第8章 中西医结合护理常规(6)
2.非手术治疗
凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示幕上血肿量＜40ml，幕下血肿量＜10ml，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征。
（3）有无呼吸道梗阻。
（4）详细了解既往史，有无心血管、周围血管疾病及糖尿病等。
（5）通CT过扫描片、MRI检查，判断出血部位及范围。
（6）了解病人家庭情况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）疼痛明显者遵医嘱适当给予镇静、镇痛药物，以保证病人充足的睡眠。
（4）饮食宜清淡，营养丰富，禁忌肥甘甜腻，辛辣食物，以高蛋白质、低脂、低盐为原则。
（5）密切观察其意识瞳孔、生命体征及神经系统体征。
（6）急诊入院诊断明确有手术指征者，应立即做好急诊术前准备。
（7）术前护理
1）绝对卧床休息，取头高位，减少不必要的搬动。
2）昏迷病人应禁食，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
3）密切观察生命体征、意识、瞳孔变化，发现异常，立即通知医师。当患者出现头痛剧烈、呕吐加剧、躁动不安等典型症状时立即通知医生并迅速输入20%甘露醇250ml，同时做好术前准备工作。
4）定时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥；尿潴留者应留置导尿管；便秘者，协助排便。
（8）术后护理
1）取平卧位，头部略抬高，偏向一侧。
2）清醒病人，鼓励进食，注意防止呛咳；昏迷无消化道出血者尽早行鼻饲饮食或肠内营养支持。
3）病情观察：①观察生命体征、意识、瞳孔变化。②对术后置引流管的病人应注意观察引流量、色、性质的变化。③遵医嘱给予脱水药物，降低颅内压；观察尿量，防止发生水电解质紊乱，遵医嘱补液；按时给予降压药物，保持血压稳定并观察药物疗效。④观察有无恶心、呕吐、剧烈头痛等颅内再次出血征象，及消化道出血的表现。⑤定时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，预防坠积性肺炎及压疮的发生。⑥留置导尿的病人定期做膀胱功能训练，做好会阴部护理。
4）对症护理：高热患者行药物及物理降温，必要时给亚低温治疗；眼睑闭合不全者注意保护眼睛，如涂眼药膏等，防止角膜溃疡。
5）康复：根据患者情况，制定语言、运动、智力等康复训练。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病的相关知识。
（2）加强营养，增强体质。
（3）嘱病人保证充足睡眠，避免过度劳累。
（4）按医嘱服药，不得擅自停药，出院后1个月门诊随访。
（5）指导家属协助患者进行瘫痪肢体的功能锻炼。
（6）颅骨缺损的患者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外，告知其颅骨修补一般需在术后的半年后。
二、硬脑膜下血肿
【概述】
硬膜下血肿是指出血积聚在硬膜下腔，它是最常见的颅内血肿，占颅内血肿的40%左右。其中急性硬膜下血肿发生率最高，其次慢性型，亚急性次之。
【病因和病机】
急性和亚急性硬脑膜下血肿的出血来源主要是脑皮质血管，大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面，可视为脑挫裂伤的一种并发症，称为复合型硬脑膜下血肿。另一种较少见的血肿是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致，范围较广，可不伴有脑挫裂伤，称为单纯性硬脑膜下血肿。
慢性硬脑膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于老年人，多有轻微头部外伤史。部分病人无外伤，可能与营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等相关。此类血肿常有厚薄不一的包膜。
【临床表现】
急性和亚急性硬脑膜下血肿主要表现如下。
（1）意识障碍：伴有脑挫裂伤的急性复合型血肿病人多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重，亚急性或单纯型血肿则多有中间清醒期。
（2）颅内压增高：血肿及脑挫裂伤继发的脑水肿均可造成颅内压增高，导致头痛、恶心、呕吐及生命体征改变。
