第三节 治疗策略
中医、中药广泛参与肿瘤疾病的治疗，是我国肿瘤治疗的特色与优势。经过几十年的发展，中医对肿瘤疾病病因、病机、治则、治法的认识形成了系统的理论。在配合放化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗减毒增效，防治术后复发与转移，晚期肿瘤患者改善症状，提高生活质量，延长生存期等方面积累了丰富的经验。肿瘤治疗的中医策略是什么呢？中医药如何介入肿瘤疾病的治疗，怎样才能发挥最大效应呢？蒋益兰教授对此有深入的思考，她认为，要想了解中医治疗肿瘤的策略，首先得清楚肿瘤疾病的发病特征、中医治疗肿瘤的特点，然后才能得出中医肿瘤的治疗方式和策略。
一、肿瘤疾病的发病特征
就肿瘤疾病的发病因素而言，“种子与土壤”学说认为，肿瘤细胞与肿瘤微环境在肿瘤的发生及转移过程中起着同等重要的作用。肿瘤细胞是“种子”，而肿瘤微环境是“土壤”，它是指由肿瘤细胞及肿瘤周围浸润的免疫细胞、新生血管及内皮细胞、肿瘤相关成纤维细胞和细胞外基质共同构成的，适合肿瘤细胞生长的特殊环境，能为肿瘤细胞的发生及转移提供适宜的条件，即“土壤”的变化，可产生“种子”的变性，机体内环境的改变，导致了肿瘤的发生、发展。
就肿瘤疾病的发病过程而言，有肿瘤专家认为：癌症是内外环境失衡导致的机体功能紊乱，以部分细胞遗传特性明显改变为特征，是多基因参与、多阶段形成的全身性、慢性和动态变化的疾病。同时还有专家认为：肿瘤的发生、发展与转移是由诸多的失衡导致的，如癌基因与抑癌基因失衡、细胞增殖与分化失衡、细胞增殖与凋亡失衡、促转移因子与抗转移因子失衡、宿主机体免疫力与肿瘤侵袭力失衡等。蒋益兰教授认为癌细胞出于人体中，由正常细胞演变而成，它必然受到其周围环境（微环境）的影响，而微环境在人体内，所以必然受到机体的调控。肿瘤疾病的发生过程就是机体内外环境失衡的过程，机体内外环境的失衡导致肿瘤疾病的发生、发展及转移。
这类似于中医的体质学说。体质学说认为人群间的体质差异是由个体的脏腑、组织乃至系统的阴阳气血寒热虚实的不同所形成的，所以这种差异既是个体状况的综合反映，又是产生疾病后各种差异的内在基础。《黄帝内经》最早对人体体质的差异现象进行了归纳和分类，《灵枢·寿夭刚柔》云：“……人之生也有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳……”。后世不少医家在《黄帝内经》的基础上，又分别从不同的角度，应用不同的方法，对临床常见的体质进行了分类。如张仲景在《伤寒杂病论》中根据病家的体质差异，将人分为强人、羸人、盛人、虚家、阳气重、其人本虚等不同类型。叶天士在《临证指南医案》中根据体质差异，将人分为“瘦人阴不足”“阳气素虚之人”“其人素有瘀伤宿血”“质体气弱”等。吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后篇》中说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。”就是说你是什么体质的人，就容易生什么病；你容易生的病，就说明你体内已经有了生此病的条件。体质因素决定着个体对某些病邪的易感性、耐受性，决定着发病的倾向性。
二、中医治疗肿瘤的特点
