第7章 中西医结合护理常规(5)
（2）脑疝：颅脑损伤可引起颅内压升高如不进行处理，任其加剧，最终会发生脑疝。脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡（如一侧血肿引起），脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织、神经核血管受压，产生相应症状。脑疝的及时发现和处理是关键。
（3）癫痫发作：外伤性癫痫是指颅脑损伤后造成的癫痫发作，各型颅脑损伤均可引起，但以开放性损伤合并癫痫的几率高。治疗以应用抗癫痫药物为主。
【治疗原则】
脑震荡不需要特殊治疗，一般卧床休息1～2周，可适当给予镇痛、镇静药物。多数病人2周内恢复正常，预后良好。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）伤后有无立即出现意识丧失及其时间，有无逆行性遗忘。
（3）受伤后需进一步观察的内容，以尽早发现继发病变。
（4）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。
（5）了解病人家庭情况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）疼痛明显者遵医嘱适当给予镇静、镇痛药物，以保证病人充足的睡眠。
（4）少数病人可能合并存在颅内血肿，故应密切观察其意识状态、生命体征及神经系统体征。
（5）缓解病人焦虑情绪。对少数症状迁延者，加强心理护理，帮助其正确认识疾病。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）留院观察24小时，向家属交代有迟发颅内血肿可能。
（3）嘱病人保证充足睡眠，适当进行体能锻炼（气功、太极拳等），避免过度用脑和劳累。
（4）解除思想上对所谓“后遗症”的紧张和忧虑，保持心情愉快。
（5）加强营养，多食健脑食品（如动物脑、栗子、核桃等）。
（6）向家属交代病情及可能的变化，下次复查CT的时间。
二、脑挫裂伤
【概述】
脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤。通常脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，总是较为严重并常以额、颞前端和底部为多。
【病因和病机】
脑挫裂伤轻者软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。重者有软脑膜撕裂，脑皮质和深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血，甚至形成血肿，在显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂或坏死的皮质组织及出血灶。
【临床表现】
脑挫裂伤病人的临床表现可因损伤部位、范围、程度不同而相差悬殊。轻者仅有轻微症状，重者深昏迷，甚至迅即死亡。
（1）意识障碍：是脑挫裂伤最突出的症状之一。病人伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。绝大多数超过半小时，持续数小时、数日不等，严重者长期持续昏迷。
（2）头痛、恶心、呕吐：也是脑挫裂伤最常见的症状。疼痛可局限于某一部位（多为着力部位），亦可为全头性疼痛，间歇或持续，在伤后1～2周内最明显，以后逐渐减轻，可能与蛛网膜下隙出血、颅内压增高或脑血管运动功能障碍相关。伤后早期的恶心、呕吐可因受伤时第四脑室底的呕吐中枢受到脑脊液冲击、蛛网膜下隙出血对脑膜的刺激或前庭系统受刺激引起，较晚发生的呕吐大多由于颅内压变化而造成。
（3）生命体征：轻度和中度脑挫裂伤病人的血压、脉搏、呼吸多无明显改变。严重脑挫裂伤，由于出血和水肿引起颅内压增高，可出现血压上升、脉搏徐缓、呼吸深慢，危重者出现病理呼吸。
（4）局灶症状和体征：依损伤的部位和程度不同而异。若伤及脑皮质功能区，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。但发生在额、颞叶前端“哑区”的损伤，可无神经系统受损的症状和体征。
（5）颅内压增高和脑疝：因继发脑水肿和颅内出血所致。可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。
原发性脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。病人常因脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍而持久昏迷。伤后早朝出现严重的生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱、心率及血压波动明显；双侧瞳孔时大时小，对光反应无常，眼球位置歪斜或同向凝视；也可四肢肌张力增高，伴单侧或双侧锥体束征，严重者去大脑强直。
【诊断】
根据伤后立即出现的意识障碍、局灶症状和体征及较明显的头痛、恶心、呕吐等，脑挫裂伤的诊断多可成立。但由于此类病人往往因意识障碍而给神经系统检查带来困难，加之脑挫裂伤最容易发生在额极、颞极及其底面等“哑区”，病人可无局灶症状和体征，因而确诊常需依靠必要的辅助检查。
（1）影像学检查：CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及周围脑水肿的程度，还可了解脑室受压及中线结构移位等。MRI检查有助于明确诊断。
（2）腰椎穿刺检查：腰椎穿刺脑脊液中含大量红细胞，同时可测量颅内压或引流血性脑脊液，以减轻症状。但颅内压明显增高者禁忌腰穿。
【常见并发症】
（1）昏迷病人易发生的并发症：昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降，易发生多种并发症。如压疮、呼吸道感染、失用综合征、泌尿系感染、暴露性角膜炎。
（2）蛛网膜下腔出血：因脑裂伤所致，病人可有头痛、发热、颈项强直表现。
（3）消化道出血：多因下丘脑或脑干损伤引起的应激性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。
（4）外伤性癫痫：任何部位的脑损伤均可能导致癫痫，尤其是大脑皮层运动区受损。可采用苯妥英钠预防发作。癫痫发作时使用地西泮10～30mg静脉缓慢注射，直至控制抽搐为止。
（5）颅内压增高和脑疝。
【治疗原则】
以非手术治疗为主，防治脑水肿，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。经非手术治疗无效或颅内压增高明显，甚至出现脑疝迹象时，应及时手术去除颅内压增高的病因，以解除脑受压。手术方法包括脑挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、去骨瓣减压术或颞肌下减压术。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度。
（3）评估病人受伤后有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘；受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生；是否出现头痛、恶心、呕吐、呼吸困难等情况。
（4）了解现场急救和转送过程。
（5）了解病人既往健康状况。
（6）了解X线、CT及MRI的检查结果，以判断脑损伤的严重程度及类型。
