二、中医的诊断

中医诊断疾病基本方法是从人的整体出发，运用四诊的手段，了解疾病形成与变化的特点，以辩证法的理论和方法，进行分析综合，来识别病症，推断病情。目的是在人体与疾病做斗争的复杂过程中，找出疾病的主要矛盾，做好论治的准备。

在具体工作中，不但要注重疾病整体的变化，又要注重病变的局部；从疾病的一般共性中，又必须掌握这一疾病的特性。尤其在诊断疾病的同时，应把病人的一切特征放到第一位，不论是病人的性情、体质，抑或年龄、偏嗜；又要注重病人的居住环境，当时的天时气候，以及思想情况的变化等，从一系列的复杂变化里，结合起来探索病情，并且永远不用静止的观点及主观的想法强加于病人。以下就四诊辨证分别来谈。

中医对疾病的诊察是以望、闻、问、切四项方法进行的。四诊所了解的疾病各种现象，便成为辨证的依据。因此在运用四诊时，要细致地体察，要求能正确地反映疾病的实际变化，则施治方能适当。至于凡经治疗后病情反而恶化，无疑是四诊未详，辨证差误所致。毛主席说，要过细地做工作，要过细，粗枝大叶不行，粗枝大叶往往搞错。对于诊断疾病和治疗疾病时更要这样。以下就顺序来谈：

（一）望诊

在接诊病人时，首先看到病人的形态，形是姿势和体形；态就包括精神表情和颜色。其次是看舌。

1.望形态

疾病虽属体内生理的病变，在形态方面肯定也表现异常。一般根据外见的现象可以测知平病的分别，而医者往往能够把一些线索结合起来作为进一步判断具体病理的象征。例如浮肿，通常认为是水液潴留问题，实际小便清长，则又是脾气虚弱所致；有胃疼呕吐，并见腹疼拒按，单纯治胃，症状难以缓解，若再予以触诊，就能查出是阑尾炎；有半身不遂，合并心悸气喘，予以补气通络，反而喘气更甚，这就应该抛开只有中风才能出现半身不遂的框框，而从心脏或血管病变上寻找根源。诸如此类，虽然都是用望形态的方法做诊断，若只是孤立地看一个形症，则难免差误。其次就是望精神、表情、颜色。通常望之精神不振，如在吐泻或外感汗后，不能即认作坏象，久病缠绵忽而神志清晰，确属回光返照，就有恶化之险；性情反常，有时是病理所致，不结合整体做诊断往往也能为标象所蒙混；面色红润，中风则属戴阳；热病颜面苍白，则又是热踞于里。凡此情况只能以现象作考虑，不能以常情来认识，因此望诊得来的材料，如何能当做治疗确实之依据呢？

2.望舌

舌诊是广大劳动人民在同疾病做斗争的反复实践中总结出来的一套完整的诊病技术。这些宝贵遗产至今仍有效地指导中医临床，不但能内病外见，而且准确地反映疾病的程度和部位，给辨证施治提供可靠的依据。舌诊是中医望诊中重要环节之一。以舌的外在形象作为诊病认证的依据，并能准确地指明疾病变化的程度和脏腑病理之所在。通过不断深入探讨和认识人与自然适应过程中表现出的正常生理形象，更重要的是人在患病之后，舌的形态，色质和舌苔一系列病理的异常与变化，肯定了舌是心脏开窍外现的地方。《灵枢·经脉》说：“心气通于舌，心和则舌知五味矣。”知五味是通过神经保护机体防止中毒和汲取有益饮食营养的具体措施。《素问·五脏生成》又说：“心之合，脉也，其荣舌也。”从心脏的血脉运行功能看待舌色与舌质方面在疾病后的变异。唐容川总结了前人这些实践理论，肯定了“舌为心之苗，而居口中，脏腑之气支配于口者多着于舌”，强调舌诊在诊断疾病中的重要性。目前舌诊仍是中医诊病不可缺少的望诊技术。即近代西方医学也认为舌体的血管神经分布极广，血液的供应尤为充足。有人说：“舌是反映生物体内机能是否发生故障的最好标志。”舌象变化反映整个身体状态，无论中医还是西医，均依赖它作为诊断内病外现的手段，不过中医在这方面积累的经验更为丰富。中医将望舌分为查舌质、定部位、验舌形和看舌苔四项，以下就分述之：

