十、痛经

1.武某，女，33岁，2013年11月8日初诊。

患者经行腹痛1年余。月经5～6/35日，末次月经11月7日，今小腹冷痛已3日，得热痛减，经血量少，色暗有块，畏寒身痛。舌质暗，苔白腻，脉沉紧。

诊断：痛经。

辨证：寒湿凝滞证。

治法：温经散寒除湿，活血理气止痛。

方药：少腹逐瘀汤加减。

当归15g，川芎10g，赤芍15g，干姜6g，炒小茴香6g，延胡索12g，炒没药9g，肉桂6g，生蒲黄15g（包煎），炒五灵脂10g（包煎），炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，乌药10g，香附15g，益母草15g，茯苓15g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：2013年11月14日。

服药后，下血块较多，小腹冷痛止，但腰痛，月经5日净。

当归15g，川芎10g，酒白芍15g，熟地黄15g，干姜6g，肉桂6g，炙甘草6g，川续断15g，菟丝子20g，桑寄生15g，盐杜仲15g，巴戟天12g，茯苓15g，砂仁6g（后下），炒小茴香6g，党参15g。6剂，水煎服，日1剂。

后服调经止痛丸2周。

如此调治2个月经周期，痛经愈。

按：患者于冷库工作，寒湿袭于下焦，累及冲任，客于胞中，寒湿留滞胞络，搏结经血，血气不通，故经行小腹冷痛，经血色暗有块。《傅青主女科》曰：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉，居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”寒为阴邪，故得热痛减；寒湿阻滞经络，气血不畅，故畏寒身痛。舌暗，苔白腻，脉沉紧均为寒湿阻滞之征。

方中肉桂、干姜、炒小茴香温经祛湿散寒；当归、川芎、赤芍养营活血；桃仁、红花、益母草活血化瘀；生蒲黄、炒五灵脂、炒没药、延胡索化瘀止痛；乌药、香附行气解郁；茯苓、砂仁、甘草健脾祛湿，理气和胃。全方共奏温经散寒除湿、活血理气止痛之功。

经后冲任暂虚，故用四物汤养血补血；加川续断、菟丝子、盐杜仲、桑寄生、巴戟天补益肝肾；党参、茯苓、砂仁、炙甘草健脾益气和胃；干姜、肉桂、炒小茴香温经祛湿散寒。诸药配合，补肝肾，养冲任，养血益气，温经祛湿，扶正祛邪，以复其旧。

2.仉某，女，34岁，2003年7月11日初诊。

患者痛经1年余。月经7～8/26日，末次月经7月9日，经色暗红，量多质稠有块，小腹胀痛，有灼热感7日，平时带下色黄量多，有臭味，小便短黄。舌质红，苔黄腻，脉濡数。

诊断：痛经，带下过多。

辨证：湿热瘀阻证。

治法：清热除湿，化瘀止痛。

方药：桃红四物汤合四妙散加味。

当归15g，赤芍15g，生地黄15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，茯苓15g，苍术12g，黄柏9g，薏苡仁30g，牛膝15g，牡丹皮15g，败酱草15g，红藤15g，香附15g，延胡索12g，甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：2003年7月17日。

服药后，月经5日净，腹痛止，余症悉减。

上方减生地黄、延胡索、桃仁、红花、赤芍，加白芍15g，泽泻15g，车前子30g（包煎），土茯苓15g，连翘15g，茵陈15g。12剂，水煎服，日1剂。

三诊：2003年7月29日。

服上药后患者已无不适。上方继进6剂。

如此治疗3个月经周期，病愈。

按：患者素有湿热内蕴，流注冲任，阻滞气血，“不通则痛”，故经前、经期小腹胀痛并有灼热感。血色暗红量多，质黏稠，有血块，舌质红，苔黄腻，脉濡数皆湿热蕴结之征。

方中生地黄、牡丹皮、赤芍清热凉血散瘀；当归、川芎、桃仁、红花、牛膝活血化瘀；延胡索、香附、白芍、甘草行气和血，缓急止痛；茯苓、苍术、薏苡仁健脾祛湿；黄柏、茵陈、连翘、土茯苓、败酱草、红藤、车前子、泽泻清热解毒，利湿止带。全方共奏清热除湿、化瘀止痛之功。一旦热去湿除，瘀化经通，痛经诸症自除。