（7）了解病人及家属的心理反应及对病人的支持能力和程度。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）意识清醒者取斜坡卧位，以利于颅内静脉回流。昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸，保持呼吸道通畅，及时吸痰给氧，必要时行气管插管或气管切开。
（4）加强营养：创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿。因此，必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，无消化道出血者尽早行肠内营养支持，以利于胃肠功能恢复和营养吸收。昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养，成人每日总热量在9.2～11.3kJ（2200～2700cal）。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应预防肠内营养液反流导致误吸。
（5）严密观察病情：脑挫裂伤病人早期病情变化较大，应由专人护理，有条件者应送入重症监护病室，密切观察其意识、瞳孔、生命体征和肢体活动变化，必要时应作颅内压监护或及时复查CT。
（6）安慰病人，保持情绪安定，避免焦躁、恐惧等不良情绪。
【健康教育】
（1）对恢复过程中出现头痛、耳鸣、记忆力减退的病人，给予适当解释和宽慰，使其树立信心，帮助病人尽早自理生活。
（2）指导坚持服用抗癫痫药物至症状完全控制后1～2年，逐步减量后才能停药，不可突然中断服药。癫痫病人不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。
（3）积极康复训练。脑损伤后遗留语言、运动或智力障碍，在伤后1～2年内有部分恢复的可能。提高病人自信心，协助病人制订康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力及社会适应能力。
（4）嘱定期来医院复查。
第四节 颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%～50%。如不能及时诊断处理，多因进行性颅内压增高，形成脑疝而危及生命，早期发现和及时处理可很大程度上改善预后。
颅内血肿按症状出现时间分为急性血肿（3日内）、亚急性血肿（3日以后到3周内）和慢性血肿（超过3周）。按部位则分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。
一、硬脑膜外血肿
【概述】
硬脑膜外血肿是指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿，约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型。可发生于任何年龄，但小儿少见。
【病因和病机】
硬脑膜外血肿最多见于颞部、额顶部和颞顶部。因脑膜中动脉主干撕裂所致的血肿，多在颞部，可向额部或顶部扩展；前支出血，血肿多在额顶部；后支出血，多在颞顶部。由上矢状窦破裂形成的血肿在其一侧或两侧。横窦出血形成的血肿多在颅后窝或骑跨于颅后窝和枕部。
急性硬膜外血肿常见于青壮年颅骨线性骨折患者，慢性硬膜外血肿致伤因素与急性者相同，不同者在于患者伤后能够较长时间耐受血肿，并且临床症状表现十分缓慢。
【临床表现】
（1）意识障碍：进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状，其变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关。临床上常见三种情况：
1）原发脑损伤轻，伤后无原发昏迷，待血肿形成后开始出现意识障碍（清醒→昏迷）。
2）原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷→中间清醒或好转→昏迷）。
3）原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。
因为硬脑膜外血肿病人的原发脑损伤一般较轻，所以大多表现为1）、2）种情况。
（2）颅内压增高：病人常有头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，伴有血压升高、呼吸和脉搏缓慢等生命体征改变。
（3）瞳孔改变及脑疝的表现：颅内血肿所致的颅压增高达到一定程度，便可形成脑疝。幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝，除意识障碍外，出现瞳孔改变：早期因动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小，但时间短暂，往往不被察觉；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大；若脑疝继续发展，脑干严重受压，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。与幕上血肿相比，幕下血肿较少出现瞳孔改变，而容易出现呼吸紊乱甚至骤停。
（4）神经系统体征
1）患者伤后立即出现全瘫或偏瘫。
2）去大脑强直表现为全身肌紧张加强、四肢强直、脊柱反张后挺等。
【诊断】
根据头部受伤史，伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间清醒（好转）期的意识障碍过程，结合X线平片显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟，一般可以早期诊断。
CT扫描示颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影，常伴有颅骨骨折和颅内积气。
【常见并发症】
（1）颅内压增高：是最常见的并发症。由于疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH₂O）以上，颅内压增高会引发脑疝危象。
（2）脑疝：是最危急的并发症。是颅内压升高到一定程度，部分脑组织发生移位，挤入硬脑膜的裂孔或枕骨大孔，压迫附近的神经、血管和脑干，产生一系列生命体征变化，随时危及生命。
（3）癫痫发作：颅脑损伤后容易继发癫痫。
（4）其他并发症：如应激性溃疡、坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮等。
【治疗原则】
1.手术治疗
（1）手术适应证：①有明显颅内压增高症状和体征。②CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。③幕上血肿量＞40ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。
（2）手术方法：可根据CT扫描所见采用骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。血肿清除后，如硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时，应切开硬脑膜探查。对少数病情危急，来不及做CT扫描等检查者，应直接手术钻孔探查，再扩大成骨窗清除血肿。钻孔顺序可根据损伤方式和机制、瞳孔散大侧别、头部着力点、颅骨骨折部位等来确定，一般先在瞳孔散大侧颞部骨折线处钻孔，可发现60%～70%的硬脑膜外血肿。