（1）查舌质　查舌质包括神（“生气”）、色两方面。

舌神主要分荣、枯、润、燥四象。

荣——舌是肌肉的外现，无病时荣活有华色，神气内含，生机旺盛，舌面鲜明清爽，神充于内。乃气血充沛，生机旺盛之象，即病亦属轻微。

枯——枯暗乏神，与荣活相反，是津血涸竭情况，肌肉失养生机见败，乃危恶之候，病虽未笃，亦应防变。

润——舌面润泽，为津血丰满内含，亦非湿润如水之外露。久病将复则先见之。

燥——舌面干燥，并非苔如芒刺，乃苍（枯之轻渐）燥乏润，是舌为津血竭，气阴久亏，流畅已失，亦属危候。

舌色是察舌的颜色，由于舌表面黏膜下层及基层中富有血管，血色透过白色半透明的黏膜而呈现出颜色。通常毛细血管循环畅利，舌色不深不淡，红润有生气，这说明主循环的心脏功能旺盛、血脉充盈，是无病之征。前人谓“舌为心之苗”，从舌质方面确实能体现出心脏功能的强弱。长期以来中医在临床望诊的实践中，总结病变以后的颜色的差异，不但可以明了心脏异常的状况，更能进而以辨证的方法测知此时心脏的异常是怎样引起的，以下就分别列出：

红——较正常红润为深，主血热，多见于以发热为主症，或存在内热的疾病。乃黏膜上皮浅层部分有炎症，细胞浸润，毛细血管扩张所致；如舌体正常为血中有热，每属实邪；若体瘦瘪，乃舌体组织中之津液伤损则黏膜萎缩，属津亏热浮。

绛——红而发暗，较红色尤深，亦系红舌之机理，但病多属实邪，为热毒入血之象，多见于高热或以热毒为主要病理因素的疾病，为热病之重者。

嫩红——红暗而浅，如玫瑰色，为湿热入血之象，多见于嗜酒之人，酒能伤肝，肝伤门脉瘀阻失畅，故舌呈嫩红。

暗——浅红透蓝，较正常之舌色略暗，虽不如紫蓝色之深，亦为舌上毛细血管回流障碍之故，乃病久气伤，无力流畅血行，主内伤病延久气虚之象。

淡——色不红而淡浅若白，主脾气不足，心力衰弱之象。淡白无华，为气血亏损所形成，故血难华色，但病情有轻重，气血之亏耗亦有差别，若舌体如常有舌苔者，病轻；舌瘦无苔而枯萎者则属重笃之危候。

紫——是红中带青，色深而暗，乃上腔静脉或门静脉瘀血，静脉血流凝阻，回流不畅，为缺氧之象，每因静脉血未氧化，又回流所致。温热病见之则属热毒攻心之实证，如慢性病之心血管疾患，或肝病晚期，舌紫则属虚证。但实证之紫兼红而色深，虚证之色常暗紫而不兼红。如紫色浅淡，则又属气虚寒凝。

蓝——蓝是青之深重，亦静脉回流不畅，主气血大亏，久病趋败之象；如突然现蓝，则应考虑急性食物中毒。蓝中透红，为郁热在里，日久不去。

瘀斑——正常舌色，在舌面或两侧呈有紫斑之点或条块状者名为瘀斑，乃部分色素沉着，为全身瘀血疾病之外现。

（2）定部位　中医诊断用舌诊，怎样将舌体上的变化与整体的病变相联系呢？它有一套实际经验。中医在临床实践过程中发现舌面某一部分的色质异常变化与内在脏腑某种特定病理有关联，总结出与某一脏腑病变的关系，主要是以舌之色质和苔之有无来区分，进而与形证对照，能够做出满意的诊断。尖属心；前属肺；中属脾胃；根属肾；肝胆看两边。