蒋益兰教授认为，不同于现代医学主要着眼于肿瘤或肿瘤细胞，采用各种治疗手段快速地“消灭”肿瘤的治疗方式，中医治疗肿瘤的特点主要是以“调”“和”为主，即调整机体失衡的病理状态，以恢复均衡的生理状态。通过调整体质结构、改善体质类型、增强机体免疫，调控人体微环境，以“扶正祛邪”为中医治疗肿瘤的主要指导思想，辨证地应用益气养血、滋阴补阳、健脾补肾、行气、活血、解毒、化痰、散结等治疗方法，最终调整机体失衡的内环境，恢复体内气血、阴阳、脏腑、经络的正常稳态，使机体达到气血调和、阴平阳秘的状态，可在源头上控制恶性肿瘤的发生、发展，以达到防治肿瘤的目的。同时还能使医者达到“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”的“治未病”高度。中医治疗肿瘤的优势不在于消灭肿瘤，其优势在于调整导致肿瘤发生、发展的机体失衡的状态，通过调节人体免疫功能，从整体上改善肿瘤患者机体内环境，即肿瘤-宿主微环境，使肿瘤细胞难以在微环境中生存，从而达到治疗肿瘤、预防肿瘤复发及转移的目的。如在临床运用中，蒋益兰教授常用茯苓、泽泻、薏苡仁、猪苓、白术等化痰利湿、健脾泄浊类药物改善痰湿质体质；用清热、泻火、除湿之泻心汤、泻黄散等经方调理湿热质体质；气郁质患者，临床多用开郁疏肝之玫瑰花、郁金、合欢皮、佛手、香附等药物改善患者，气郁状态；气虚质患者，可用党参、黄芪、太子参等补气健脾中药固本培元；阳虚质患者可用附子、肉桂、枸杞、淫羊藿等温补肾阳药物改善体质。
三、肿瘤治疗的方式策略
20世纪对恶性肿瘤“严防死守”的“阵地战”代价巨大，越打越艰苦，医生和患者都是且战且退，屡屡受挫，渐露颓势。这使我们认识到目前治疗肿瘤的方式及策略应予以调整。而中医在肿瘤治疗的发展趋势中占有重要的地位，蒋益兰教授运用中医治疗肿瘤经验丰富，其基本策略主要有三点。
（一）明肿瘤之则，重调和大法
西医对于肿瘤疾病的治疗，最主要的方向还是以快速地消灭肿瘤为主，采取“对抗”“攻伐”“杀戮”的手段，如手术、放疗、化疗等。虽然肿瘤可能缩小消失，但一味的杀戮，常常严重影响患者的生存质量，出现“瘤小人伤”“瘤去人亡”的现象。现代专家学者认为：肿瘤治疗不能一蹴而就，应从原来的“抗癌”“消灭肿瘤”“杀戮”的观念向“控癌”“消灭与改造并举”“调和”的观念进行转变，预期不久的将来，“消灭肿瘤＋改造肿瘤／改造机体”将成为趋势。长期的临床实践证实中医药治疗通过对机体气血阴阳、脏腑功能、免疫、血液、内分泌等系统发挥整体综合调节作用，达到机体内环境的动态平衡，从而达到治疗肿瘤的目的。人和自然是有机统一的整体，维持自然与人体的统一，必然需要一个稳定、调和的机体。中医整体观念是指导机体调和的行动准则，机体调和是中医整体观念的具体内容。
蒋益兰教授在治疗肿瘤中非常注重“调和”法则的运用。“所谓调者，调其不调之谓也”，“和方之制，和其不和者也”。所谓调和，即通过各种不同的手段，调理人体阴阳、表里、寒热、虚实，使其恢复正常和谐的健康状态。《黄帝内经》云“和于阴阳，调于四时”，“血气不和，百病乃变化而生”，“因而和之，是谓圣度”。张景岳亦认为“……和之义广矣，亦犹土兼四气，其于补泻温凉之无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也”。