（3）瞳孔改变：复合型血肿病情进展迅速，容易引起脑疝而出现瞳孔改变，单纯型或亚急性血肿瞳孔变化出现较晚。
（4）神经系统体征：伤后立即出现的偏瘫等征象，因脑挫裂伤所致。逐渐出现的体征，则是血肿压迫功能区或脑疝的表现。
慢性硬脑膜下血肿进展缓慢，病程较长，可为数月甚至数年。临床表现差异很大，大致可归纳为如下三种类型。
（1）以颅压增高症状为主，缺乏定位症状。
（2）以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫等。
（3）以智力和精神症状为主，表现为头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。
第（1）、（2）种类型易与颅内肿瘤混淆，第3种类型易误诊为神经症或精神病。
【诊断】
根据有较重的头部外伤史，伤后即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间清醒期，伴有颅压增高症状，多表明有急性或亚急性硬脑膜下血肿。CT扫描可以确诊，急性或亚急性硬脑膜下血肿表现为脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。
慢性硬脑膜下血肿容易误诊漏诊，应引起注意。凡老年人出现慢性颅压增高症状、智力和精神异常，或病灶症状，特别是曾经有过轻度头部受伤史者，应想到慢性硬脑膜下血肿的可能，及时施行CT或MRI检查，当可确诊。CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影，MRI则为短T1，长T2信号影。
【常见并发症】
1.血肿复发
（1）年龄大，脑萎缩严重，术后脑组织膨胀不满意，难以有效地消除死腔，易于复发。
（2）有凝血机制障碍者术后易于复发。
（3）血肿的密度与术后复发率密切相关。
2.脑脊液漏
脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出，是颅脑损伤严重的并发症。
3.颅骨缺损
颅骨缺损是手术中去骨瓣减压所致。
【治疗原则】
（1）急性或亚急性硬膜下血肿：由于病情发展急重，一旦确诊，应立即手术治疗。
（2）慢性硬膜下血肿：保守治疗，一旦出现颅内压增高症状，应立即行手术治疗。
（3）手术治疗：可有以下几种方法，①钻孔引流术，②骨窗或骨瓣开颅术，③颞肌下减压或去骨片减压术。
急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。需要强调的是，硬脑膜外血肿多见于着力部位，而硬脑膜下血肿既可见于着力部位，也可见于对冲部位。所以，如果因病情危急或条件所限，术前未做CT确定血肿部位而只能施行探查时，着力部位和对冲部位均应钻孔，尤其是额、颞极及其底部，是硬脑膜下血肿的最常见部位。此外，此类血肿大多伴有脑挫裂伤，术后应加强相应的处理。
慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术：血肿较小者顶结节处钻一孔即可，较大者在额部再钻一孔，切开硬脑膜和血肿的壁层包膜，经骨孔置入导管于血肿腔内，用生理盐水反复冲洗直至流出液清亮为止。保留顶结节钻孔处的导管，引流2～3天，多可治愈。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度。
（3）评估有无意识障碍，是否出现头痛、恶心、呕吐、呼吸困难等情况。
（4）了解病人既往健康状况。
（5）了解病人及家属的心理反应。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境安静、温湿度适宜，急性期卧床休息，取头高足低位，躁动者加床栏。
（3）安慰病人，保持情绪安定，避免焦躁、恐惧等不良情绪。
（4）饮食宜清淡，营养丰富，术后暂禁食，在神志清楚、吞咽功能恢复后可进流质，并逐渐改为半流质及普通饮食。
（5）密切观察其意识瞳孔、生命体征及神经系统体征，预防脑疝及血肿复发。
（6）躁动患者及癫痫发作患者应注意安全防护，遵医嘱予抗癫痫药物，防止因癫痫发作引起血肿增大。
（7）慢性硬膜下血肿行硬膜下钻孔引流术后去枕卧位或头低脚高，直到拔出引流管，有利于瘀血引出。
（8）保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，及时吸痰必要时尽早行气管切开术。
（9）对症护理
1）有脑脊液漏者绝对平卧，严禁填塞耳鼻，勿用力排便、咳嗽、打喷嚏；合并有高热、昏迷、颅内压增高、脑疝等护理参照本书相应章节。