舌尖——属心，浮火上炎则舌尖红，每见于失眠、烦躁、口干、纳呆等病；心阴亏损则舌尖光净无苔。

舌前——属肺，在舌前端1/3部位光而无苔，乃肺虚气阴并亏之象，多见久咳无痰或痰少、短气息促、二便欠爽等症。

舌中——属脾胃，苔腻厚是脾胃湿积中阻，或痰浊内蕴；干厚黄褐灰黑，则又为积久化热之象；若中心光而无苔为脾胃阴津亏损，溃疡病多见之。

舌根——属肾，胖胀有红球隆起，多为扁桃体发炎，为肾阴不足之象；若有厚腻之白苔覆盖，则为肾气不足，久为湿浊蕴聚不去情况，俱属久病脾肺不复所衍成。

舌两侧——属肝胆，舌尖红与两侧相连，为肝胆之火上炎；两侧有瘀斑，则为肝气滞郁，全身有瘀血的情况。

（3）验舌形　验舌的体形，对诊断也有重要意义。舌由肌肉所组成，肌肉主脾，故一般舌体变化可测知脾脏病变的深浅。中医认为舌体变化，也与全身肌肉变化是一致的。故望舌形不但能测知肌肉方面的病理，而且据此并与临床其他见证，结合闻、问、切三诊进行辨证，就能全面地得出精详的病机病理。在舌面上某些局部的病变异常，又能明确指示出属于个别脏器和气血虚实的情况。根据临床实践，也可以知脾脏病变之由来。以下也分别列出：

胖大——属脾虚积湿，脾被湿困。胖大而红是脾积湿热；胖大而淡是脾不化湿，脾虚湿聚；胀大色暗，为脾郁湿久。

松皱——为胀大不实而空松，舌面上有皱折样之直条隆起，属脾脏之气阴并亏，如吐泻急作，为脱水之征；亦久病将复之兆。

瘦小——属脾脏气阴不足之象，非体质素亏，即久病缠绵。瘦小而红，是心脾津血不足；瘦小而淡，是心脾气阴并亏。

僵硬——舌体转动失灵，主要影响语言及咀嚼动作，多为脉络阻塞。常见于温病热入心包，患温病之高热灼津所致神志昏迷者，则舌质绛红而僵；或中风偏枯诸症，若属脑血管栓塞形成之中风不语，必色质如常。

颤动——舌体震颤不定，多属正气虚弱，有时毒热内蕴之实热证亦见此象，为正不敌邪之势。如色淡而颤动难言，是心脾气虚已极；紫红颤动，乃热毒攻心之象；嫩红而颤者乃酒伤；鲜红而颤者，为肝风内动。

卷缩——舌短难伸，不能言语，多属气血大亏、筋脉失养，一般为脱水后危急情况；久病肝肾双绝之际，乃为危候，属气血衰竭之象。

歪斜——伸舌时偏向一侧，如非舌下神经受压或伤损者，多属全身病患所引起舌肌一侧麻痹所致。常与中风偏枯后口眼㖞斜同见。

吐弄——舌体伸缩频频，是心脾实热之象。舌质多为绛红或暗红；如常伸舌舔唇，则又属脾燥阴亏情况。若小儿无病而吐弄者，则系大脑发育不全。

裂纹——分直裂与横裂两种，俱属津血亏虚，部分黏膜萎缩所致。如系横形散乱而浅，为脾之气阴不足；其深而直裂者，则为心阴亏损，是舌面上皮层失去正常结构，部分乳头变扁平融合萎缩和断裂所形成之裂。