基于“和”的基本思想，调和法广泛运用于疾病诊治的过程中。蒋益兰教授认为，肿瘤病因病机及临床表现复杂多变，然而万变不离其宗，“调和”机体，则诸病可愈。正如《景岳全书·古方八阵》谓：“凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之。”根据患者的病情，运用调和阴阳、调和脏腑、调和虚实、调和经络、调和气血、调和寒热等各种手段，最终使患者达到“调和”的状态，则机体环境得以改善，“土壤”得以改良，“癌种”不能生长，达到“正气存内，邪不可干”，或“带瘤生存”的目的。因此，“和法”将成为治疗肿瘤有效可行的法则。
（二）辨肿瘤阴阳，重阳虚为要
在中医学理论体系中，阴阳学说的思想是最重要的核心之一。阴阳学说被用以说明人体的组织结构、生理功能、疾病的发生、发展规律，并指导着临床的诊治用药。人体是一个有机的整体，人体结构充满着阴阳对立统一的关系，阴阳失衡则是疾病发生的基本病机，肿瘤病亦具备其独特的阴阳属性及变化规律。
《素问·生气通天论篇》云“凡阴阳之要，阳密乃固”，蒋益兰教授认为，肿瘤的本质就是人体的精微物质得不到阳气的温煦，脏腑经络等组织器官的功能活动因之减退，气血津液的运行迟缓，水液不化而致瘀血、痰滞、浊气停留于机体组织间而产生的结块，本质上肿瘤是全身性疾病的局部表现。《素问·阴阳应象大论篇》：“阳化气，阴成形。”张介宾《类经》注曰：“阳动而散，故化气。阴静而凝，故成形。”“阳化气”，阳气作为生命的根本，主一身气化、温煦，推动气血津液的运行，阳气通过其动散的特性，通过蒸腾气化运动将有形化为无形；“阴成形”，阴气具有凝敛的特点，病理状况下，阳气亏虚或阴邪亢盛，阳化气功能异常，人体精血津液得不到正常气化，会停聚体内，日久成痰、成瘀，则将无形积为有形。
众所周知，肿瘤具有快速增长、易于扩散、损伤阴精、耗伤正气等特点，为何这种特点又具有“阳毒”的表现呢？蒋益兰教授认为，肿瘤虽然“其体为阴”，但“其用属阳”。肿瘤“体阴用阳”的病理特性正是阳虚阴盛的核心病机的具体体现。由于阴阳的消长，疾病过程中常出现寒热属性的变化。肿瘤在阳虚阴盛的基础上，感受寒邪，形成痰饮、瘀血等有形实邪，久郁于里，常出现由寒转热的病理现象。寒为本，热为标，实为寒热错杂之症。正如《景岳全书》云：“然积以寒留，留久则寒多为热。”总体上肿瘤为全身属寒、局部属热的本虚标实之证。癌瘤“阳毒”具有时限性，常出现在肿瘤的初、中期，而后期因药物治疗，疾病本身对正气的耗损，又表现为乏力、畏寒、舌淡苔薄或光净等正虚之象。
《素问·至真要大论篇》曰“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。蒋益兰教授认为调整阴阳是治疗疾病的基本大法，基于肿瘤阳虚阴盛的基本病机，温阳法应贯穿肿瘤治疗始终。《素问·调经论篇》：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之。”肿瘤患者痰凝、瘀血、气滞等病理产物的治疗均有赖于人体正气特别是阳气的充足。因此，温阳在肿瘤的治疗中当为重中之重。蒋益兰教授在临证中常用到阳和汤、理中丸、小建中汤等，以温阳散寒。当然，在温阳基础上，还应根据痰浊、瘀血、寒凝等阴盛之不同，灵活选用化痰、活血、散寒的方法。此外，根据患者是否存在病邪化热征象，合理选择清热解毒之品。
总之，蒋益兰教授认为阳虚阴盛是肿瘤的核心病机，顺从四时阴阳，顾护阳气，防治外邪特别是寒邪侵害，对于肿瘤的防治均具有重要的意义。
（三）立肿瘤之治，重脾胃为要
