第6章 中西医结合护理常规(4)
【诊断】
（1）颅盖骨折依靠头颅X线摄片确诊，凹陷性骨折者可显示骨折片陷入颅内的深度。
（2）范围较大和明显的凹陷骨折，软组织出血不多时，触诊多可确定。
（3）小的凹陷骨折易与边缘较硬的头皮下血肿混淆，需经X线平片或CT骨窗相方能鉴别。
【常见并发症】
（1）癫痫：凹陷骨折因骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或产生挫裂伤，临床上可出现相应的病灶症状和局限性癫痫。
（2）颅内压增高：如并发颅内血肿，可产生颅内压增高症状。
（3）颅内出血：凹陷骨折刺破静脉窦可引起致命的大出血。
【治疗原则】
线形骨折本身不需要处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕发生硬脑膜外血肿的可能。对凹陷骨折是否需要手术，意见尚不一致。目前一般认为，凡：①凹陷深度＞1cm；②位于重要功能区；③骨折片刺入脑内；④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗，将陷入的骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后作颅骨成形。非功能区的轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，不应手术。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）了解受伤经过，包括暴力大小、方向，初步判断是否伴有脑组织损伤。
（3）观察有无脑损伤引起的癫痫、意识障碍及视力障碍。
（4）伤后观察是否有脑脊液外漏。
（5）了解病人家庭情况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病区环境安静、舒适，空气新鲜，减少不必要的人群流动，防止感染。
（3）卧床休息，保证充足的睡眠，必要时给氧。
（4）根据病情需要，鼓励病人多食高营养易消化食物，吃饭速度要慢，避免呛咳。
（5）病情观察
1）严密观察生命体征，及时发现病情变化。
2）有癫痫发作的患者应注意观察发作前的征兆、持续时间及发作类型。
3）颅内继发性损伤病人可合并脑挫伤、颅内出血，因继发性脑水肿导致颅内压增高。脑脊液外漏可推迟颅内压增高症状的出现，一旦出现颅内压增高的症状，救治更为困难。因此，应严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。
4）早期发现继发颅神经损害，及时处理。
5）保护患者安全，对于癫痫和躁动不安的患者，给予专人护理。
（6）必要时遵医嘱应用抗生素、破伤风抗毒素和抗癫痫药物，观察用药后疗效。
（7）稳定患者情绪，帮助患者正确面对疾病，积极配合康复训练。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病相关知识。
（2）保持生活、工作环境的空气新鲜流通，远离有刺激性的化学气体。
（3）嘱病人卧床休息，保证充足的睡眠，根据体力，适当活动。
（4）颅脑外伤后发生癫痫极为常见，外伤后两年内发生最多，以后逐减，遵医嘱服用抗癫痫药物。发作时要注意患者安全，注意保护头部及四肢，保持呼吸通畅。
（5）语言交流障碍患者，可采用渐进教学法，根据失语不同类型及程度，给予正确指导。
（6）指导病人正确面对颅骨骨折，颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间，线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。颅骨缺损者应避免局部碰撞，以免损伤脑组织。
（7）嘱咐病人在伤后半年左右做颅骨成形术。适当锻炼，抵御外邪。
二、颅底骨折
【概述】
颅底骨折绝大多数为线形骨折。由于颅底结构上的特点，横行骨折线在颅前窝可由眶顶达到筛板甚至伸延至对侧，在颅中窝常沿岩骨前缘走行甚至将蝶鞍横断。纵形骨折线邻近中线者，常在筛板、视神经孔、破裂孔、岩骨内侧和岩枕裂直达枕骨大孔的线上，靠外侧者则常在眶顶、圆孔和卵圆孔的线上，甚至将岩骨横断。
【病因和病机】
颅底骨折大多由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力部位于颅底水平的外伤所造成。如果暴力强度较大、受力面积较小，使受力点呈锥形内陷，内板首先受到较大牵张力而折裂。如果外力继续作用，则外板也将随之折裂，形成凹陷性骨折或粉碎性骨折。当外力引起颅骨整体变形较严重，受力面积又较大时，可不发生凹陷性骨折，而在较为薄弱的颞骨鳞部或颅底引发线性骨折，局部骨折线往往沿外力作用的方向和颅骨脆弱部分延伸。
【临床表现】
颅底骨折依骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，临床表现主要有：耳、鼻出血或脑脊液漏；脑神经损伤；皮下或黏膜下瘀血斑。
（1）颅前窝骨折：骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀血斑，俗称“熊猫眼”或“眼镜征”。脑膜撕裂者，脑脊液可沿额窦或筛窦再经鼻流出形成脑脊液鼻漏。气体经额窦或筛窦进入颅内可引起颅内积气。常伴嗅神经损伤。
（2）颅中窝骨折：血液和脑脊液经蝶窦流入上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏。若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，则可沿耳咽管入鼻腔形成鼻漏。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。如骨折线居内侧，亦可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经。靠外侧的颅中窝骨折可引起颞部肿胀。
（3）颅后窝骨折：在乳突和枕下部可见皮下淤血（Battle征），或在咽后壁发现黏膜下瘀血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。
【诊断】
（1）与颅盖骨折不同，颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，头颅X线平片的价值有限。
（2）CT扫描对颅底骨折有诊断意义，通过对窗宽和窗距的调节（骨窗相）常能显示骨折部位，还能发现颅内积气。
【常见并发症】
（1）颅内低压综合征：若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现颅内低压综合征。
（2）颅内感染：颅底开放性损伤时，合并脑脊液漏，可导致颅内感染。
（3）颈动脉-海绵窦瘘或大量鼻出血：颅底骨折偶尔可伤及颈内动脉，造成颈动脉-海绵窦瘘或大量鼻出血。
【治疗原则】
颅底骨折如为闭合性，骨折本身无特殊处理。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1～2周内自行愈合。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）了解受伤经过，包括暴力大小、方向、病人当时有无意识障碍，初步判断是否伴有脑组织损伤。
（3）有时由于伤情的影响不宜立即做颅底位X线检查，故临床判断极为重要，尤其是伤后随即出现的口鼻出血、外耳道溢血，而局部又无暴力痕迹，应估计有颅底骨折的可能。
