九、崩漏

1.安某，女，24岁，2016年5月6日初诊。

患者阴道流血时多时少，时有时无或淋漓不断1个月余。近2日阴道流血量多，色暗红，有血块，小腹疼痛。舌质紫暗，边有瘀点，苔薄黄，脉弦涩。

诊断：崩漏。

辨证：血瘀证。

治法：活血化瘀，止血调经。

方药：桃红四物汤合失笑散加减。

当归15g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，炒五灵脂10g（包煎），炒蒲黄15g（包煎），茜草15g，三七6g，香附15g，牡丹皮15g，甘草6g，益母草18g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：2016年5月9日。

服药后，下血块较多，血量减少，腹痛止，但腰痛。

上方减赤芍、桃仁、红花，加白芍15g，盐杜仲15g，川续断15g，黄芩12g。5剂，水煎服，日1剂。

三诊：2016年5月14日。

服药后，阴道流血基本干净，余无不适。

上方减炒五灵脂、炒蒲黄、益母草，加党参15g，炒白术12g，生地黄炭15g。6剂，水煎服，日1剂。

四诊：2016年5月20日。

阴道流血已净3日。上方继进6剂。

随访6个月，月经以时下，5～6日净，平时阴道未再流血，崩漏证痊愈。

按：患者瘀血阻滞冲任胞宫，瘀血不去以致新血不得归经而妄行，故阴道不规则流血；瘀阻胞宫，不通则痛，故小腹疼痛。舌紫暗有瘀点，脉弦涩皆瘀血阻滞之征。

方先以桃红四物汤合失笑散活血化瘀，以祛瘀血；次以四物汤加化瘀止血药，祛瘀生新；再以四物汤合党参、白术、盐杜仲、川续断之属以复其旧。俾瘀血去，新血归经，而崩漏证顿愈。

2.任某，女，38岁，2002年3月26日初诊。

患者月经非时而下2个月余，淋漓不净，量不多，色鲜红，质较稠，伴有心烦潮热，失眠梦多，咽干口燥，尿黄便结。舌质红，少苔，脉细数。

诊断：崩漏。

辨证：阴虚火旺，血热妄行。

治法：滋阴清热，凉血止血。

方药：保阴煎加减。

生地黄15g，熟地黄15g，白芍15g，山药15g，川续断15g，知母10g，麦冬12g，阿胶15g（烊化），五味子6g，山茱萸12g，炒酸枣仁15g，仙鹤草18g，苎麻根18g，甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：2002年4月1日。

服药后，血已止2日，余症亦好转。

上方加地骨皮12g，龟甲15g（先煎）。6剂，水煎服，日1剂。

三诊：2002年4月7日。

患者已无不适。上方继服6剂。后服麦味地黄丸2周。

随访半年，月经正常。

按：患者流产（人工流产2次，自然流产2次）数次，阴虚血热，冲任不固而致阴道流血淋漓不净。《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩。”阴血不足则血量少；阴虚则内热，故心烦潮热；虚热扰心则失眠多梦；热灼津血，故流血色鲜红，质稠，咽干口燥，尿黄便结。舌红少苔，脉细数均为阴虚火旺之征。

方中生地黄、知母滋阴清热，凉血止血；麦冬、龟甲、地骨皮滋肾阴，退潮热；熟地黄、山茱萸、白芍滋阴补血，柔肝敛阴；炒酸枣仁、五味子宁心敛血；阿胶补血止血；川续断补肾固冲任；山药、甘草益肝肾，和胃气；仙鹤草、苎麻根凉血止血。全方共奏滋阴清热、凉血止血之功。俾阴充热清，血凉和，冲任固，余症平，崩漏愈。

3.高某，女，32岁，2008年7月2日初诊。

患者不规则阴道流血50余日，血量时多时少，血色深红，质稠。近2日阴道流血甚多，有块，有灼热感，小腹疼痛，口渴烦热，小便黄，大便结。舌质红，苔黄，脉滑数。

诊断：崩漏。

辨证：血热妄行证。

治法：清热凉血，止血调经。

方药：芩连四物汤合失笑散加减。

黄芩12g，黄连10g，栀子10g，生地黄15g，当归15g，川芎9g，赤芍15g，炒五灵脂10g（包煎），炒蒲黄15g（包煎），牡丹皮15g，益母草15g，甘草6g，丹参15g，苎麻根15g，三七6g，茜草15g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：2008年7月5日。

