第5章 中西医结合护理常规(3)
一、头皮血肿
【概述】
头皮血肿通常位于皮下组织、帽状腱膜下或骨膜下，不同的部位和范围有助于损伤机制的分析，并可对颅脑损伤做初步的估计。根据血肿发生的部位深浅程度不同，分为皮下、帽状腱膜下和骨膜下血肿三种类型。
（1）皮下血肿位于表皮层和帽状腱膜层之间，受皮下纤维纵隔的限制，血肿体积小，张力高，压痛明显。
（2）帽状腱膜下血肿。头皮受到斜向暴力时，头皮产生滑动，造成此层的血管破裂，引起出血。由于无纤维间隔，故血肿弥散，可波及全头，张力低，疼痛轻。
（3）骨膜下血肿，出血多来源于板障出血或骨膜剥离。范围限于骨缝，质地较硬。
【病因和病机】
（1）外伤：当近于垂直的暴力作用在头皮上由于有颅骨的衬垫常致头皮挫伤或头皮血肿严重时可引起挫裂伤。
（2）新生儿产伤：新生儿头皮血肿是产科较常见的产伤之一，是由于胎儿娩出时颅骨和母体骨盆相摩擦或受挤压致颅骨骨膜损伤和骨膜下血管破裂，血液积聚在骨膜与颅骨之间而形成。
【临床表现】
（1）皮下血肿：血肿范围比较局限，中心较软而有波动，周边因水肿浸润变硬而相对隆起，形成清楚的边界，血肿表面常有擦、挫伤。
（2）帽状腱膜下血肿：血肿范围广泛，严重时遍及整个头颅穹窿部，血肿边界与帽状腱膜附着边缘一致。前界至眉弓、后界达上项线和两侧可至颞弓或耳上方。肿胀区触之有明显的波动感。
（3）骨膜下血肿：血肿范围以颅缝为界，血肿位于骨膜与颅骨外板之间。婴幼儿骨膜下血肿如不及时处理，常形成坚硬的骨性外壳或骨化，因而，这种头皮血肿可看成颅骨骨折的一种间接征象。
【诊断】
（1）头颅X线片检查：皮下血肿因其体积小、张力高、压痛明显，周边较中心区硬，易误认为颅骨凹陷性骨折。头颅X线片检查可了解有无合并颅骨骨折。
（2）CT检查。
【常见并发症】
（1）血肿感染：头发及头皮屑隐藏污垢和细菌，发生开放伤后，容易引起感染。
（2）休克：头皮损伤后出血较多，头皮血肿较大，易发生休克，在临床工作中应该引起重视。
【治疗原则】
早期冷敷，24～48小时后热敷。血肿较小者，1～2周可自行吸收，无须特殊处理；血肿较大者，可在48小时后穿刺抽吸加压包扎，而骨膜下血肿严禁加压包扎。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细了解受伤过程、时间，是否出现昏迷、恶心呕吐等情况。
（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）密切观察病人意识瞳孔及生命体征的变化。
（4）患者常因意外受伤、局部疼痛，易产生恐惧心理，应热情接待患者，给予及时妥善的治疗处理，以减轻患者恐惧。
【健康教育】
（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）限制烟酒及辛辣刺激性食物。
（3）如原有症状加重，不明原因发热应及时就诊。
（4）避免挠抓伤口，待伤口痊愈后方可洗头。
（5）形象受损者，可暂时戴帽、戴假发修饰，必要时可行整容、美容术。
二、头皮裂伤
【概述】
头皮裂伤多因锐器所致，其伤口较平直，创缘整齐，除少数锐器可进入颅内造成开放性脑损伤外，大多数裂伤仅限于头皮，虽可深达骨膜，但颅骨常完整。因钝器或头部碰撞造成的头皮裂伤多不规则，创缘有挫伤痕迹。常伴颅骨骨折或脑损伤。
【病因和病机】
头皮裂伤常因钝器打击头部造成。此类损伤往往都有不规则伤口，伴有挫伤。伤口内多有毛发、泥等异物嵌入。
【临床表现】
头皮裂伤为开放性的头皮损伤，患者自觉局部剧痛、伴有不同程度的出血，出血量依裂伤大小及深浅有所不同。浅层裂伤，常因断裂血管不能随皮下组织收缩而自凝，故出血量较帽状腱膜全层裂伤者多。
【诊断】
头皮裂伤往往合并颅骨骨折或脑损伤，故这种患者应做全面的神经系统检查和CT扫描，以明确是否有颅脑损伤。
【常见并发症】
（1）感染：头皮裂伤的伤口内常伴有头发、泥沙等异物，如未及时彻底清除，易发生感染的可能。
（2）脑脊液或脑组织外溢：应按开放性脑损伤处理。
【治疗原则】