2）加强基础护理，注意口腔、皮肤、会阴部清洁。
3）保持良好肢体的功能位置，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩。
【健康教育】
（1）向病人及家属讲解疾病的相关知识。
（2）心理指导：清醒脑损伤病人应尽早自理生活。对恢复过程中出现头痛、耳鸣、记忆力减退的病人，给予适当解释和宽慰，使其树立信心。
（3）控制外伤性癫痫：坚持服用抗癫痫药物至症状完全控制后1～2年，逐步减量后才能停药，不可突然中断服药。癫痫病人不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。
（4）康复训练：脑损伤后遗留语言、运动或智力障碍，在伤后1～2年内有部分恢复的可能。提高病人自信心，协助病人制订康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力及社会适应能力。
（5）嘱定期来医院复查。
（6）去骨瓣术后颅骨缺损的病人告知其行修补术的时间。
三、脑内血肿
【概述】
脑内血肿分为两种类型：①浅部血肿，出血均来自脑挫裂伤灶，多伴有颅骨凹陷性骨折或严重的脑裂伤，好发于额叶和颞叶，常与硬脑膜下和硬膜外血肿并存；②深部血肿，多见于老年人，血肿位于白质深处，脑表面可无明显挫伤。
【病因和病机】
急性或亚急性脑内血肿常见于对冲性脑挫裂伤，其次为直接打击的冲击上或凹陷性骨折引起。迟发性外伤性脑内血肿多见于中、老年患者，发病高峰常在脑挫裂伤后3天内或清除其他脑内血肿突然减压后。血肿初期仅为一血凝块，4～5天后血肿开始液化，变为棕褐色陈旧血液，至2～3周后，血肿表面开始有包膜形成。
【临床表现】
脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿的症状很相似，而且事实上两者常同时存在。主要表现为颅内压增高、以进行性加重的意识障碍为主，若血肿累及重要脑功能区可出现偏瘫、失语、癫痫等局部症状。
【诊断】
CT检查在挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区。
【常见并发症】
（1）外伤性癫痫：是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，早者于伤后即刻出现，晚者可在头伤痊愈后多年后开始突然发作。
（2）脑外伤后综合征：颅脑损伤后神经、精神障碍。
（3）其他并发症压疮、肺部感染、泌尿系统感染、暴露性角膜炎、关节挛缩等。
【治疗原则】
脑内血肿的治疗与硬脑膜下血肿相同，多采用骨瓣或骨窗开颅，在清除硬脑膜下血肿和明显挫碎糜烂的脑组织后，大多数脑内血肿即已显露，将之一并清除。对少数脑部血肿，如颅压增高显著，病情进行性加重，也应考虑手术，根据具体情况选用开颅血肿清除或钻孔引流术。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）生命体征、意识状态及瞳孔的变化。
（3）神经功能缺损的程度及脑疝的前驱症状。
（4）有无呼吸道梗阻。
（5）有无焦虑等不良情绪。
（6）自理能力及生活习惯。
【一般护理】
（1）急诊手术按急诊患者术前护理，术前及术后护理按神经外科围术期护理常规。
（2）病情观察：严密观察意识、瞳孔、生命体征，如有异常及时通知医生。脑内血肿位于后颅凹者，因后颅窝空隙较小，少量血肿即可引起猝死，应严密观察呼吸变化及是否出现颈强直症状。继发性颅脑损伤者不可轻易使用止痛剂、降压药、止吐药等，以免掩盖病情情变化。
（3）躁动患者及癫痫发作患者应注意安全防护，遵医嘱予抗癫痫药物，防止因癫痫发作引起血肿增大。
（4）保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧，及时吸痰必要时尽早行气管切开术。
（5）昏迷及瘫痪患者保持肢体功能位，加强口腔护理、皮肤护理、翻身等，预防肺部感染及压疮的发生。
（6）高热患者行药物及物理降温，必要时给亚低温治疗。
（7）眼睑闭合不全者注意保护眼睛，如涂眼药膏等，防止角膜溃疡。
（8）根据患者情况，制定语言、运动、智力等康复训练。
【健康教育】
（1）向病人及家属讲解疾病的相关知识。
（2）饮食宜清淡而营养丰富，避免过度劳累。
（3）指导家属协助病人做好各项基础护理，普及健康知识。
（4）告知长期卧床病人合并症的预防措施。
（5）告知其来医院复查的时间。
第五节 开放性颅脑损伤
【概述】
开放性颅脑损伤是指由锐器或严重钝器打击或由火器穿透造成头皮、颅骨、硬膜和脑组织直接或间接与外界相通的创伤，并使颅腔与外界直接沟通。