第三章 从“虚郁瘀毒”辨治冠心病
第一节 从虚实两端认识冠心病病机
冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，属中医学“胸痹”“心痛”范畴。张仲景在《金匮要略》中常以“心中痛”“心痛彻背，背痛彻心”等描述胸痹［38］。近年来其发病率和死亡率显著上升，严重威胁人类健康。
本人以40余年的临床经验为基础，提出胸痹总属本虚标实之证。本虚主要为气虚、阴虚，部分患者可兼阳虚，标实为血瘀、寒凝、气滞、痰浊、热毒、瘀毒、痰毒等。冠心病的基本病机以心气亏虚为主，心气亏虚是心脉痹阻的使动环节；郁阻气机，气机不通则心脉不畅，郁是心脉痹阻的关键环节；“心痹者，脉不通”，血液瘀滞不通，瘀血闭阻心脉是导致心痹的重要病机；血液瘀久化热，热极生毒，煎灼血脉，是胸痹发生发展变化的关键要素。
现代人压力较大，抑郁焦虑等情志因素抑制气血升发，不规律和不健康的生活饮食习惯使机体无以均衡补充营养物质，耗气伤阴，进而导致心气亏虚。心气亏虚，虚则运行无力，心气郁滞，脉管内缺乏推动血液顺利运行的动力，血运迟滞，蕴蓄成瘀，不通则痛。瘀血壅滞，败坏形体，日久生热，化而为毒，灼伤心脉，发为胸痹，西医学中冠状动脉粥样斑块、高血脂及血黏度增高等都可归为瘀毒的范畴。而毒蕴日久，郁而化热，热灼血脉，而成瘀血，瘀毒互结形成恶性循环，加速了冠心病的恶化。现就冠心病“虚”“郁”“瘀”“毒”病机进行具体讨论［39-40］。
一、气虚是始动因素
与冠心病相关的本虚以心、脾、肾之气血阴阳亏虚为主［41］，其中以心气虚为主［42］，心气虚是冠心病发生发展的始动因素。“气为血之帅”，心气充沛是鼓动血液正常运行的原动力，若心气不足，不能正常运行血脉，致使血脉痹阻，引起冠心病。“气虚者，由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也”，气为血之帅，在心气充足的前提下，心脏搏动有力，血运通畅。心气衰微，无力鼓动心搏，胸中宗气运转无力，气机不畅，无力运血，则血运失常，心脉不充，脉道充盈不足，心神缺乏气血滋养而心脏失荣，不荣则痛。此外，气虚鼓动无力，血液不能正常运行，导致血瘀积滞在脉道，阻滞心脉，不通则痛，发为胸痛［43］。
中医学认为，心主血脉，推动血液运行的动力以心气为基本，心脏正常搏动需依靠心气的充沛，只有心气充盈才可推动血液流转不息，周养全身，正常地维持心脏功能［44-45］。若心气亏虚，心脏搏动乏力，血液运行迟缓，形成瘀血，瘀血停滞脉内，导致动脉硬化，血管管腔狭窄，阻滞不通，发展为冠心病。在冠心病的最初阶段和恢复阶段可见活动较多或稍有活动即感心悸、气短、倦怠乏力等心气虚的表现；在缓解期还可见背剧痛、倦怠乏力等虚实夹杂的表现，由此可见，心气虚是导致冠心病的常见致病因素和重要证候特征。
心气虚为冠心病发病的关键证素之一，其成因主要包括：一，年迈失养。人到中老年，心气开始衰退。《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”二，禀赋不足。后天失养、久病体虚等常可致心气虚。三，情志因素。七情六欲过度而致心气虚，因心主神志，七情内伤，必先扰动心神，引发心气虚弱。四，饮食不节。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”提示饮食可生阴化浊而害于心，故饮食不节，致中焦气机不畅，心脉有碍不上奉养心，心气虚血脉不利，发为胸痹。