服药后，血块下，腹痛止，阴道血量明显减少。

上方减失笑散、川芎、赤芍、益母草、丹参，加白芍15g，阿胶15g（烊化），地榆15g，川续断15g，盐杜仲15g。6剂，水煎服，日1剂。

三诊：2008年7月11日。

患者阴道流血已止，余症亦好转。

上方减三七、茜草，加黄柏10g，熟地黄15g，6剂，水煎服，日1剂。

随访1年，月经正常，余症悉平。

按：患者实热内蕴，损伤冲任，血海沸溢，迫血妄行，故经来无时，或忽然大下，或淋漓不净；血为热灼，故血色深红，质稠或有块，下血有灼热感；口渴烦热，尿黄便结，舌红苔黄，脉滑数均为实热内蕴之征。

方中黄芩、黄连、栀子、黄柏清热泻火；生地黄、阿胶凉血止血；当归、熟地黄、白芍养血补血；失笑散、益母草、丹参、川芎、赤芍、三七化瘀止血止痛，欲使瘀血去，新血归经；苎麻根、地榆凉血止血；盐杜仲、川续断补肝肾，固冲任；甘草调和诸药。诸药合用，清热泻火，凉血止血。俾邪热清，血凉和，冲任固，崩漏愈，诸症除。

4.方某，女，38岁，2013年4月12日初诊。

患者经乱无期3个月余。经血色鲜红，质稍稠，淋漓不净，近2日来血量增多，有小血块，小腹痛。平时头晕耳鸣，腰腿酸软，五心烦热，夜寐不宁。舌质红，少苔，脉细数。

诊断：崩漏。

辨证：肾阴虚水亏，冲任失守。

治法：滋肾阴，益肾水，固冲任以止血。

方药：拟四物汤合失笑散加味。

当归15g，白芍15g，熟地黄15g，川芎10g，炒五灵脂10g（包煎），炒蒲黄15g（包煎），牡丹皮15g，茜草15g，三七6g，益母草15g，香附15g，甘草6g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：2013年4月15日。

服上药后，血块排下，流血减少，腹痛亦止。

再拟归肾丸合二至丸加减。

熟地黄15g，生地黄15g，山药15g，山茱萸10g，枸杞子12g，女贞子12g，旱莲草15g，盐杜仲15g，菟丝子30g，龟甲15g（先煎），当归15g，白芍15g，苎麻根15g，地榆15g，甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。

三诊：2013年4月21日。

服上药后，阴道流血止，余症亦好转。

上方减苎麻根、地榆，加川续断15g。12剂，水煎服，日1剂。

四诊：2013年5月3日。

阴道未再流血，余无不适。投六味地黄丸服2周以巩固疗效。

随访1年，诸症悉愈，月经正常。

按：患者平素房劳过度，肾阴亏虚，肾水不足，阴虚内热，冲任失守以致阴道流血，经乱无期。正如《兰室秘藏》云：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”阴虚血热则血色鲜红，质稍稠；肾阴不足，脑失荣养，则头晕耳鸣；肾精亏损则腰腿酸软；水不济火，扰乱心神，则五心烦热，夜寐不宁。舌质红，少苔，脉细数皆肾阴不足之象。

方药先以四物汤合失笑散之属养血滋阴，化瘀止血，以治其标；后用归肾丸和二至丸之类滋肾壮水，固冲止血，以治其本。“壮水之主，以制阳光”，阴液充，虚火清，血凉和，冲任固，故崩漏诸症悉愈矣。

5.杨某，女，46岁，2010年9月17日初诊。

患者近2年来月经后期，经期延长；今停经2个月，经来45日不净，时而流血量多如崩，时而淋漓不断如漏。近3日流血量多，色淡暗，质清稀，伴有面色及眼眶晦暗，头晕眼花，小腹空坠，腰脊酸软。舌质暗淡，苔白，脉沉弱。

