◎沉脉

我们接下来讲与浮脉对应的沉脉。沉脉我也是从两点来讲：第一就是沉取更有力的一种脉象，指下感觉明显；第二就是与浮脉对应的，也就是气机在出入的过程中外达不够而内收太过。记住这两点就足够了。

沉　脉

1.沉脉就是沉取时更有力的一种脉象。我们将它扩展讲解，沉脉的体状描述是沉行筋骨，如水投石，举之不足，按之有余，就是说浮取的时候脉搏力度不大，指下感觉不明显，中取稍有力点，沉取就更有力的一种脉象，指下感觉明显。这就是上图的意思。

2.气机在出入的过程中外达不够而内收太过。对这句话的扩展就是此脉病机了。脉为什么会沉呢？像浮脉一样，也是因为各种原因使气血向内收敛。下面我们来一一说明都有什么原因。

第一是邪气侵犯脏腑，使气血郁结于内。邪气入里、入脏，身体或出于保护机制，或被阻滞不能外达，气血趋向于里，搏争于身体的深层次，正邪相争于里就形成了沉脉，也就是我们常说的沉脉主里。

其中虚人外感的问题就是这里的一个重点。一般虚人外感都是沉弱脉。正气不足之人受了外感，没有足够的气血趋向体表去抵抗外邪，导致外邪入里，脉象也会是沉脉。因为虚人本身气血不足，维持机体正常运行都很吃力，根本无力去抵抗外邪，我想身体的这种反应是一种无奈之举，但也是明智的。好比当年的越王勾践卧薪尝胆，一面示弱给吴王看，一面暗中保存实力，慢慢积蓄力量，等待自己的实力充足了，再狠狠地反击，而没有倾尽举国兵力与之决一死战。所以这时的沉脉也就有一种在无奈中等待希望的感觉。先维持身体的正常功能，现在没有精力管外邪，所谓攘外必先安内。历代很多医家都深入探讨过这个问题。比如用补中益气汤治疗虚人外感就是这类情况，有很多精彩的案例。再比如产后感寒，也是一个重要的问题，夺血者无汗，《伤寒论》里说疮家、亡血家不可发汗，说的就是这个道理。

当然，我不是说所有的邪气导致的沉脉都是沉弱脉，也有气血瘀滞于里的沉实脉。如痰饮、瘀血、湿浊等病理产物都可以阻滞气机不畅，使得气血内郁而出现沉脉，邪气的类型我们可以从兼脉中得出。

第二是正气不足，气血亏虚导致的气血趋向于里。虚人之脉多见沉脉，气血亏虚，气为阳，主动，气不足则脉搏跳动无力，脉幅就会变小；血为阴，为有形之物，内充血脉，身体没有足够的物质基础就不能充盈脉管，气血只能潜藏于机体深处。气血不足则会出现分配不均的现象，无法做到面面俱到。内脏是保证人体正常运行最根本、最重要的部分，所以人体的气血本能地以保护内脏为主，相对体表的气血就会不足，所以一些气血不足之人，一到冬天手脚就冰冷，是因为气血都跑到内脏去了，无法照顾到四肢末梢。所以气血不足的沉脉多沉弱无力。同样是沉弱脉，也分为气虚、阳虚、血虚、阴虚。气虚脉沉弱无力，舌淡苔薄，气短乏力；阳虚脉沉迟无力，舌淡苔润滑，伴有肢冷畏寒等症状；血虚脉沉细无力，舌淡白，面色无华，女子月经量少；阴虚脉沉细数，舌红少苔，甚至无苔，伴有虚热、手足心热等症状。

现在我跟大家讨论一个问题，浮脉就一定是外感吗，就要去解表？沉脉就不能发表？我们平日容易联想到外感病就是浮脉，就应该解表。实际上，这里有很多容易混淆的概念。外感病，若正邪交争于体表，这时确实是表证，确实是浮脉，也应该解表。若正虚不能抵抗邪气，正邪交争于体内，这时就应该先解决里的问题，然后再解表。《伤寒论》说：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。”

表证、里证是说正邪、气血的主要位置，和外感、内伤没有必然对应关系。内伤也可以有表证，也可以出现气血趋向于外的一系列症状。例如《伤寒论》说：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”此条文脉浮，自汗出，医家看见了，犯了经验主义的错误，以为是桂枝汤证，结果患者喝了出现了厥逆的症状，仲景看到出汗，小便数，是由于太阴里虚不能制化津液，导致津液外泄，所以用甘草干姜汤温里阳，补津液，使得治疗出现了转机。

我们再来看《伤寒论》“少阴病，始得之，反发热、脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”这一条文，患者体质虚寒，精神倦怠，表寒表虚，发热，脉沉，没有其他不适。伤寒束表，郁而发热，理当发表，但是脉沉，体虚，所以仲景用了补火助阳的附子，加上祛表里寒湿邪气的细辛，配合麻黄发散表寒。

通过上面的讲解，我们知道了脉的浮沉不能决定发表与否，临床治病必须四诊合参，审查入微，处方用药必须要清楚患者所犯何逆，才能万举万当，治病救人。