第四节 颅脑损伤
一、脑挫裂伤
【临床线索】
有明确外伤史，主要表现为颅内压增高症状及神经系统定位体征，可出现脑疝。脑桥、延髓撕裂者一般伤后即刻死亡。
【检查方法】
头颅CT平扫。
【CT征象】
①脑实质内片状低密度水肿区及其内高密度出血灶。
②可合并颅骨骨折、硬膜下（或硬膜外）出血、蛛网膜下腔出血。
【报告范例】
报告书写：右侧额叶可见片状低密度影，其内可见斑片状、斑点状高密度影，邻近大脑纵裂池密度增高。右侧颞枕板下可见新月形高密度影，并见散在气体影。中线结构向左侧移位。右侧额骨、颞骨可见骨折线，并累及右侧额窦（图2-4-1）。
图2-4-1 右侧额叶脑挫裂伤
【报告技巧与提示】
病理可以将脑挫伤和脑裂伤区分开。脑挫伤时脑组织可有局限性、散在水肿、出血，软脑膜和蛛网膜完整；脑裂伤时伴有软脑膜、蛛网膜和脑组织的裂开，常有较多出血。实际工作中二者统称为脑挫裂伤，治疗原则相同。CT不易发现脑挫裂伤合并微出血，如果患者伤情较重，而且CT表现与临床症状不符，建议进一步MRI检查，特别是MRI磁敏感检查。
二、弥漫性脑损伤
【临床线索】
又称剪切伤，是由于头颅受到突然加速/减速力、旋转力的作用，引起皮质、髓质相对运动而导致相应部位的撕裂及轴索损伤。病理上肉眼仅可见弥漫性点状出血灶及蛛网膜下腔出血，显微镜可见轴索损伤。临床上伤势一般较重且死亡率高，患者往往于损伤即刻出现昏迷，同时可有偏瘫、颈项强直等体征。脑脊液检查呈血性。
【检查方法】
头颅CT平扫。
【CT征象】
病灶较弥漫，呈双侧性，表现为大脑皮质、髓质交界部位出现多发点状高密度灶，部分病例可见蛛网膜下腔出血。
【报告范例】
报告书写：右额叶、颞叶灰质、白质交界区及胼胝体可见多发斑点状高密度影，小脑幕密度增高，右侧额骨可见斜行骨折线，颅板下可见少量积气。中线结构向左侧移位。余诸脑室大小、形态正常，脑沟、脑裂无增宽（图2-4-2）。
图2-4-2 弥漫性脑损伤
【报告技巧与提示】
损伤当时行CT检查可无任何阳性发现或仅有轻微改变，所以首次CT检查阴性患者可见建议再次CT检查或者进一步MRI检查，可发现早期CT不能发现的点状出血灶。
三、硬膜外血肿
【临床线索】
硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位，颞顶部为好发部位，脑膜血管尤其是脑膜中动脉破裂是常见出血来源。临床上主要表现为意识障碍，典型病例呈头部外伤→原发性昏迷→中间意识清醒→继发性昏迷，严重者可出现脑疝。
【检查方法】
头颅CT平扫。
【CT征象】
①血肿表现为颅骨内板下双凸形高密度区，边界锐利，血肿可跨越中线，但不跨越颅缝。血肿密度多均匀。不均匀的血肿，早期可能与血清溢出、脑脊液或气体进入有关，后期与血块溶解有关。
②血肿可见占位效应，侧脑室受压、变形和移位，中线结构移位。约80％的患者并发血肿同侧的颅骨骨折。血肿压迫邻近的脑血管，可出现脑水肿或脑梗死，CT表现为血肿邻近脑实质局限性低密度区。
【报告范例】
报告书写：左侧颅板下弧形高密度影。脑沟大量高密度影中线左移、脑干密度减低。脑沟、脑裂可见高密度影，脑池宽度未见明显扩大和缩小（图2-4-3）。
图2-4-3 左颞部硬膜外血肿
【报告技巧与提示】
怀疑上矢状窦血肿，应用冠状面扫描，情况允许时，可以薄层扫描至颅顶，直接或者图像重建观察均有帮助。
四、硬膜下血肿（积液）
【临床线索】
硬膜下血肿多见于对冲伤，由于着力点对侧暴力冲击引起皮质桥静脉撕裂出血而形成，常常合并严重的脑皮质挫裂伤。血肿多呈新月形，可骑跨颅缝，但不跨越中线。可分为急性、亚急性和慢性，前两者较多见。外伤性硬膜下积液又称外伤性硬膜下水瘤。头部着力时脑在颅腔内移动，造成脑表面、外侧裂池等处蛛网膜撕裂，脑脊液经瓣状蛛网膜破口进入硬脑膜下腔且不能回流。临床上患者可有昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。并发脑疝时可危及生命。
【检查方法】
头颅CT平扫。
【CT征象】
①急性硬膜下血肿表现为位于硬膜和蛛网膜之间的新月形均匀性高密度灶；亚急性期时随凝血块溶解，病灶CT值逐渐衰减，有时可见液-液平面。慢性期硬膜下血肿常表现为梭状低密度灶。
②硬膜下积液在CT平扫上表现为均一的脑脊液密度，呈新月形，位于受压的脑组织与颅骨之间。老年人多为双侧性。
【报告范例1】
报告书写：右侧颅板下可见条带状低密度影，内见模糊片状高密度影，脑实质受压内移，中线结构左移，右侧侧脑室厚增宽，左侧额叶部分脑沟增宽，局部与左侧侧脑室相通，双侧侧脑室旁可见片状低密度影。大脑镰密度增高（图2-4-4）。
图2-4-4 右侧亚急性硬膜下血肿
【报告范例2】
报告书写：右侧颅骨骨板下可见弧形低密度影，病灶内见散在高密度影。右侧脑实质受压，脑沟变浅，双侧侧脑室受压变形，右侧变窄，左侧侧脑室增宽，脑干变形，中线结构左偏（图2-4-5）。
图2-4-5 左侧亚急性硬膜下血肿
【报告范例3】
报告书写：左侧额叶脑外间隙增宽，呈梭形低密度影，余脑实质内未见异常密度改变（图2-4-6）。
图2-4-6 硬膜下积液
【报告技巧与提示】
①CT诊断急性硬膜下血肿迅速可靠，而MRI对等密度的亚急性和慢性硬膜下血肿的诊断价值更高。
②硬膜下积液需与慢性硬膜下血肿相鉴别：血肿由于蛋白质含量增加，其CT值稍高于脑脊液；血肿有包膜，增强后扫描可见包膜强化；硬膜下积液更好发于双侧。