冠心病患者在活动或情绪激动时，无法维持心肌氧需和氧供之间的平衡，使心肌缺血进一步发展，引起心功能受损，首先是舒张功能不全，血液运行不畅，血脉不通，肺循环功能受损，表现为胸闷憋气，稍加活动即感呼吸困难，再进一步发展为心脏收缩功能不全时，出现以收缩功能不全为主的心力衰竭。患者心气亏虚日久，心脏泵血功能、心肌收缩力、心排血量、射血分数值、动脉充盈度等较之前会有大幅度下降，动脉血管硬化、血管弹性降低、左心室代偿性肥厚、室腔扩大，可表现出左心室肥厚的心电图图形。
心主血脉，气为血之帅，心气充沛才可鼓动血液运行，若心气亏虚，必会引起血行不利，心脏脉络受阻。反之，血瘀日久暗耗正气，亦可引起气虚血瘀，气虚、血瘀两者恶性循环。《读医随笔·承制生化论》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”气虚血瘀所致此病，若以气虚为重者，治疗应以益气为主，佐以化瘀。气可生血载血，补气的目的在于促进生成血液，鼓动血液运行，促进化瘀生新，血液充盈流通顺畅，通则不痛。临床多选用黄芪、人参、党参等药物以补气益气，再加当归、丹参等药物以活血行滞。
二、气郁是中心环节
中医学的郁有广义、狭义之分，狭义的郁单指情绪上的情志不舒，广义的郁指一切因外邪侵袭、七情内伤等所致的脏腑气血瘀滞状态［46］。气机不畅之郁是引起冠心病的中心环节，冠心病发病与气机郁滞密切相关。心主血脉功能受损，心血失畅，子病及母；肝失疏泄，气机升降失常，肝气郁结，气血失和，母病及子。肝气郁滞，气血失和，痹阻心脉，不通则痛，故见胸痛［47］。人身诸病多因郁而生，朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”金代成无己在《伤寒明理论》中提出了“虚气留滞”的观点，其云：“若腹满时减者，又为虚也，则不可下……盖虚气留滞，亦为之胀。”阐释了因虚无力疏通气机而致壅滞腹满，元气亏虚，虚气留滞，滞而不荣，气血流失，体内气血津液等需以气推动的流动性物质运行失常，壅阻脉道，心脉痹阻，发为冠心病［48］。
中医的气是人体的原动力，是人体精神及一切活动的基础。气是推动体内物质运行的动力，气虚不行，心脉阻滞，发为胸闷气短、心前区闷痛等症。在现代生活压力下，冠心病的发生与情志不舒、气血不畅、脉道不通、郁阻经络密切相关，此类患者中有极大部分患者因虚而滞。《医方集解》云：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。”《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也。盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”气机结聚不得发越，怫郁不舒则心系不宁，气结在胸，郁而不散，故为胸痹。气滞日久则肝气逆乱，或郁滞不通，耗伤气血使心脉失畅、闭阻不通而发心痛［49］，表现为心悸、心绞痛等症状，重则血流停滞，引起心肌缺血坏死而产生心痛彻背的表现。
气郁在西医学中相当于冠状动脉痉挛，气滞则血行无力，无法如水流一样缓缓流淌，类似于血液流变学异常。在冠心病早期阶段，气郁结于内，影响气血运行，不仅是该病的诱发因素，若长期情志不畅，还会使冠心病患者并发抑郁、焦虑等情志疾病，使患者血清中的C反应蛋白、肿瘤坏死因子等明显升高，出现血管内皮功能障碍，血管内皮间信号传导及血管内皮细胞的生长受损，脂代谢紊乱，使病变程度进一步加重。
冠心病气机郁滞的治疗当以疏肝理气为主，常用四逆散、柴胡疏肝散加减，药有柴胡、枳壳、陈皮、川芎、木香、香附、郁金等。同时可加党参、黄芪等补气益气。气机郁滞，易伤阴血，可适量加用白芍、当归等养阴中药，疏肝行气时以防止气郁耗伤阴津。
