第一节　“脉胀”之义

明代张介宾对《灵枢·胀论》中论述“脉胀”的语句注解为：“脉大者，邪之盛也，脉坚者，邪之实也，涩因气血之虚而不能流利也。”此句指出了脉胀的基本病因：一为邪实，二为气血虚而不能流利运行，以致脉大而实，出现脉胀。

一、脉之大：脉位的变化

“脉大”在西医学中多提示主动脉瓣关闭不全、脉压增大，临床常见于高血压、冠心病等疾病。通过诊察寸口脉，可能发现血压的变化，这一观点可以从相关研究的结果中得到支持。按压尺脉，如寸、关两部脉变小，为血压正常；若寸、关两部脉不变，则可能为血压升高［14］。还有研究［15］通过寸口脉诊法，以浮、中、沉分为皮毛、血脉、肌肉、筋、骨五个层次加以总结，发现阳性脉者与测量血压结果升高相符合率为96%。“脉者，血之府也”“大则病进”与高血压脉搏胀满相类似。

在冠心病患者动脉弹性的相关研究中发现，脉搏波的传导速度同动脉硬化程度密切相关，后者程度越高，前者的数值越大［16］。在脉象参数的对比中，冠心病患者外周血管弹性、顺应性及阻力均较健康者增高，此正符合“脉大”的形成条件。

二、脉之坚：寓弦脉之意

关于坚脉，《素问·病能论》曰：“聚者坚也。”意为凡脉气聚而不散的是坚脉，可知坚脉是指脉象坚实而有硬度。《诊家正眼》有言“坚者，实之别名也”，坚脉即为实脉。而实脉有广义和狭义之分，狭义的实脉单指实脉象，为三部脉充实有力；广义的实脉则是实脉类脉象的总称，包括实脉、滑脉、弦脉、紧脉和长脉五种脉象，其中弦脉端直以长，如按琴弦，合于“坚”之意，故而不难理解“脉之坚”是对弦脉更高层次的概括。

临床上，医者的临证经验亦能证实多数的高血压病患者具有弦脉这一特征［17-19］。通过试验［20-21］表明，高血压病脉弦者存在外周阻力高、血管弹性差、大动脉张力增高的现象，这一发现恰好印证了高血压病弦脉的形成机理，即由于心脏每搏输出血量减少、血管弹性降低、外周阻力增加而致。冠心病患者脉象的相关研究证实，弦脉及其相兼脉象所占比例最大［22-23］，以初期多见。冠心病的发病以AS为病理基础，而AS发生的始动因素虽是血脂异常，但血管内皮损伤才是其发病的关键。脉为心之体，血为心之用，冠心病多因脉道受损、心失血养所致。从中医学角度分析，脉胀病弦脉形成的原因有两点：其一，气血为脉象形成的物质基础，气血不足则血脉失于濡养，此从虚而论；其二，有形实邪聚于内，如寒邪、痰饮、瘀血、癥瘕积聚等病理产物在机体内形成时，气血运行受阻，气冲上逆，呈弦脉之象，此从实而论。因而当患者出现弦脉时，对其预后判断具有一定的参考价值。

三、脉之涩：脉道紧张度

《说文解字》对“涩”注释为“不滑”，滑者利也，涩脉即为不滑的脉，也就是不流利的脉，其特点是往来艰涩，一息不足四至，可反映血脉的流利度。由于AS、冠心病患者脉道多不通利，易出现涩脉。再者因脉管紧张度增高，患者可以表现为血压的升高，“脉涩曰痹”，脉道壅塞不通，脉气紧张有余，此正符合高血压血管紧张度高、弹性下降的机制。血瘀患者由于血液运行不畅，使血液流动减慢，故呈现涩脉的脉象特点，在相应的客观指标上亦呈现“有余”之势，表现为各项血液流变学指标测定值升高、血液呈高黏状态，临床观察结果揭示了血瘀脉涩与血液流变之间呈一种“涩脉—高黏”的关系。现代病理分析研究亦证实了形成涩脉的主要原因是血液黏滞性和黏稠度的增大，常可测得涩脉者全血比黏度、血球压积值均增高，血沉值降低［24-26］，此亦解释了AS及冠心病患者多见涩脉的原因。而高血压易引起心脑血管病变，其中脑血栓、脑出血、心肌梗死是其主要并发症，高血压血黏度切度变动更易致血液流变学的变化［27］。

四、“脉胀”与血脉及脏腑病变

血脉自身的病变主要表现为：一者，血液不足，脉道空虚；二者，血液有余，脉道充盈过度而胀满，甚至出现脉管破裂出血；三者，血脉之中血液黏滞，运行不利。血脉的病变可直接累及相关脏腑［28］，如脉压过高，可致五脏胀满，其对心肺肝影响尤甚。“心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者，虚满而喘咳。肝胀者，胁下满而痛引小腹”，此阐述了高血压的临床表现及并发症的产生机理。高血压病患者多有心火亢盛、肝阳上亢、肝肾阴虚、阳亢化风等表现，是诱发脑血管病、肾动脉硬化、心血管硬化的重要原因。血细胞比容作为血液黏度的主要决定因素，对调节脑血流量起着重要作用。西医学研究证明，当高血压病患者的血细胞比容大于50%时，血黏度及外周阻力的增加会导致脑血流量的减少，扩大病灶范围；当血细胞比容低至30%以下时，脑血流量增加，葡萄糖及能量代谢严重受损，致使脑供氧不足或贫血性缺氧与缺血叠加，从而引发更严重的脑代谢损害［29-30］。血压水平也是影响终末期肾病发生率的重要因素，重度高血压患者并发终末期肾病的发病率超过正常血压者11倍，即使血压在正常高值水平也达到了1.9倍［31］，因高血压病所引起的靶器官损害情况不容忽视。

高脂血症可以引起血管壁脂质的沉积，从而损伤内皮细胞，诱导血管壁发生慢性炎症反应，从而引起AS。脉道不仅是AS的病位所在，脉道的损伤更是诱发本病的关键因素。中医学将脂质称为“膏脂”，张景岳曰：“膏，脂膏也……下流阴股，得以交通也。”《类经》言：“津液和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”由此可知，膏脂是由脾胃所运化之水谷精微而来。嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，水谷精微输布失常，炼津成脂，浊津液为膏，气机逆乱则凝结留聚，损于脉道，致AS。以此为基础，外邪侵袭机体后，五脏聚散无主，气血津液逆乱，清浊不分，浊气入血脉与气血搏结，血浊逆乱，脉道更损。若AS发生在冠状动脉引发冠心病，冠状动脉结构或功能变化导致心肌供血不足，心肌细胞缺血缺氧等病理变化，即心脉受阻，一者血脉不通，二者瘀血影响新血生成，血脉不充，以致心脉失养，而出现胸痛、胸闷等临床症状。冠心病之本脏在心，无论何种证候，最终都会引起心之本脏的病变。可见，“脉胀”之变虽在血脉，与脏腑亦关系密切。