市到省内另一地区医疗机构就医或购药的行为；第三种层次的异地就医指参保者跨省到其他地区的医疗机构就医或购药的行为。

在实际的政策制定和实施上，因为制度、技术以及管理等方面的限制，各地对上述不同的四类异地就医人员以及三种不同层次的异地就医行为往往设有不同的政策规定，但综合各地情况，可以看到，尽管各地异地就医具体政策各有不同，但在政策制定和实施上具有一定的共性：

第一，从异地就医人数和费用占统筹区总就医人数和费用的比例上可以看到，异地就医人数占统筹区总就医人数的比例很低，但其报销费所占比例较高。2007年底，湖北省异地就医总人数仅为41653人，占当年城镇职工医保参保人数（644.5万人）的0.65%。2007年，江苏省异地就医登记人数占城镇职工基本医疗保险参保人数的比例为1.19%注1，费用占比为8.76%。2010年，宁波市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险异地就医人员有1.9万人，占参保总人数的0.8%，费用占比为5.4%。2007年，云南省异地就医登记人数占城镇职工基本医疗保险参保人数的2.7%，费用占比为7.2%。2013年，广西城镇职工基本医疗保险异地就医备案登记人数占参保人数的1.89%，费用占比为9.14%。2013年底，吉林省城镇基本医疗保险异地就医备案登记共计89252人，占当年全省城镇基本医疗保险总人数的0.65%。2013年，重庆江津区城镇职工异地住院报销人次占比和基金支出占比分别为22.17%和27.65%，分别较上年增长43.61%和47.26%；城镇居民异地住院报销人次占比和基金支出占比分别为23.31% 和24.85%，分别较上年增长131.21%和195.65%。

注1：夏，张晓，仝晶晶．江苏省异地就医现状分析及对策研究 [J]．中国医院管理，2009（4）:58-60.

第二，由于我国当前医疗资源分布不均，同一省内不同统筹地区的异地就医情况可能存在较大的差距。2007年，江苏省南京市异地就医人数占比为1.76%，而宿迁只有0.22%。注22013年，吉林省长春市作为省会城市，优质医疗资源集中，异地就医行为较少，而白城和延边则较高。

注2：夏，张晓，仝晶晶．江苏省异地就医现状分析及对策研究 [J]．中国医院管理，2009（4）:58-60.

第三，当前我国异地就医主要以省内跨统筹区异地就医为主。部分省份统计的异地就医人数分布数据显示：30%为市内，50%为省内跨地市，20%为跨省。2013年底，吉林省城镇基本医疗保险异地就医中，绝大部分为省内异地就医行为，占67%，省外异地就医占33%。不过，在青海省，青海省本级异地就医人员均在省外就医。

第四，根据早期的异地就医研究成果，在四大类的异地就医人员中，异地安置的退休人员占绝大多数。人社部2007年的调查发现，异地安置人员占比达71.41%。2007年底，湖北省异地定居的占83.54%，异地工作的占10.51%，异地转诊的占3.63%，因公临时外出的占2.32%。2010年，宁波市异地安置人员就诊人次占比49.2%，转外地就诊人次占比24.2%，异地工作占比17.2%，急诊占比9.5%。2007年，云南省异地安置人员占比36.78%，异地工作人员占比18.41%，转外就医人员占比14.29%，其他人员占比30.52%。2010年，青海省本级异地安置人员占比70%，异地工作人员占比28%。2011年，青海省异地安置就医人数占异地就医总人数的75%。在异地住院和门诊中，离退休人员都是主要组成部分。

第五，随着异地就医的发展，越来越多的研究显示异地转诊人员正在逐渐取代异地安置人员成为异地就医的主要人群。2009年，湖北省鄂州市异地就医登记人数占全市参保总人数的比例为12%。转外就医的占大多数，达到62.5%。其他依次为异地安置人员，占20.5%；异地突发疾病患者，占14.4%；其他类型的占2.6%。2013年，广西城镇职工基本医疗保险异地就医人员中，异地安置退休人员占比35.45%，异地转诊人员占比33.33%，异地急诊人员占比18.69%，异地工作人员占比12.52%。2013年底，吉林省城镇基本医疗保险异地就医中，异地转诊人员占比67%，长期异地就医人员占比33%。

第六，异地就医人员多倾向于前往北上广等大型城市和经济发达地区寻求医疗服务。2007年，湖北省异地就医人员就医流向主要集中在武汉、上海、北京等地。云南省异地就医人员流向以昆明、玉溪等为主，异地就医人员首选就近的医疗条件较好的省级或地市级公立医院。