诊断：崩漏。

辨证：肾气虚衰，封藏不固。

治法：补益肾气，固冲止血。

方药：归肾丸加减。

熟地黄15g，菟丝子30g，川续断15g，杜仲炭15g，桑寄生15g，山茱萸12g，枸杞子12g，黄芪18g，芡实12g，覆盆子12g，五味子6g，阿胶15g（烊化），艾叶炭6g，炙甘草6g。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：2010年9月23日。

服上药后，阴道流血基本干净，但觉倦怠乏力。

上方加党参15g，白术12g，山药15g，12剂，水煎服，日1剂。

三诊：2010年10月4日。

患者阴道血止7日，余症亦明显好转。

上方减艾叶炭，继服10剂。后服乌鸡白凤丸2周以巩固疗效。

随访1年，月经正常，余症亦愈。

按：患者年届更年，肾气渐衰。“肾主蛰藏”，今肾气虚衰，封藏失职，冲任不固，故经乱无期，出血时多时少，淋漓不尽。气属阳，肾气虚，血失温煦，故血色淡暗，质清稀；肾虚不荣，故面色晦暗，眼周尤甚；气虚下陷，故小腹空坠。舌质暗苔白，脉沉弱均为肾气虚弱之象。

方中菟丝子、川续断、杜仲炭、桑寄生温补肾阳，壮腰膝；熟地黄、枸杞子、山茱萸、五味子、阿胶滋肾阴，益精血，收敛止血；覆盆子、芡实益肾固精；黄芪、党参、白术、山药、炙甘草健脾益气以资化源；艾叶炭温经止血。全方共奏补肾益气、固冲止血之功。俾肾气充盛，封藏有权，冲任固涩，崩漏焉作，诸症岂能肆虐。

6.赵某，女，46岁，1999年7月20日初诊。

患者阴道流血50余日。始因子宫内膜增厚，阴道流血过多住院行清宫并输血治疗。今血量不多，但淋漓不净，血色淡红，质清稀，伴有面色白，气短神疲，面浮肢肿，四肢不温，头晕心悸，纳呆失眠。舌质淡，苔薄白，脉弱。

诊断：崩漏。

辨证：脾虚气弱证。

治法：补气摄血，固冲止崩。

方药：归脾汤加味。

人参10g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，当归12g，黄芪30g，炒酸枣仁15g，远志6g，龙眼肉12g，阿胶15g（烊化），炮姜6g，仙鹤草15g，灶心土30g（水浸去土），大枣6枚。6剂，水煎服，日1剂。

二诊：1999年7月26日。

服上药后血止，余症亦好转。

上方加熟地黄15g，砂仁6g（后下）。12剂，水煎服，日1剂。

三诊：1999年8月7日。

服上药后，阴道未再流血，余症基本痊愈。

上方继服12剂，后服归脾丸1个月。

随访1年，崩漏诸症悉愈。

按：患者年届更年期，又因劳累过度，饮食不济以致脾虚气弱，统摄无权，冲任不固，崩漏乃作。气虚火衰则血色淡而质清稀；中气虚则气短神疲；脾阳不振则四肢不温，纳呆，面色白；脾虚不运则面浮肢肿；气血两虚，心脑失养则头晕，心悸，失眠。舌淡苔薄白，脉弱皆脾虚气弱之征。

方中黄芪大补元气，升阳固本；人参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气，资气血生化之源，以上共奏升阳固本、统血摄血之效。大枣、龙眼肉、阿胶益气补血止血；熟地黄、当归补血养血；炮姜、灶心土、仙鹤草健脾温经止血；炒酸枣仁、远志养心安神；砂仁理气醒脾。全方共奏健脾益气、养血补血、统血摄血、固冲止崩之功。

俾脾健气升，血统冲固，崩漏诸症，悉痊良愈。

7.王某，女，45岁，1988年8月16日初诊。

患者近年月经7～10/35～42日，血量多，色淡。今停经2个月，6月12日经来，迄今已两月余，流血未净。血量时多时少，色淡质稀，或有血块，小腹下坠微痛。面色萎黄，眼睑浮肿，心慌气短，四肢乏力，纳呆便溏，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱微涩。