3.栾某，女，43岁，2000年11月8日初诊。

患者痛经近2年。月经2～3/35日，末次月经11月7日，每逢经期、经后小腹隐隐作痛，喜温喜按，月经量少，色淡质薄。伴有面色萎黄无华，皮肤干燥瘙痒，头晕心悸，神疲乏力，食欲不振。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

诊断：痛经。

辨证：气血虚弱证。

治法：益气补血，调经止痛。

方药：八珍汤加味。

人参10g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，当归15g，白芍15g，熟地黄15g，川芎10g，香附15g，生姜3片，大枣6枚。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：2000年11月14日。

服药后，腹痛止，余症悉减，继服上方12剂。

三诊：2000年11月28日。

除纳谷不馨外，余症悉平。上方加砂仁6g（后下），继服6剂。后服人参归脾丸1周。

连治2个月告愈。

按：气属阳，主煦之；血属阴，主濡之。患者素体衰弱，气血两虚，经行后气血益虚，胞脉失养，不荣则痛。气血两虚，煦濡无能，故喜温喜按，月经色淡、质薄、量少；血虚失荣，则面色萎黄无华，皮肤干痒；脾气虚运化无力，则食欲不振，神疲乏力；气血虚不上荣，则头晕心悸。舌淡苔薄白，脉细弱均为气血不足之征。

方中四君子汤健脾益气，四物汤养血补血，其中白芍合甘草缓急止痛；大枣、砂仁、生姜、香附养血益气，理气和中，调经止痛。全方共奏益气补血、调经止痛之功。气行血行，煦濡有权，胞脉得荣，自无痛经之虞。

4.徐某，女，25岁，2012年11月7日初诊。

患者经行小腹胀痛1年余。月经4～5/35日，今经行第1日，小腹胀痛拒按，月经量少，血色紫暗有块，经行不畅，块下痛减，胸闷不舒，乳房胀痛，经前胀痛甚。舌质紫暗，边有瘀点，脉弦涩。

诊断：痛经。

辨证：气滞血瘀证。

治法：理气行滞，化瘀止痛。

方药：桃红四物汤合逍遥散加减。

当归15g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，牡丹皮15g，丹参15g，柴胡12g，茯苓15g，甘草6g，牛膝15g，香附15g，青皮12g，陈皮12g，砂仁9g（后下），益母草30g，延胡索12g，乌药10g，莪术10g，生姜3片。5剂，水煎服，日1剂。

二诊：2012年11月12日。

服药后，下血块较多，小腹胀痛止，月经基本干净。但腰痛，大便稀，眠差。逍遥散合归肾丸加减疏肝益肾，补养冲任。

当归15g，白芍15g，柴胡12g，茯苓15g，炒白术12g，甘草6g，山药15g，枸杞子12g，桑寄生15g，盐杜仲15g，菟丝子30g，炒川楝子10g，香附15g，青皮12g，合欢花15g。6剂，水煎服，日1剂。

三诊：2012年11月18日。

诸症已除，于经前服用调经止痛丸合逍遥丸1周，并嘱其忌恚怒，悦情志。

上方加减调理3个月经周期，痛经愈，月经正常。

按：经行腹痛，证有虚实，实者为“不通则痛”，虚者为“不荣则痛”。该患者婚姻不顺，致气滞血瘀，痛经因之“不通则痛”。正如《女科要旨》曰：“人之气血周流，忽有忧思忿怒，则郁结不行……此经候不调不通，作痛。”

经前多实，经后多虚。先以桃红四物汤合逍遥散疏肝理气，活血化瘀以调经止痛；经后用逍遥散合归肾丸疏肝解郁，调养冲任。乃“正气存内，邪不可干”之谓。