（4）伤后早期耳、鼻有血性液溢出，应区别是鼻道或外耳道裂伤所致的出血还是混有脑脊液，以判断是否有脑脊液外漏。
（5）了解病人家庭情况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）严格消毒隔离，防止交叉感染，最好将病人安排在单人病房，同时限制、减少探视陪护人员，病室要早晚开窗通风，保持室内空气流通、清新，每日紫外线消毒两次，每次30分钟。
（3）卧床休息，有脑脊液漏的病人头偏向患侧，尽量少搬动。保持呼吸道通畅，必要时给氧。
（4）饮食应营养丰富、易消化。富含高蛋白和丰富的维生素，多吃蔬菜、水果等，不宜进食刺激性和坚硬、需用力咀嚼的食物，进食速度宜慢，避免呛咳。
（5）病情观察
1）脑脊液漏：病人鼻腔、耳道流出淡红色液体，可疑为脑脊液漏。但需要鉴别血性脑脊液与血性渗液。可将血性液滴于白色滤纸上，若血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈，则为脑脊液漏；或行红细胞计数并与周围血的红细胞比较，以明确诊断。另外，还应区别血性脑脊液与鼻腔分泌物。根据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物中不含糖的原理，用尿糖试纸测定或葡萄糖定量检测以鉴别是否存在脑脊液漏。在鼻前庭或外耳道口松松地放置于棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。有时颅底骨折虽伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜均已破裂但鼓膜尚完整时，脑脊液可经耳咽管流至咽部进而被病人咽下，故应观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部。
2）颅内继发性损伤：应严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。
3）颅内低压综合征：若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位时缓解。若病人出现颅压过低表现，可遵医嘱补充大量水分以缓解症状。
4）促进颅内外漏道尽早闭合：病人取半坐卧位，头偏向患侧，借重力作用使脑组织移至颅底，促使脑膜形成粘连而封闭漏口，待脑脊液漏停止3～5日后可改平卧位。如果脑脊液外漏多，应取平卧位，头稍抬高，以防颅内压过低。
5）保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意消毒棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。
6）预防颅内逆行感染：脑脊液漏者，禁忌堵塞、冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔、耳道滴药，禁忌作腰椎穿刺。脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管。注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。
7）避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。
（6）遵医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素，观察用药后疗效。
（7）做好心理护理，有脑神经损伤导致视力、听力、嗅觉损害以及面部周围性瘫痪者，护理人员要关心、体贴患者，帮助他们树立战胜疾病的信心。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病相关知识。
（2）保持室内空气新鲜，减少陪护及探视人员，因密集的人员流动，增加感染机会，也影响病人休息。
（3）病人绝对卧床休息2～4周，过早的下床活动，不利于疾病恢复。头向患侧卧，使耳漏液自行流出，说服病人勿挖耳、抠鼻，也勿屏气用力排便、咳嗽或打喷嚏，严禁堵塞、冲洗耳鼻，防止脑脊液反流入颅内或气体进入颅内造成颅内感染。
（4）预防便秘，长期卧床，肠蠕动减弱，导致大便秘结，告诉病人多吃蔬菜及水果，必要时给缓泻剂。教会病人床上排便的方法，以防止长期卧床难以排便。
（5）嘱病人出院后如有不适及时就医，定期复诊。适当锻炼，抵御外邪。
第三节 脑损伤
脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。
脑损伤的发生机制比较复杂。一般认为，造成脑损伤的基本因素有两种。①接触力：外力作用于头部，由于颅骨内陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，这种损伤常发生在着力部位；②惯性力：头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，这种损伤既可发生在着力部位，也可发生在着力部位的对侧，即对冲伤。
脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤两大类。本节介绍原发性脑损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤。继发性脑损伤包括脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等。
一、脑震荡
【概述】
脑震荡是由轻度脑损伤所引起的临床综合证候群，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，旋即清醒，除有近事遗忘外，无任何精神系统缺损表现。无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。
【病因和病机】
关于脑震荡的发生机制，至今尚有争议。一般认为脑震荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构受损的结果。这种损害与颅脑损伤时脑脊液的冲击（脑室液经脑室系统骤然移动）、外力打击瞬间产生的颅内压力变化、脑血管功能紊乱、脑干的机械性牵拉或扭曲等因素有一定关系。
【临床表现】
（1）伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。有的仅表现为瞬间意识混乱或恍惚，并无昏迷。
（2）可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低、各生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现。
（3）清醒后大多不能回忆受伤当时及伤前近期的情况，而对往事记忆清楚，称为逆行性遗忘。
（4）常有头痛、头昏、失眠、耳鸣、恶心、呕吐、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状，一般持续数日、数周，少数持续时间较长。
（5）神经系统检查无阳性体征。如作腰椎穿刺，颅内压力和脑脊液在正常范围。CT检查颅内无异常。
【诊断】
（1）CT检查颅内应无高密度出血灶。
（2）脑脊液检查无红细胞。
【常见并发症】
（1）颅内高压：颅脑损伤可引起颅内血肿，颅内血肿致颅腔内容物体积增加，引起颅内压升高。