（二）异地就医的结算管理模式

当前各地的异地就医结算管理政策一般而言都遵循着根据参保地待遇标准和规定对异地就医费用进行结算的管理原则。在具体的政策实践中，在遵循上述原则的基础上，各地纷纷根据本地情况针对异地就医的结算管理采用了不同的结算管理模式。

一般来说，现有较为常见的异地就医结算管理模式包括传统报销式、医保经办机构之间以及医保经办机构和医疗机构之间的委托代办协议协作制、异地间点对点或平台对平台的联网实时结算模式等。不同的学者在对各地的异地就医政策进行总结的基础上得到了不同的异地就医结算管理模式划分方式。有学者将异地就医结算模式划分为五种，分别是省级结算中心模式、医保经办机构间委托代理模式（即参保地社保经办机构与就医地社保经办机构相互委托代办异地就医人员的医疗费用报销）、点对点异地定点联网结算模式、办事处模式（即就医地针对一类特殊人群专门成立部门进行处理）以及子系统嵌入模式（即参保地的社保机构建立异地就医子系统，采取“参保地政策、就医地管理”的业务模式，为异地就医人员提供即时结算服务）。此外，还有学者将异地就医结算模式分为三类：①经办机构直接管理，即报销制，包括三种形式：将医疗费定额包干到个人或用人单位使用，节余归己，超支不补；限额报销；按规定比例报销。②异地协作管理，包括四种形式：委托监管，异地就医人员由就诊地医保经办机构集中监管；委托协查，参保地医疗保险经办机构在报销过程中向就诊地医保经办机构、定点医疗机构进行调查；委托报销，异地就医人员医疗费用由代办服务机构定期到参保地报销；委托结算，参保地医保经办机构与异地定点医疗机构通过联网结算。③异地联网结算，指双方医保经办机构通过异地就医信息联网实时结算。这种模式可以细分为区域联网结算和局部定点联网结算两种方式，前者是在一个区域范围内建立医保联网体制，后者是医疗保险经办机构与少数定点医院、定点药店进行联网结算。

（三）异地就医的政策效果

异地就医政策的实施有效地缓解了异地就医人员看病难的问题，异地就医人员无须在就医时先行垫付高额的医疗费用，也无须再走繁琐漫长的报销手续，极大地便利了此类人员的就医行为。由此，异地就医便利性大大提升，导致有异地就医需求的参保人员对异地医疗服务的消费显著增长。以山东省为例，在异地就医启动之初，山东省某省会医院一个月接收的异地就医患者仅有十几人次，一年后，这一数字已增长为300人次，到了2013年末，该医院接收的异地就医患者达到350人次，异地就医人数明显增加。

异地就医政策在显著缓解异地就医看病难问题的同时，进一步加剧了异地就医看病贵问题。由于在异地就医过程中就医的医疗机构常常会将异地就医人员视为自费病人，因而会倾向于对此类病人采用高于本地标准的用药和诊疗内容，进而导致了异地就医人员医疗费用的明显增长。此外，异地就医导致参保地医保经办机构无法有效对跨参保统筹地区就医者的就医行为进行监管，异地就医欺诈骗保事件发生的概率往往高于常规性就医，不足2%的异地就医人次能够滋生出30%以上的欺诈骗保案件，严重扰乱了异地就医秩序，进一步加剧了异地就医“看病贵”问题。

此外，由于异地就医政策便利了异地就医行为，跨参保统筹地区前往医疗资源较为集中地区的就医行为日益频繁，异地就医人群异地就医进一步向北上广等大型城市和经济发达地区集中。

对于医保参保地区而言，异地就医政策便于患者跨统筹区向省市级大型医疗机构流动导致参保地医保经办机构对就医行为的监管难度上升，有力监管的缺失及以医疗机构存在的针对非本地参保人群过度医疗的问题导致医疗资源不能合理利用问题进一步加剧，异地就医费用占参保地医保基金支出总费用的比例不断增长，基金超支风险加大。有研究测算了异地就医对医保基金的支出压力，结果发现，某省A县如果异地就医政策不变，2013年赴省城异地就医的医保基金将增加到1057.38万元，而实际上赴省城异地就医的医保基金增加到了9753.13万元，比测算结果超出8695.75万元。此外，异地就医人群异地就医向省市级大型医疗机构集中也加剧了本地区基层医疗机构的生存压力，不利于医疗资源的地区均衡分配以及分级诊疗制度的形成。