诊断：崩漏。

辨证：脾虚失统，兼瘀血阻滞。

治法：补气健脾摄血，兼化瘀止血。

方药：归脾汤合失笑散加减。

黄芪30g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，当归15g，川芎9g，酒白芍15g，炒酸枣仁15g，炒五灵脂10g（包煎），炒蒲黄15g（包煎），三七6g，茜草15g，炮姜炭6g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：1988年8月19日。

服上方3剂，块下痛止，血量减少，但仍淋漓不净。上方减炒五灵脂、炒蒲黄、三七、茜草，加人参10g，仙鹤草30g，艾叶炭6g，灶心土30g（水浸去土取水）。6剂，水煎服，日1剂。

三诊：1988年8月25日。

漏下止，但腰酸痛，仍乏力，余症均减轻。上方减仙鹤草、艾叶炭、炮姜炭、灶心土，加盐杜仲15g，川续断15g，菟丝子30g，桑寄生15g，龙眼肉12g，阿胶珠12g（烊化），大枣6枚，生姜3片。12剂，水煎服，日1剂。

四诊：1988年9月6日。

患者诸症悉愈，后服归脾丸1个月，以善其后。

随访半年，月经正常。

按：患者之崩漏为虚多瘀少证。血色淡红、质稀，面黄肢疲，心慌气短，纳呆便溏乃一派脾气虚之征。“脾主统血”，故重用人参、黄芪、炒白术、炙甘草以健脾摄血；崩漏日久，故血虚，用黄芪、当归、白芍、龙眼肉、阿胶益气补血，固冲任；久病伤肾，故腰酸痛，加盐杜仲、川续断、菟丝子、桑寄生补肾壮腰膝。以上健脾补肾以治本。患者下血有块，兼小腹痛，瘀血阻滞可见，瘀血不去，则新血不能归经，故佐以炒五灵脂、炒蒲黄、三七、茜草祛瘀止血以治其标。

总之，患者崩漏为虚多瘀少之证，标本兼治，各有侧重。始用归脾汤加化瘀止血药以塞流，次用归脾汤加补血益肾药以澄源，后用归脾丸健脾益气以复旧。辨证确切，用药神妙，故效若桴鼓。

8.李某，女，43岁，2016年2月8日初诊。

患者阴道流血40日淋漓不止。血色淡红，量时多时少，气短神疲，面色白无华，头晕眼花，心悸耳鸣，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

诊断：崩漏。

辨证：气血两虚，冲任不固。

治法：健脾补气，养血固冲。

方药：八珍汤加减。

党参15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，黄芪30g，熟地黄15g，当归15g，川芎6g，白芍15g，黑姜6g，艾叶炭10g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：2016年2月11日。

服药后，阴道流血止，继服6剂。

三诊：2016年2月17日。

服上药，阴道未再流血，余症亦减，唯腰酸痛，纳差。久病及肾，上方加盐杜仲15g，川续断15g，桑寄生15g，菟丝子30g温经补肾；补血有滞气碍胃之嫌，故加砂仁6g（后下）理气和胃。9剂，水煎服，日1剂。

随访半年，月经正常，余症悉愈。

按：脾虚气陷，统摄无权，故漏下淋漓不止；气血不足，则血色淡红，量时多时少；中气不足，故气短神疲；气血两虚，不能上荣，则面色白无华，头晕眼花，耳鸣；血虚心失所养，故心悸。舌质淡红，脉细弱均为气血不足之征。

方中四君子汤加黄芪健脾补气摄血，四物汤补血养血，以上共治其本。艾叶炭温经止血；黑姜温中止血，并入肝经，引血药生血，有“道化自然”之妙，与艾叶炭温经止血以治其标。全方共奏健脾益气、养血固冲止血之功。

武叔卿曰：“盖血虚须兼补气，尝譬之血犹水也，气犹堤也，堤坚则水不横决，气固则血不妄行，自然之理也。”