处理的原则为尽早实行清创缝合，即使伤后已达24小时，只要无明显感染征象，仍可彻底清创一期缝合。常规应用抗生素和TAT。缝合时应将帽状腱膜同时缝合，以利止血。对于局部头皮缺损直径小于3～4cm的，可将帽状腱膜下层游离后缝合；或行同S形、三叉形松解切口，以利缝合。头皮缺损过大的可行皮瓣转移或移植术修复。由于头皮抗感染能力强，一期缝合时限可适当延长至伤后48～72小时。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细了解受伤过程、时间，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生。
（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。
（4）了解病人家庭情况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。
（4）病情观察
1）观察患者有无面色苍白、皮肤湿冷，血压下降、脉搏细速等休克症状的发生，一旦发生，应立即通知医生，建立静脉通道，做好休克的相关护理。
2）评估患者疼痛程度，向患者解释疼痛发生的机制，伤后48小时内冷敷可减轻疼痛，必要时可适当给予止痛药物。
3）观察伤口有无渗血、渗液及红肿热痛等感染征象。
4）观察患者意识、瞳孔，生命体征。如患者出现意识加深，一侧瞳孔散大等，提示有硬膜外血肿发生，应立即通知医生，及时行CT检查确诊。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病相关知识，树立其战胜疾病的信心。
（2）保持室内空气新鲜，减少陪护及探视人员，因密集的人员流动，增加感染机会，也影响病人休息。
（3）如有脑脊液外漏者，应劝告病人勿挖耳、抠鼻，也勿屏气用力排便、咳嗽或打喷嚏。严禁堵塞、冲洗耳鼻，防止脑脊液反流入颅内造成颅内感染。
（4）嘱病人进高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收的饮食；限制烟酒、辛辣刺激性的食物。
（5）病人出院后如有不适及时就医，定期复诊。
三、头皮撕脱伤
【概述】
头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤。由于皮肤、皮下组织和帽状腱膜三层紧密连接，所以在强烈的牵扯下，往往将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱。撕脱范围与受到牵扯的头发面积相关，严重者整个头皮甚至连前部的额肌、部分骨膜一起撕脱，使颅骨裸露。
【病因和病机】
头皮撕脱伤几乎均因发辫卷入转动的机器所致。
【临床表现】
头皮撕脱的范围，严重时可达整个帽状腱膜的覆盖区，前至上眼睑和鼻根，后至发际，两侧累及耳郭，甚至面颊部。患者常因剧烈疼痛和大量出血，而发生休克。但较少合并颅骨骨折或脑损伤。
【诊断】
头皮损伤因发辫卷入转动的机器，使头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱。
【常见并发症】
（1）感染：急性头皮感染多为伤后初期处理不当所致，常发生于皮下组织，局部有红、肿、热、痛，耳前耳后或枕下淋巴结有肿大及压痛，由于头皮有纤维隔与帽状腱膜相连，故炎症区张力较高，患者常疼痛难忍，并伴全身畏寒，发热等中毒症状，严重时感染可通过导血管侵入颅骨或颅内。
（2）休克：头皮撕脱伤由于创面大，出血多，剧烈疼痛极易发生休克。故应密切观察生命体征，建立静脉通道，遵医嘱补液，必要时补充血容量。
【治疗原则】
头皮撕脱伤应根据伤后时间、撕脱是否完全、撕脱头皮的条件、颅骨是否裸露、创面有无感染征象等情况采用不同的方法处理。
（1）若皮瓣尚未完全脱离且血供尚好，可在细致清创后原位缝合。
（2）如皮瓣已完全脱落，但完整，无明显污染，血管断端整齐，且伤后未超过6小时，可在清创后试行头皮血管（颞浅动、静脉或枕动、静脉）吻合，再全层缝合撕脱的头皮。如因条件所限，不能采用此法，则需将撕脱的头皮瓣切薄成类似的中厚皮片，置于骨膜上，再缝合包扎。
（3）如撕脱的皮瓣挫伤或污染较重已不能利用，而骨膜尚未撕脱，又不能作转移皮瓣时，可取腹部或大腿中厚皮片作游离植皮；若骨膜已遭破坏，颅骨外露，可先作局部筋膜转移，再植皮。
（4）伤后已久，创面已有感染或经上述处理失败者，只能行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再行邮票状植皮。如颅骨裸露，还需作多处颅骨钻孔至板障层，等钻孔处长出肉芽后再植皮。