对于就医地区而言，异地就医政策的实施会导致就医地医疗机构人满为患（如在上海，三级医院收入的30%来自外地患者）以及医疗机构的超负荷运营，不利于医疗机构的医疗服务质量的提升。此外，由于异地就医监管难度较大，在实践中当前医保经办机构对异地就医行为的监管尚不完善，致使部分医疗机构为谋取利益而偏向于收治外来患者，从而对就医地参保人群的就医产生了消极影响，不利于保障就医地参保人群的合法权益。为了完善对异地就医行为的监管，参保地医保经办机构一般会选择与就医地医保经办机构合作，由就医地医保经办机构对在本地区发生的异地就医行为进行监管，并将监管信息与参保地医保经办机构共享，以实现对异地就医行为的监管。但由于我国医疗资源地区分配不均，各地间的异地就医流向往往是单向性的，异地就医的常态是经济欠发达地区的患者集中流向经济发达地区就医，很少出现经济发达地区患者流向经济欠发达地区就医的情况，因而这种地区间合作、委托监管的政策实际上加重了就医地医保经办机构的业务负担。

（四）异地就医政策存在的问题

1．管理服务能力滞后于政策的发展

纵观当前我国异地就医政策与实践，可以看到，无论是在异地就医的患者方面，还是在医保经办机构异地就医管理服务与监督方面，都存在不容忽视的问题。

在异地就医患者方面，由于医疗机构往往将异地就医人员视为自费患者，常会出现为异地就医人员提供过度医疗服务的问题，相同病种的医疗费用，异地就医患者远远高于在参保地就医的本地患者，导致异地就医人员看病贵问题；此外，地区间联网实时结算尚未完全实现，导致当前许多地区异地就医人员必须先行垫付高额的医疗费用，而后再回参保地进行报销，且报销周期较长，报销手续繁琐，不利于异地就医人员看病难问题的解决；另外，由于当前我国各地医保政策各有不同，医保待遇地区差距明显，我国异地就医政策的公平性问题无法得到有效解决，易使患者对制度产生不满。

在医保经办机构对异地就医的管理监督方面，随着异地就医政策的实施，异地就医人员不断增加，对异地就医人员以及相应的医疗机构的监管难度都在不断提升，医保经办机构经办压力不断增大，骗保以及过度医疗现象屡见不鲜，严重影响医保基金安全；此外，在当前的异地就医政策实践中，参保地的医保经办机构往往缺乏与就医地医保经办机构的有效合作，难以形成有效的针对异地就医医患双方行为的监管，致使骗保等违规行为无法得到有力查处；另外，当前各地的医保政策以及医疗费用凭证皆不统一，参保地医保经办机构在对异地就医患者的异地就医费用进行报销时困难较大，导致异地就医的监管成本进一步上升；最后，对相关违规异地就医行为缺乏有力的惩处措施，无法有效约束异地就医医患双方行为也是当前异地就医存在的一大问题。

2．异地就医顺畅化带来新的挑战

异地就医顺畅化将会导致异地就医规模的进一步扩大，这对有序异地就医的实现、异地就医的有效监管以及医保基金的安全都提出了更为严峻的挑战。

首先，异地就医的顺畅化会在一定程度上提升人们对异地就医的需求，导致异地就医人数不断增加，异地就医费用快速增长，对异地就医地医疗资源的需求不断上升。由于一定时间内就医地的医疗机构和医疗资源是有限的，不断增长的就医需求和有限的医疗供给之间将产生明显的供需矛盾，导致大城市及经济发达地区的医疗机构长期处于超负荷运行状态，不利于当地医疗服务质量的提升，对就医地参保人群就医需求的实现产生了不利的影响。顺畅化的异地就医的实现导致的异地就医规模的增加也会使得地区间医疗资源的合理配置难以实现，经济不发达地区和小城镇等医疗资源相对匮乏的地区的医疗机构的生存环境进一步恶化，严重影响分级诊疗体系的形成。

其次，由于异地就医顺畅化导致异地就医规模不断扩大，医保经办机构的业务负担也随之加重，对异地就医行为的监管难度显著提升，这对参保地、就医地双方的医保经办机构的业务能力都提出了更大的挑战。