三、血瘀是推动要素
现代人生活压力日益增重，情感丰富，情绪敏感，易产生忧思焦虑情绪，导致情志内郁，影响气的运行，气机不畅则血行受阻，发为气滞血瘀引发胸痹。冠心病的病变主要与血气不通有关，气留不行，血壅不濡，致心主血脉的功能异常，临床常表现为气滞血瘀型冠心病，以心胸闷痛、心悸、胸胁胀满、唇舌紫暗、脉涩为常见症状。气滞则血滞，气滞则血瘀，血液运行障碍，常伴随气机阻滞，血瘀、气滞二者常相互影响。
血是人体的物质基础，血能生气养气，气亦能生血行血，气不行而滞，血不运而瘀。心在五行中属火，主血脉，肝在五行中属木，主藏血，肝气郁滞，母病及子，累及心脉，心脉痹阻，发为胸痹。《素问·痹论》言：“淫气忧思，痹聚在心。”其指出忧、思等情志问题会导致气机郁结，气滞则血行受阻，痹阻日久则成瘀，瘀血痹阻心脉，发为胸痹。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中最早明确提出了“瘀血”一词，其言“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水……其人言我满，为有瘀血”，这与西医学冠心病发病时表现出的胸闷、唇口青紫等症状相似。胸痹发生的根本原因就是瘀血，瘀血闭阻心脉，血枯瘀滞，脉道不通，心脉不得滋养，不荣则痛，发为胸痹，引起患者胸闷、胸痛、善太息等不适症状。
冠心病患者年老体弱，脾气不旺，运化失权，生化乏源，则气血亏虚，脉道滞涩而成瘀，心脉不通则发为胸痹。瘀血与冠心病的形成关系密切，从血管壁内皮细胞受损开始，血小板黏附聚集，释放生物活性物质，平滑肌细胞增殖，动脉壁弹性纤维破坏，最终引发冠状动脉管腔狭窄［39］。这些病理改变均可归属于中医“瘀血”范畴。气为血之帅，血在脉中环流不息依赖于气的推动，气机郁滞，血脉瘀阻，在这种致病因子的参与下，增加了血液黏稠度，并改变了血液流变学，损伤内皮功能，释放血管活性物质功能失衡，血管紧缩，引起冠状动脉血流张力调节受损，微循环障碍，使代谢组学及蛋白组学层面发生变化［50］。血管内皮功能失调被认为是冠心病进程中最重要的始动环节，血管内皮功能受损时，冠心病血瘀证患者的微循环发生严重障碍，血液呈高凝状态。血瘀证可导致血小板的活化，血小板的活化又可促进血瘀证的发展。
“肝气通，则心气和”。在治疗胸痹气滞血瘀证时，应在活血化瘀的基础上，兼顾疏肝理气、行气解郁。肝主疏泄，主调畅气机，若肝气调达，气血运行无阻，则心气和顺［45］。治疗气滞血瘀型冠心病应疏肝理气，兼活血化瘀，以柴胡疏肝散为主方，常用药物为柴胡、香附、佛手、川楝子、陈皮、枳壳、川芎、红花、赤芍、甘松等。气与血的关系十分密切，气能推动血在脉中运行，血又为气之载体，二者相互依存，相互促进。柴胡、香附、佛手、川楝子疏肝理气、行气解郁，陈皮、枳壳理气和胃，川芎、红花、赤芍活血行气，加开郁行气之甘松，治疗气滞血瘀型冠心病具有较好的疗效。临床单独的血瘀证少见，多为正虚血瘀、痰瘀搏结或气滞血瘀等复合证型，故冠心病的治疗除活血化瘀外，应佐以扶助正气、温阳养阴，在辨证中兼用化痰祛浊之品如半夏、瓜蒌、胆南星等。
四、热毒是转化关键
久病入络，久病多瘀。血瘀发展到一定程度即可久酿生毒。冠心病的发病是一个长期渐进的病理过程，其病理产物“毒”也是在此过程中缓慢蕴积而产生的。体内之“毒”蓄积到一定程度即痹阻心脉可引起冠心病心绞痛，同样，大多数缠绵难愈的疾病均可迁延酿生毒邪，所以在治疗冠心病等慢性疾病的过程中应在辨证论治的基础上加入活血化瘀、清热解毒的药物来缓解毒邪对患者的伤害。