《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……传舍于胃肠……传舍于胃肠之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。”尽管肿瘤的病因病机繁杂，但脾胃受损与其发生、发展密不可分。蒋益兰教授认为，人身是一个小天地，五脏六腑是一个有机整体。五脏虽然生理功能各异，但彼此密切联系，相互协作、相互配合、相互制约，共同维持生理活动的正常进行。而五脏中尤以脾胃与恶性肿瘤关系最为密切，脾主肌肉，主运化，既为气血生化之源，后天之本，又为生痰之源，脾的功能失调，易致气血生化亏乏，正气亏虚，机体得不到气血滋养，导致脏腑功能失常，大肉下陷，或痰湿内生，与瘀毒互结，变生肿块，发为瘿瘤瘰疬、癥瘕积聚。
脾胃居人体中焦，上连心肺，下及肝肾，是五脏气机升降之枢纽，为五脏活动提供能源。肝的升发，肺的宣降，肾的蒸化、摄纳，心火下降，肾水上升等，无不依赖脾胃。脾胃为五脏之轴，余脏为轮，轴运轮行，则循行不息；轴坏轮停，则诸病生。正如《脾胃论》云，“治脾胃即以安五脏”“善治者，唯在调和脾胃”“人以脾胃中元气为本”“诸病以脾胃而生”等。治疗恶性肿瘤时，应从顾护脾胃入手，重视肿瘤患者脾胃阳气的作用，则既可提高人体免疫力，增强机体抗病能力，又可协调机体内环境，达到阴平阳秘的状态。
心主血而脾生血，心主行血而脾主统血。心主一身之血，心血供养于脾以维持其正常的运化功能，水谷精微通过脾的转输升清作用，上输于心肺，贯注于心脉而化赤为血。血液在脉中运行，有赖于心气的推动以维持通畅而不迟缓，又依靠脾气的统摄以使血行脉中而不逸出。恶性肿瘤常出现乏力、面色苍白、贫血、出血等表现，即与脾不化水谷精微而生血，及脾不统血有关。脾胃健运则能化生气血，濡养机体，灌溉四旁，营养五脏六腑、四肢百骸、九窍，维持生存所需，并为肿瘤患者的治疗提供基础保障，增强患者的耐受性和依从性。
肺吸入自然界之清气与脾运化的水谷精微之谷气共同在胸中结合，汇成宗气，肺与脾共同维持津液的输布代谢。肺癌症见咳嗽、咳痰，气短、乏力、神疲，即与脾失健运，不能运化水液、生成宗气有关，治当健脾化湿，培土生金。
肝藏血主疏泄，协调脾胃之气的升降，并疏利胆汁以利消化。而脾生血主运化，散精于肝，使得肝气冲和调达，肝脾共同维持血液在脉管内正常运行。多种癌症（如甲状腺癌、乳腺癌、肝癌、胆囊癌等）多有肝郁气滞，治疗上需调达肝气。而肝气的条畅亦赖于脾生精血的濡养和脾胃气机升降的正常。
脾与肾，先后天互资互生，并共同维持水液代谢。肾主骨生髓，亦主生殖发育；治疗多发性骨髓瘤、卵巢癌、肾癌、脑瘤等，要补肾以生髓，健脾以养肾。
脾对女子胞宫的影响表现在经血的化生与固摄上，宫颈癌、子宫内膜癌的患者多有月经紊乱、阴道不规则出血等临床表现，治疗上须健脾以化生经血，并固摄离经之血。
脾与胃，经脉络属上互为表里，饮食消化上纳运协调，气机运行上升降相因。脾喜燥恶湿，太阴湿土得阳始运；胃喜润恶燥，阳明燥土得阴自安。脾胃居于中焦，为气机升降之轴，脾主升清，胃主降浊，脾升胃降，浊降清升，升已而降，降已而升，如环无端，从而达到疏调人体气机之功；若升降反作，浊阴上逆，清阳下陷，气机逆乱则百病自生，故脾胃健则五脏安。在食管癌、胃癌、大肠癌等消化系统癌症的治疗上，尤以从脾胃论治为核心，健脾和胃，升清降浊。
综上所述，重脾胃在肿瘤的治疗中尤其重要。蒋益兰教授在临证中常用四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤等，调理患者脾胃，增进患者食欲，改善患者临床症状，提高患者生活质量，亦利于后续治疗。