剥脱——又名地图舌，乃胃中湿热，食积久阻不去，津液难于布润，部分舌面乳头萎缩之势。

脑回舌——舌面呈红沟纹，舌体柔软增厚，多属先天形成；或为梅毒所致。若由深裂渐成者，乃是心阴之亏。

镜面舌——舌面光滑如镜，或无苔而不光，均是乳头萎缩所形成，乃津液涸竭，舌黏膜有失濡养之象，多属久病迁延。若舌质红绛，更说明津亏火浮情况；如延久再损及气分，舌质即现淡白，尤属危候；至于部分呈光，或前或后，或尖或根，或边或中均为一脏之津偏亏，乃疾病发展过程中之暂象，不必为虑。

重舌——舌下突然生出一个肿物，殷红疼痛，乃下颌下腺发炎所致，多属心脾积热，小儿尤为常见。

白星点——舌面生出白点，小如米粒，状若珍珠之晶莹，与舌苔之芒刺不同。属蕈状乳头因病理之情况而肥大，亦称水泡舌，为久病大虚之象；如散见于舌之近根部，则又为温热病之危候。

红星点——乃蕈状乳头增生充血之象，密集于舌尖及前中部，同时伴随舌质绛红，属温毒极盛，津血被耗情势，亦称草莓舌。

紫星点——多属血热病后，舌尖部残存之瘀血点，如不兼任何形证，日久自然消失。

（4）看舌苔　舌苔是舌面上生出之白苔，因其有如瓦上青苔而定名，前人多认为是胃气上潮所致，实际是舌上表面乳头间所残留之食物细屑，舌面上丝状乳头因病理引起变异，造成增生或变形的结果。

舌是一个味觉器官，然又不单独负责味觉，其主要功能是在牙齿咀嚼食物时起到搅拌和帮助咽下的作用，因此它的结构就需要舌面黏膜不能光滑，而生出乳头，这样才能带动食物不停地搅拌；故此类乳头既纤小如丝，且向后倾斜，以利于顺利下咽；如果乳头过粗或过大，则食物反而被其涩住，下咽就困难了；又由于丝状乳头所负的责任仅这些，不必辨别味觉，所以每个乳头中间，也就是一般的感觉神经，正是这样构造在丝状乳头上皮不断生长，细菌及食物碎屑残渣就容易积留，虽经舌之自洁作用，包括咀嚼、谈话、唾液分泌等动作，能使其有所脱落，但是总有一部分留存于舌面，这就是正常时极薄的白苔。

人体有时因疾病关系，对舌的黏膜不能正常营养，造成血液的充聚或缺少，津液的充斥或涸竭等致使乳头坚竖或萎缩，则苔的改变就立刻形成，虽说正常舌象是淡红湿润，罩极薄白苔，可是在细微的视察下，往往也能认识出病变的迹象，从而得出防病和认病的根据。故苔之有无和薄厚非但与乳头有关，而且苔之颜色及干湿，亦乳头病理变化之所为。因此，在劳动人民长期与疾病做斗争的过程中，观察到舌苔与证候的联系，经反复实践，充分证明舌苔乃内病外见的有力根据，使之成为中医临床诊断不可缺少的方法之一。以下分别列出：

