第二节 儿童营养学概况
儿童营养和儿童的成长发育密切相关，对于儿童的体格发育、智力发育及其社会心理发育和健康状况均起到十分重要的作用，甚至对成年后的健康状况有深远的影响。积极地开展营养教育和实施干预是防止营养失衡、提高儿童健康水平、预防儿童疾病的有效措施。
西方营养学起始于18世纪中叶，于20世纪初传入我国。营养学在预防医学、临床医学、康复医学、儿科医学等各领域中都具有重要地位。中国的营养学已有两千多年的历史，是研究中医饮食理论及其应用的一门学科。我国传统医学中使用的术语是养生，即保养、调养、颐养生命。两千多年前，《黄帝内经》中提出了全面膳食以保证营养需求——“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”，这可能是世界上最早的营养指南。营养失衡包括营养缺乏和营养过度，二者皆可致病。《圣济总录》曰“肝气不足则血弱，肾气不足则精衰，血弱精衰，不能营养于目，渐致昏暗”，《华佗神医秘方》曰“疔疮之生，膏粱人居其半，皆因营卫过度，火毒外发所致”，均论述了饮食营养与疾病的关系。
《中国营养科学全书》将营养定义为“机体通过摄取食物，经过体内消化、吸收和代谢，利用食物中对身体有益的物质作为构建机体组织器官、满足生理功能和体力活动需要的生物学过程”。营养学是研究人体营养规律及其改善措施的学科，是在生理学和生物化学的基础上发展起来的一门应用性极强的学科。营养学基础是营养学认知和实践的开始，通常包括如下4方面的内容：①人体需要的营养素及其理化性质、生理功能、食物来源；②营养素在体内消化、吸收和代谢；③人体对营养素的需要量及膳食推荐摄入量；④人体营养状况评价。各类人群，特别是处于生命起点及发展特殊阶段的胎儿、婴儿、幼儿及学龄期儿童和青少年是营养学关注的重点。
一、儿童营养学的学科范畴
摄取食物是人类最主要、最基本的生命活动。其目的是从食物中获得人体必需的营养物质，用以生长发育和维持健康，使人类得以生存、繁衍和发展。中医儿童营养学作为一门独具特点的学科，将整体观点、阴阳转化、形神合一、脏腑经络、三因制宜、辨证论治、辨体论治、理法方药、食养调护等中医理念和实践经验融入各个部分，有效指导着临床，具有很强的实践性。
（一）营养与饮食
饮食与人类休戚相关，摄取食物是人类最基本的生命活动。在远古时代，人们为了获取食物，在不断的实践摸索中发现了食物和药物，于是将其中具有充饥作用的归为食物，具有治疗作用的归为药物。医学史上自古便有“药食同源”之说。药物具有四气五味、升降浮沉、归经、功效等属性，拥有调整生命状态、治疗疾病的功效。食物同样具有类似的四气五味，可以调养机体。《寿亲养老新书》曰：“水陆之物为饮食者，不管千百品，其五气、五味、冷热、补泻之性，亦皆禀于阴阳五行，与药无殊。”药食相通即食物可以养生保健，防病治病。人们还可以从食物中获取人体所必需的营养物质，用以调养身体，防病治病，促进生长发育和维持健康。中医营养学一贯倡导以食养生、以食疗病，孙思邈有言“若能用食平疴，适性遣疾者，可谓良工”。中医食治，一则可以“治未病”，预防在先；二则可以治疗疾病或起到辅助治疗疾病的作用。在预防疾病方面，《素问·四气调神大论》曰：“不治已病治未病，不治已乱治未乱。”《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”中医学认为，身体虚弱、阴阳不平衡是引起疾病的重要原因，全面膳食可以使气血充实、五脏功能旺盛，正所谓“正气存内，邪不可干”。在治疗疾病方面，葛洪在《肘后备急方》中记载用海藻酒治疗瘿病、用猪胰治疗消渴病等。
（二）营养与小儿
小儿时期指从新生儿到18周岁。根据不同的年龄段可分为婴儿（0～1岁）、幼儿（1～3岁）、学龄前儿童（3～6岁）、学龄期（6～12岁）和青春期（12～18岁）。新的生命产生以后，生长发育是其基本特征。“生长”指形体的增长，“发育”指功能的演进。小儿的生长发育是按照小儿生理特点持续进行的，直至发育成熟。在形体结构、生理功能等方面，一直处于不断生长发育的过程中。小儿时期是人生长发育的重要阶段，其新陈代谢旺盛，各组织器官亟待获取养分以达到成熟所需的物质基础。