最后，顺畅化的异地就医所导致的异地就医规模的增加将会导致异地就医费用不断上升，医保基金支付压力不断增加；再加上就医地医疗机构往往存在诱导异地就医患者过度医疗的动机，在各地区间医保经办机构合作不力，无法对异地就医行为实行有效监管和约束的情况下，医保基金的安全性将受到显著的冲击。

（五）解决异地就医问题的相应对策

总结相关研究文献，可以看到，解决当前异地就医存在的问题需要采取以下几种措施：一是提高医疗保险的统筹层次；二是优化医疗资源配置；三是建立合理有效的转诊制度，科学引导就医流向；四是健全医疗保险转移接续制度，将异地安置人员及农民工等长期居住在非参保地的人群的医保关系纳入安置地医保系统，实现属地参保；五是加快顶层设计，由中央层面建立异地就医协作管理体系和部级协调机构，实现各地异地就医监管合作，改革管理体制，将下级医保机构直接纳入上级医保机构管辖范围，加强上级医保机构对下级医保机构的管理控制，为地区间医保机构的协调合作提供更加有力的制度支持；六是加强信息化建设，推行一卡通，统一医保目录、信息标准、操作标准，建立中央、省级、市级结算平台，在全国建立异地就医协作管理体系和费用清算中心，建立全国异地就业管理服务专项调剂基金，设置社会保障专网；七是加强监管制度建设，以就医地监管为主，异地就医人员划归就医地区管理，由国家授权各地经办机构监管所有病人，并由财政支付异地委托监管费用，在异地就医比较集中的省会城市和直辖市设立省级统一领导的异地就医专属管理机构，推广和完善医保智能监控，加强违规行为查处，建立全国异地就医管理服务稽查机构；八是改革支付方式，如采取总额预付制、病种异地限额支付等方式，对异地就医成本加以控制。

此外，相关研究指出，解决异地就医问题的政策改革应当区分短期、中期和长期目标。但有关短期、中期、长期目标的具体内容，不同学者有不同的看法。部分学者认为，政策改革的短期目标应为实现市级统筹的联网即时结算，中期目标则是实现市与市之间的联网即时结算，远期目标是实现省际联网结算。还有学者认为，短期目标为全面实现市级统筹，中期目标为全面实现省级统筹，远期目标则为实现异地就医全国联网结算。另有学者认为，近期目标应是通过国家组织指导，统筹地区自愿参与，按照同省优先开展的思路，建立统筹地区之间的异地就医托管协作关系，远期目标则是提高统筹层次，逐步实现省级统筹，完善托管机制，最终建立全国性的异地就医人员托管制度。

（六）欧盟国家异地就医政策研究

当前欧盟国家的异地就医问题主要集中于欧盟各国间跨国异地就医行为，一国内部跨地区就医的异地就医问题较少。

总结欧盟各国的异地就医人群，主要涉及如下五类：第一类为跨国旅游因突发意外而产生异地就医需求的人群；第二类为在参保国退休后前往非参保国的国家长期居住的人群；第三类为居住于跨边境的社区的共享语言文化的人群；第四类为自发跨国前往非参保国就医或购药的人群；第五类为因病情需要而转诊至其他国家就医的人群。

有关欧盟国家异地就医问题的研究主要集中于以下几点：首先是评估关于跨国就医病人权利规定的影响。由于欧盟内部的协作多是国家层面的协调，因而在那些医疗保障制度筹资主要由地方政府负责的国家卫生服务制度国家中，不同地区间由于利益问题往往会产生矛盾，最终使得跨国异地就医的政策无法有效落实。其次，由于欧盟各国的医疗资源存在分布不均的现象，因而跨国异地就医政策的实施会导致欧盟内部各国患者集中流向那些医疗资源丰富的国家，导致这些国家的医疗机构出现超负荷运行的问题，就医地医疗机构及其医务人员都因此而面临更大的运营压力，这些国家的公民的医疗服务可及性受到不利的冲击。再次，由于当前欧盟各国有关医疗制度的法规和标准各不统一，且针对跨国异地就医问题尚未形成完善的监管体系，因而跨国异地就医的医疗服务质量的保障、对各国相关制度规定的适应以及医疗连续性的保障都成为亟待研究的问题。另外，跨国异地就医政策的实施必然导致部分国家和地区的患者数量不断上升，这种就医行为在此类地区的不断集中对当地相关经办机构的经办服务提出了更加严峻的挑战。最后，针对罕见性疾病的跨国治疗合作问题也是当前欧盟国家对跨国异地就医问题进行研究的一个重点。