①白苔　除薄白苔为无病常态外，其白厚者主要是丝状乳头的角质突起增多致密所致。其乳头间隙则积留较多苔垢，故不能见到舌面，主表证，主湿邪，主寒伤。

白薄而润——为正常。

白薄滑腻——为寒湿，如兼恶寒发热，为感冒风寒。

白薄而干——为湿阻津亏，如系外感，则有化热趋向。

白厚而滑——为寒湿内蕴。

白厚而干——为湿浊久羁津液不足之象。

白厚黏腻——苔白湿有腻象，如糨糊状，被于舌面，不易见到舌质，乃积湿之象，或属脾胃力弱，水湿不化；或为湿久成痰，蕴积不去；主湿痰壅盛。

积粉苔——苔亦白厚，而有水湿之间隙，乃脾胃寒湿之极，为气不化水之象。

腐渣苔——苔虽白厚，浮于舌面，似积粉，如颗粒，而无水湿，属胃中食湿积滞，为邪气所蒸腾，拭之即去。故此种白苔，舌质多偏红，乃邪虽盛，正气亦强之势。

②黄苔　亦与白苔之成因有相似之处，同属丝状乳头增生而致密所致，其异点则为舌面黏膜上皮表层有弥漫性过度角化，乳头上角质突起增粗肥大，在上皮角化层内，可有炎性细胞浸润，上皮下之结缔组织内有圆形细胞浸润及血管扩张。故苔之变黄系有炎性之蒸熏所致。况舌苔黄多伴有脾胃积湿蕴热，紊乱及消化不良的病理，肠胃向上熏蒸，则舌苔变黄亦所必见，尤以发热病和湿温病的热盛黄苔更为易成。因此，苔之成黄为热邪所蒸无疑。由于湿热之邪在不同疾病之中，有轻有重，则又可分为黄薄而湿、黄薄而干、黄厚而湿、黄厚而干、黄厚而腻五种，主里热。

黄薄而湿——为湿热在胃。属胃湿蕴阻，积久化热之象。一般舌质不变，乃邪轻，胃尚无伤，或为风邪入里化热，与胃湿搏结而成。

黄薄而干——为热伤胃津。为热胜于湿，渐伤胃津之象。

黄厚而湿——为胃积湿热。黄厚苔上罩有水渍之湿，为脾胃久蕴湿积，已形化热。

黄厚而干——为积热伤津。热盛津伤，必属病久恶化，若继续发展则乳头之角化必越变越硬而竖起，成为芒刺。

黄厚而腻——为胃积食滞，或湿浊痰热。为积湿蕴热，湿热并盛，且久延不已之象，故厚腻埋没舌面。乃湿痰壅阻有形，虽有化热趋势，终热不敌湿，是以热与湿同等。总属湿热蕴聚于脾胃之象。

③褐苔　较黄苔深而带黑，常与吸烟和食物染色相混淆，然真正褐苔多为黄苔老化而来。黄厚腻苔继续发展，渐渐变为褐腻；黄厚干苔发展则变为干褐；由于厚苔，舌中心尤厚，因此褐色多先见于中心部。主湿热久积。

褐而湿润——为久病胃蕴湿浊。

褐而干厚——为湿滞蕴久化为湿热。

④灰黑苔　主里证。苔灰黑为肾脏受病，若高热蒸耗，热发过久，津液枯涸，非唯舌苔变黑，而且口咽干燥，神昏谵语，焦躁甚时即如芒刺，近代称之为黑毛苔，黑是灰之渐，乃邪气深入久羁不去之象，必是久病发展，由黄变褐，变灰再变黑，其病理同属丝状乳头增长所致。机体因有长期高热，其炎性病理作用于舌，亦必较黄苔或褐苔为甚，而乳头之角化程度更必突出。故干黑苔转成芒刺之机会多。因此这种黑苔形成，无疑是炎性病灶所引起。从实践中逐渐可以认识到，高热伤津，终必涸及肾中阴津，因而有高热灼津，肾色外现的说法，其理则仍与炎性发展津液涸竭，舌黏膜失其润泽所致之增生角化是一致的。至于病未发热，舌质如常，舌苔突然黑腻如漆，治之即去，属于寒湿困阻肾阳，与近代认为是霉菌所形成者相吻合，尚有薄黑薄灰的病理亦相同，此种苔多不与重证并见，有时竟无症状。