对于小儿生理特点，历代记载颇多。概括来说有两点：一是脏腑娇嫩，形气未充；二是生机蓬勃，发育迅速。脏腑娇嫩、形气未充，指小儿时期物质结构虽已初步形成，但尚未充实；机体功能虽已运转，但尚未成熟。生机蓬勃、发育迅速，指小儿在生长发育过程中，在机体的形态结构和生理活动方面，都是在迅速地、不断地向着成熟、完善的方向发展。因此，针对小儿的生理、病理特点采取相应的营养干预就显得尤为重要。脾胃为后天之本、气血生化之源，小儿营养应以健运脾胃为大原则。脾胃健运，气血充盛，水谷精微等营养物质源源不断，则余脏皆得以补充。肾气对人的生长发育有十分重要的作用，小儿肾气未充，骨骼、脑髓、牙齿等均处于发育中，因此要适当补肾。小儿为纯阳之体，不可补益太过，少补即可。同时，要保证儿童有全面均衡的营养，不可偏食。《景岳全书》云：“小儿饮食有任意偏好者，无不致病，所谓爽口味多终作疾也，极宜慎之。”明确指出如果小儿偏食、挑食，会影响健康，导致疾病丛生。因此尽量做到饮食多样化，保证小儿膳食均衡、营养全面，养成良好的饮食习惯，小儿才能茁壮成长。
二、儿童营养学研究进展
目前，营养不良和超重及其并发症仍是困扰全球婴幼儿和儿童的公共卫生问题。由世界卫生组织（WHO）、美国儿童基金会和世界银行组成的儿童营养不良联合评估小组报告称，2011年在非洲和亚洲，分别有36％和27％小于5岁的儿童存在发育障碍。同时，在一些经济联盟体中，1/3的儿童（60％的学龄期儿童）饱受超重的困扰，甚至在发展中国家，超重的趋势也越来越明显。2002年中国居民营养与健康调查结果表明，我国5岁以下的儿童生长发育缓慢率、低体重率和消瘦率分别为14.3％、7.8％和2.5％。0～6岁儿童超重和肥胖率分别为3.4％和2.0％，并呈现增长的趋势。
儿童早期特别是从胎儿期至出生后2岁，是决定其一生营养与健康状况的最关键时期，婴幼儿期的营养不良可能导致儿童不可逆转的生长和认知发育迟缓。营养不良可导致近期和远期的不良后果，近期表现为体格和智力发育迟缓、患病率和死亡率增加。据世界卫生组织报告，全球5岁以下儿童死亡归因于营养不良的比例达35％，急性重度营养不良儿童的死亡风险是非营养不良儿童的9倍。远期后果影响儿童智力潜能的发挥、降低学习能力和成年后的劳动生产能力，导致成年后患肥胖、高血压、冠心病和糖尿病等诸多慢性疾病的风险加大。如果采取积极的干预措施，将会带来显著的经济效益和社会效益。
近年来，我国经济社会快速发展，食物供应日益丰富，为儿童营养和健康状况的改善创造了良好条件。儿童生长发育水平不断提高，营养不良状况持续减少；城市儿童的平均生长水平已经达到甚至超过世界卫生组织标准，接近西方发达国家同龄儿童的平均水平。但是，儿童营养状况城乡和地区差异显著，营养不良与超重肥胖的双重负担并存，农村地区特别是偏远贫困地区儿童营养状况亟待改善。具体情况如下：
（一）儿童营养状况显著改善
1.儿童生长发育水平不断提高
（1）身高持续增长 1990—2010年，城乡不同年龄组的儿童身高均有增长，且增幅随年龄增长逐渐增大，农村儿童的身高增幅大于城市，城乡儿童生长差异正在逐渐缩小。如城市4～5岁男、女童平均身高分别增长4.5cm和4.4cm，农村分别增长5.2cm和5.8cm。
（2）体重合理增长 1990—2010年，城乡不同年龄组的儿童体重均有增加，且增幅随年龄增长逐渐增大，城市儿童的体重增幅大于农村。如城市4～5岁男、女童平均体重分别增加2.6kg和2.1kg，农村男、女童均增加1.8kg。与身高的增长基本一致，相对平衡。
2.儿童营养不良状况持续减少
（1）1.5岁以下儿童蛋白质-能量营养不良患病率明显下降 2010年，我国5岁以下儿童低体重率为3.6％，比1990年下降了74％；生长迟缓率为9.9％，比1990年下降了70％；消瘦率为2.3％，长期保持在较低水平。2010年全国贫困地区农村儿童低体重率、生长迟缓率分别为8.0％和20.3％，比1998年分别下降了45％和44％。据联合国儿童基金会发布的《2012年世界儿童状况报告》显示，中国5岁以下儿童的低体重率和生长迟缓率低于多数发展中国家，明显低于东南亚国家，在金砖国家中处于中等水平，与美国等发达国家的差距逐渐缩小。
（2）微量营养缺乏有所改善 贫血尤其是缺铁性贫血是我国儿童最常见的营养缺乏性疾病。1992—2005年，我国5岁以下儿童贫血患病率无明显下降，徘徊在12％～23％之间。2005年开始持续下降，从19.3％下降到2010年的12.6％。其中，城市由11.3％下降到10.3％，下降了9％；农村由21.9％下降到13.3％，下降了39％。1995年我国全面实施食盐加碘，2011年合格碘盐食用率已达95％，在全国水平上实现消除碘缺乏病目标。1982—2006年，5岁以下儿童维生素A缺乏率为10％左右，改善不明显。临床上维生素D缺乏性佝偻病已不多见。
