【沟通体会】

患者以“癫痫发作、发热、头痛”起病，临床查颈部抵抗，腰穿脑脊液白细胞轻度增高，影像有脑膜强化，相信任何神经科医生都会在第一时间想到“颅内感染”的诊断并经验性抗感染治疗。但这样的处理透着些许无奈：临床常规开展的各种血和脑脊液病原检测项目阳性率普遍较低，致使临床绝大多数情况下无法通过病原学检测获得诊断依据，而仅能通过脑脊液常规、细胞学、生化表现的不同组合结合临床表现予以经验性判断并治疗。所以此例患者尽管没有确切的“化脓性脑膜炎”或“结核性脑膜炎”的病原学依据，却仍然接受了近2个月的“先抗生素治疗，后抗结核治疗”这样一个临床“约定成俗”的“不明原因脑膜炎”的经验性治疗流程。这对于医务人员和患者来说都是无可奈何之举。

炎症性疾病分感染性与非感染性，两者治疗南辕北辙，所以鉴别两者非常重要。脑脊液细胞数增高被认为是脑膜炎症的体现。通常脑脊液粒细胞比例增高多提示感染，非感染性炎症则以淋巴细胞升高为主。但亦有例外，如系统性红斑狼疮等系统性自身免疫性疾病中枢神经系统累及时可有脑脊液的混合细胞反应。最为典型的有脑膜炎型的神经白塞综合征，其病理基础为“中性粒细胞性血管炎”，病情活动期中性粒细胞反应活跃，脑脊液混合细胞反应比例最高。关鸿志等报道的神经白塞综合征患者中有脑脊液中性粒细胞比例高达80%者。这提示我们遇到脑脊液细胞数尤其是粒细胞比例增高的患者除了想到感染，一些非感染性疾病也应纳入鉴别诊断。

视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）是一组主要由抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，其临床及影像主要病变部位为视神经、脊髓及脑实质。此例患者早期以“癫痫、发热、头痛、脑脊液白细胞升高”的“脑膜脑炎”样表现起病，很难让人在一开始想到NMOSD。我们也是在患者2次入院后，回顾性分析，患者起初抗结核治疗数日症状便有效缓解，不符合结核病治疗反应特点，而且院外虽然持续抗结核，病情却很快反复，这症状的一好一坏恰好与使用激素及减停激素有关联，故考虑患者为“免疫性疾病”可能性大，再结合磁共振所示延髓最后区、脊髓等部位病灶特点，大胆做出了“合并脑膜损害的视神经脊髓炎谱系疾病”的诊断。后来查阅文献后发现，早在2013年Wang等就报道过2例以“发热、头痛”为首发表现，脑脊液细胞数明显增高且呈粒细胞反应的NMOSD。不同的是2例患者均为血AQP4阳性患者，而此例患者两次查血和脑脊液AQP4均为阴性，按照“中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南”中的诊断标准，可以划入AQP4阴性的NMOSD之列。相信随着伴有脑膜损害又同时符合NMOSD诊断标准的病例报道的增多，我们对其背后的致病机制也会有进一步的研究和更清晰的认识。

可能有人会问，患者有没有可能是“颅内感染”继发NMOSD。我们认为，患者在首次免疫治疗半年后病情复发，表现仍然是发热、头痛、脑脊液白细胞增高，而且通过免疫治疗好转，有力说明“脑膜脑炎”样表现本身即是疾病在此例患者身上的一种呈现方式。