毒邪有外毒和内毒之分，外毒是指由体外而来，侵袭机体并对机体造成毒害的一类病邪；内毒是指由体内邪气所化之毒，因脏腑功能异常、气血运行受阻，机体无法及时有效地将体内代谢产物排出体外，蓄积体内对机体造成损害的一类病邪。引发冠心病之毒邪属内毒。气虚无力行血，血液无力行至心脏，心脉失养，心脏无法正常搏动，无以推动血液的运行，血行不利，血停于脉中，阻塞脉道，发为瘀血，瘀久化热，热毒煎熬，损伤心脉。《诸病源候论·伤寒结胸候》载：“结胸者，谓热毒结聚于心胸也。”火热之邪胶结不解，聚集体内，日久酝酿为热毒，火结不宣，侵犯入心，热与血结，炼血为瘀，瘀闭阻于心，引发胸痹心痛。
毒邪致病病位更深，病情更重，病势更缠绵，致病顽固难治，传变迅速，复杂多变，易交结为患，易阻滞脏腑阴阳之气，对人体造成严重危害。“毒”复杂多变，重着胶黏，顽固不化，临床上毒邪聚集患者可表现为胸痛，咯血，面色黧黑，肌肤甲错，口唇爪甲紫黑，狂躁，善忘，厥脱昏迷，舌紫绛而暗或紫黑，舌苔垢腻、腐状或斑剥，脉涩或无脉等症状或体征［51］。
“热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚”。热毒和瘀毒是冠心病病情发展恶化的病理基础，热毒、瘀毒既是病理产物又是致病因素，现代学者认为毒邪易引起冠脉斑块损伤破裂，毒邪结聚，造成炎症细胞大量堆积浸润在斑块内，引发更严重的炎症反应，西医学中的炎症反应即归属于中医“毒邪”范畴。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”随着炎症致病学说的兴起，有学者提出炎性反应在不稳定斑块形成的过程中扮演着重要角色，大量炎症细胞通过趋化因子和黏附因子聚集到斑块中，使纤维帽结构变得不稳定，极易破损。血瘀日久腐化成毒，形成瘀毒相互胶结的复杂病理状态，此时毒邪作为一种致病因素，胶结凝滞，发挥其具有的阴阳双重特性，病情稳定不发时症状轻如常人，发时痛剧难以忍受，缠绵难愈又暴戾多变 ［52］。
“毒”为冠心病病情转变和恶化的关键因素，瘀毒、寒毒、热毒、痰毒等常相互夹杂搏结，互生互损，损伤心络，痹阻心脉，导致病情突变，病情迁延难愈。中医多用黄连、黄芩、栀子、玄参、冰片等清热解毒药，配以当归、红花、川芎、丹参、桃仁等活血止痛，炙甘草调和诸药、缓急止痛。
气虚可导致各种虚弱病证的发生，又可因虚致实，引起郁、瘀、毒等实邪。郁可导致各种心系疾病的发生，瘀血是导致胸痹的主要致病因素，毒是推动疾病发生质变的核心要素。在虚—郁—瘀—毒的病理过程中，冠心病的发生发展始终以瘀血阻滞心脉为首要原因，各种因素引起瘀血阻滞心脉，最终导致冠心病的发生［40］。
冠心病初期和缓解期以心气虚为本，血瘀为标，故心气亏虚乃是冠心病发病的基本病机［53］，由虚到郁的过程，是冠心病虚—郁—瘀—毒病理过程中由虚证到实证的转变，治疗应以补益心气为主，兼活血化瘀。郁可通过影响气机，实现气滞到血瘀的改变，由郁到瘀的过程，是冠心病虚—郁—瘀—毒病理过程中第一次实证加重的转变，治疗应理气行滞，活血化瘀。瘀与郁的表现形式虽不同，但本质都是通过阻滞血液循环，影响心脏功能的通畅性，血脉瘀滞，心血运行不畅，不通则痛，出现胸痛、胸闷、心悸、气短等冠心病相关症状［54］。若瘀血不能及时排出，壅遏脉管，积滞脏腑，积聚日久，化热化火，耗阴伤络，变生毒邪，最终导致瘀毒内蕴，煎血成块，痹阻心脉。由瘀到毒的过程，是冠心病虚—郁—瘀—毒病理过程中第二次实证加重转变的过程，治疗应运用清热解毒、活血化瘀类方药，同时兼顾补充阴液，防止热毒耗气伤阴，引起毒—虚—郁—瘀—毒的恶性循环。