（3）儿童营养改善显著提高了儿童生存质量和健康水平 据世界卫生组织报告，全球5岁以下儿童死亡归因于营养不良的比例达35％。我国5岁以下儿童死亡归因于营养不良的比例，2000年为22％，2010年降至13％。儿童营养状况的改善促进了5岁以下儿童死亡率的下降，2010年全国5岁以下儿童死亡率为16.4％，比1990年下降73％。
（二）儿童营养改善面临的挑战与改善措施
1.儿童营养面临的挑战
（1）儿童营养状况城乡差异明显 1990—2010年，我国5岁以下儿童营养状况城乡差异一直较明显，农村地区儿童低体重率和生长迟缓率为城市地区的3～4倍，而农村贫困地区又为一般农村的两倍，2010年贫困地区尚有20％的5岁以下儿童生长迟缓。2006年卫生部调查显示，中、西部地区儿童低体重率和生长迟缓率为东部地区的2～3倍。国外在推进改善贫困地区低收入家庭儿童营养均衡方面有一些举措。Varsha等曾提出，利用当地可获得或容易获得的资源开发新型辅食，以改善儿童营养不良的情况。
（2）农村地区儿童营养改善呈现脆弱性 农村地区特别是贫困地区农村，儿童营养状况容易受到经济条件和突发事件的影响。如2008—2009年全球金融危机期间，贫困地区农村12月龄以下婴儿生长迟缓率上升了近一倍。汶川地震使儿童营养状况受到严重影响，灾后3个月，四川省北川和理县2岁以内儿童贫血患病率分别为49.6％和78.8％。
（3）留守、流动儿童营养状况亟待改善 由于外出务工等因素而导致规模日益庞大的农村留守儿童与城市流动儿童应当引起重视，该群体的营养不良发生率明显高于正常儿童群体，应对这一群体应予以特别关注。2010年，我国流动人口达2.21亿人，由此带来的5岁以下留守儿童数量超过了1500万，随之带来的还有大量跟随父母的流动儿童。2009年农村留守儿童的生长迟缓率和低体重率均显著高于非留守儿童，约为非留守儿童的1.5倍。多个城市的流动儿童贫血患病率明显高于城区儿童，体格发育状况明显落后于城区儿童。家庭收入水平的提高对儿童营养的改善具有相当明显的作用，众多的调查研究都认为，家庭收入的提高与儿童营养不良的发生率存在着明显的负相关关系。以贫困地区为例，在改善儿童营养、降低营养不良发生率方面，提高家庭收入已成为关键性因素。
（4）超重和肥胖问题逐步显现 2005年，城市和农村5岁以下儿童的超重和肥胖发生率分别为5.3％和3.9％。2010年，城市和农村分别升高到8.5％和6.5％。不仅城市地区儿童超重和肥胖问题日益突出，农村地区也逐渐显现。Hudak等对其所在地区政府推行的儿童“补充营养援助计划”（SNAP）进行研究，发现该计划在一定程度上有助于男孩维持健康，但对于女孩而言存在着超重风险，需在食品安全及种类方面做出相关修正，同时给予相应的政策指导辅助。
2.儿童营养的改善措施
我国为了解决儿童营养问题开展了贫困地区儿童营养改善项目。该项目根据婴幼儿生长发育的特点，提供富含蛋白质、维生素、矿物质等营养成分的营养包，以满足儿童正常生长发育的营养需求，该项目目前已覆盖我国中西部多数省份贫困地区，为改善儿童的营养状况发挥了很大作用。陈瑞等利用多阶段整群随机抽样方法，选取甘肃省2个贫困县共计6个乡，将学龄前儿童及其家长作为调查研究对象，进行为期1年的营养包食用及营养教育干预工作，结果发现，其对于降低5岁以下儿童营养不良率和改善营养状况具有重要意义。
我国的“学生饮用奶计划”于2000年正式开始实施，旨在改善学龄期儿童少年的营养状况，提高健康水平。早期主要面向城市地区，2011年年底“农村义务教育学生营养改善计划”启动后，贫困农村地区学校的牛奶供应比例逐渐增加，2016年学生奶惠及城乡中小学生2000余万人，贫困农村地区供应牛奶的学校中绝大多数都采用学生奶。
除我国政府外，国内的一些非政府组织也积极开展了一系列有助于提高留守儿童营养状况的项目，如“春苗营养计划”“为5加油——学前儿童营养改善计划”“九阳希望厨房”“卡夫卡厨房”及“免费午餐”等公益项目。其中，安利公益基金会的“春苗营养计划”就已覆盖22个省份，为我国中西部贫困地区3800多所学校捐建了厨房，并配以完善的管理标准和监督体系，使得近190万贫困地区儿童吃上了营养餐。这些公益项目为改善我国贫困地区儿童营养状况作出了巨大贡献，也为促进儿童全面发展、健康成长提供了强有力的保障。