二、健康扶贫的问题研究

我国健康扶贫在实践中取得了显著成效，但也存在一些不足，主要在医疗卫生服务、公共卫生、医疗保障等方面存在问题。

（一）医疗卫生服务方面存在的问题

保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，是推进健康中国建设，防止因病致贫、因病返贫的重要举措。贫困地区医疗卫生服务体系主要存在以下几方面问题：一是医疗机构标准化建设程度低，二是公共卫生服务网络不健全，三是远程医疗服务体系不完善，四是中医药服务能力较弱（蒋帅等，2017）。家庭医生签约服务作为医疗卫生服务的一项重要举措，整体上发挥的效用不太明显，尤其是在农村地区。具体问题表现在：农村签约居民对私人医生与家庭医生的区别难以界定；全科医生数量太少，乡村签约医生专业技能较低，签约居民对家庭医生签约服务团队的依从性较低；慢性病、大病签约居民的基层首诊意愿很大程度上取决于所需健康服务类型（孟利、关志强，2020）。目前，我国远程医疗在服务项目及价格标准制定方面缺乏完善的规制，医疗保障水平参差不齐，也没有较为合理的利益分配机制，导致我国远程医疗的发展进度缓慢，阻碍了医疗资源的共享及最大化利用（王雅洁等，2020）。

（二）公共卫生方面存在的问题

加强公共卫生体系建设，可以从源头上预防和控制疾病，是健康扶贫工程不可或缺的部分。公共卫生领域健康扶贫政策的主要内容包括贫困地区的疾病预防工作、妇幼保健工作、基础营养扶贫工作、贫困人群的健康管理以及贫困地区卫生环境状况等（田尧等，2019）。具体来看，仍有患者因为无法承担治疗费用而放弃治疗（王蕊琪等，2018），绝大部分乡镇卫生院和中心卫生院缺乏专业的预防保健人员，居民健康管理档案难以发挥应有的作用，慢性病管理形同虚设，健康状况的数据存在造假和更新不及时等问题（蒋帅等，2017）。营养不良仍是我国贫困地区6岁以下儿童面临的严重问题之一（田尧等，2019）。虽然贫困地区卫生环境状况有了明显改善，但是一些传统观念还难以转变。已经改厕的农户，因为疏于管理，大多数起不到卫生厕所的作用（田尧等，2019）。贫困地区公共卫生服务状况受到地理环境、经济发展水平和风俗习惯等多种因素的制约，健康意识也较为淡薄，因此，改善贫困地区公共卫生服务状况受到多重阻碍（昌硕、尹德挺，2020）。

（三）医疗保障方面存在的问题

健康扶贫政策的医疗保障体系主要有基本医疗保险、大病保险、医疗补充保障和社会救治。在精准健康扶贫工作的推进中，医疗政策的制定和实施是确保贫困户有效地减轻医疗负担，缓解家庭经济压力的重要手段，同时也体现了精准的要义，做到精准对象、精准服务。新农合、大病保险和疾病救助已经在报销比例、报销范围、起付线、封顶线等政策上对贫困人口做了倾斜（唐成杰、伍林生，2019）。新农合能够缓解因病致贫难题，但还是存在一系列问题，例如，新农合制度运行中还存在多重报销、统筹层次较低、抗风险能力不足等问题（徐洁，2014）。新农合在制度优化上仍需改进，今后要加大宣传力度、简化新农合的程序、充分利用结余资金和降低省外报销难度等（骆怡，2014）。我国大病保险助推精准扶贫存在以下问题：一是向贫困人口宣传的力度不够；二是城乡居民医保统筹层次过低；三是筹资水平低，扶贫资金精准化受到影响；四是合作机制不健全，缺乏有效监管（向运华、罗家琪，2019）。社会力量为看不起病的贫困患者减轻了经济压力，但是我国目前的社会救助普遍缺乏稳定长效的管理机制，大多依靠媒体宣传和临时自发的捐赠，社会救助在贫困患者医疗费用报销中的比例依然较低（唐成杰、伍林生，2019）。

（四）其他问题

目前精准健康扶贫工作的推进过程也存在问题，对体系的构建也有较大的影响。健康扶贫的关键在于提高贫困人口的健康水平，以不同的手段或措施使得贫困人口健康状况得到改善。从普遍现象来看，贫困人口的健康问题日益突出，如健康状况低下，因病致贫、因病返贫现象严重，各类医疗保险水平、政策、制度尚不完善，基层的服务能力水平较低，县域外就诊率高等方面的问题（方鹏骞、苏敏，2017）。在精准扶贫中，存在建档立卡识别不精准、精准管理中数据失真、扶贫腐败等失信现象，应该加强社会监督、构建诚信制度体系，防止失信现象的蔓延（陈巧玲等，2018）。对于不同的扶贫手段而言，存在不一样的发展问题。就营养扶贫而言，营养改善是健康扶贫工作中慢性病预防和妇幼健康的重要支撑，但政府对营养健康知识的关注较少，学者们缺乏对营养扶贫效率的研究，营养扶贫的概念没有形成统一（青平等，2020）。心理扶贫实践落后于物质扶贫，应消除贫困人口的心理问题，激发脱贫的内生动力，引导社会正确认识贫困，加强扶贫队伍建设（江立华、肖慧敏，2018）。