（5）常规使用抗生素和TAT预防感染。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）详细了解受伤过程、时间。
（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。
（4）了解病人家庭情况。
【一般护理】
（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。
（3）观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化。
（4）术后麻醉未清醒时给予去枕平卧，头偏向一侧。待麻醉清醒后，可抬高头部。有利于静脉回流，从而减轻头部水肿。头部应垫软海绵垫，变换头部受压部位1次/h，切不可让某一部位头皮长时间受压，影响再植头皮血供，发生压疮、再植头皮坏死。
（5）给予高蛋白、高热量。多维生素的流质和半流质饮食，应少食多餐，保证足够的营养供给，必要时给静脉高营养，促进再植头皮成活。
（6）患者除头皮全部撕脱外，连同部分眉毛、上睑、部分耳郭一并撕脱，头皮再造加压包扎和耳郭修补后，可致静脉回流不畅，出现水肿。因此应加强护理，睡眠时眼睛应盖上纱布，取半卧位，遵医嘱涂抗生素眼膏或滴眼药水，伤侧耳郭置于悬空位置，以减轻水肿。
（7）患者大多为年青女性，伤前面容姣好，而头皮又是人体美的重要标志。伤后心理创伤大，担心术后不能再长头发，面部遗留疤痕影响面容，家人及朋友嫌弃，使患者情绪低落、悲观，对生活失去信心。因此，我们应注意观察患者情绪变化，以亲切和蔼的态度，同情、关心患者，交代家属暂不要提及头发、瘢痕、费用等敏感性的问题，耐心解释病人提出的有关问题，消除不良因素。增加病人对医务人员的信赖感，帮助她重新树立起生活的信心。
【健康教育】
（1）向病人讲解疾病相关知识，树立其战胜疾病的信心。
（2）保持室内空气新鲜，减少陪护及探视人员，因密集的人员流动，增加感染机会，也影响病人休息。
（3）嘱病人进高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收的饮食；限制烟酒、辛辣刺激性的食物。
（4）病人出院后如有不适及时就医，定期复查。
第二节 颅骨骨折
颅骨骨折（skull fracture）指颅骨受暴力作用致颅骨结构的改变。颅骨骨折的重要性不在于骨折本身，而在于颅腔内容的并发损伤。骨折所造成的继发性损伤比骨折本身严重得多，由于骨折常同时并发脑、脑膜、颅内血管及脑神经的损伤，并可能导致脑脊液漏，因此必须予以及时处理。
颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。闭合性颅脑损伤中有颅骨骨折者占15%～20%。
一、颅盖骨折
【概述】
颅盖骨折按形态可分为线形骨折和凹陷骨折两种。前者包括颅缝分离，较多见，后者包括粉碎骨折。线形骨折几乎均为颅骨全层骨折，个别仅为内板断裂。骨折线多为单一，也可多发，呈线条状或放射状，宽度一般为数毫米，偶尔可达1cm以上。
凹陷骨折绝大多数为颅骨全层凹陷，个别仅为内板内陷。陷入骨折片周边的骨折线呈环状或放射状。婴幼儿颅骨质软，着力部位可产生看不到骨折线的乒乓球样凹陷。
【病因和病机】
颅骨遭受外力时是否造成骨折，主要取决于外力大小、作用方向和致伤物与颅骨接触的面积以及颅骨的解剖结构特点。外力作用于头部瞬间，颅骨产生弯曲变形；外力作用消失后，颅骨又立即弹回。如外力较大，使颅骨的变形超过其弹性限度，即发生骨折。
颅盖骨折的性质和范围主要取决于致伤物的大小和速度：致伤物体积大，速度慢，多引起线性骨折；体积大，速度快，易造成凹陷骨折；体积小，速度快，则可导致圆锥样凹陷骨折。外力作用于头部的方向与骨折的性质和部位也有很大关系：垂直打击于颅盖部的外力常引起着力点处的凹陷或粉碎骨折；斜向外力打击于颅盖部，常引起线形骨折。此外，伤者年龄、着力点的部位、着力时头部固定与否与骨折的关系也很密切。
【临床表现】
（1）线性骨折发生率最高，局部压痛、肿胀，病人常伴有局部骨膜下血肿。
（2）凹陷性骨折好发于额、顶部，多为全层凹陷，局部可扪及下陷区，部分病人仅有内板凹陷，若骨折片损伤脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位体征。