灰薄而润——为寒邪伤阳。

灰腻满布——为湿积困阳。

灰厚而干——为湿积津涸。

黑腻湿润——为寒湿阻闭，中阳失展之象。

黑干如刺——为热极扰心，多见神昏谵语，乃温病之重症。

总之，舌苔之变化，不但能反应病在肠胃时的寒热虚实，而且能观察出疾病新久和进退。尤其在温热病过程中，如苔色由白转黄，转褐转黑，这是热邪逐渐向深重处发展。反之由黑转黄转薄渐生白苔，热病向愈其过程往往如此。可是也有先是厚苔，忽然全退舌光，此属正败邪陷之恶化。至于苔生虽系胃病变之反映，然胃的失常又受全身病变的影响，这一点应该重视，也是中医整体看问题的具体反映。因此在临床上实际诊察舌苔，既要依靠前人总结出来的理论，更应该随时精细辨认，能够再发现出新的指标，以丰富这一卓越的诊断方法。

由此看来，用以上各种方法验舌，又须全面考察，相互印证，以冀得出恰当的诊断。切不可只抓色质，不看舌体；只注重舌苔的厚薄，而忽略舌体的变异；更应该认清舌面上部位病变的显示，来参证疾病在整个发展上的实质。不如此就不能很好地完成认识疾病实质的任务。

（二）闻诊

闻诊也是四诊的一个重要方面，是在接触病人时，医务工作者用听觉和嗅觉对疾病得出的参考资料，也是用于诊断的可靠依据。以下分听声音和闻气味两项。

1.听声音

病人语言声音响亮，是身体坚实的表现，乃正气旺盛，邪气不甚之情况。亦新病轻浅、久病向愈之象；如语音混浊是邪实，低微乃正虚；突然音哑是邪实，久病音哑则为肺脏衰败，气阴涸竭；咳而声嘶属实热，咳声低微乃气弱；呼吸喉响是湿痰，呼吸干鸣属阴亏；咳嗽睡有鼾声，为肺蕴实热；中风病睡有鼾声乃肺虚气弱；呕吐声重是胃有食滞，喘而无声属中虚。

2.闻气味

在与病人谈话时，首先闻到的是其口里发出的气味。臭气是伤食；腐臭属牙疳龋齿；咳而气腥乃肺脓疡或脓胸；口有尿味多属尿毒症；口气为烂苹果味，则是糖尿病的晚期，应警惕昏迷；肺病和肝病晚期多发出特殊臭味，这是内脏部分腐烂情况；如病室布满尸臭，非久败恶疮，即久病之危候。

总之，闻诊虽不必单独注意去做，然在诊断过程中也须切实留意，万万不可疏忽。

（三）问诊

问诊是调查疾病的来龙去脉必要的诊法。毛主席说：“你对于那个问题不能解决吗？那末，你就去调查那个问题的现状和它的历史吧！你完完全全调查明白了，你对那个问题就有解决的办法了。”所以诊病时不但要问，而且要求详尽，应该有重点有步骤地进行，杂乱无章往往给诊断造成麻烦。前人总结出来十问，现在归纳为六项。以下就分别列出。

1.问痛苦

了解病情和发病经过，第一可以给做好诊断创造有利条件；第二对望诊得来的印象，可进一步进行证实。再根据年龄、体质、当时的气候环境，将病者的表现、主诉的痛苦结合起来，如果不合理，那就要考虑是否经过其他的错误治疗，或属某些药物的不良反应。

2.问二便

排泄废物是患病时期的关键所在。必须与平时规律做比较，素硬今溏为脾气虚；素溏今秘为阴亏。应联系形症，又须分析是否属于服用药物以后的变化。总之，疾病时二便通畅，说明生理正常无碍，或病轻之证。如邪盛二便就首先变化，这是势所必然。故二便情况在诊断学上同样占有重要位置。

3.问饮食

病后饮食不佳，虽属普遍情况，然热病舌红苔厚、渴甚食加则是热邪灼胃，实为恶候；久病厌食，亦属胃气不复之象；发热渴饮，消渴多食，皆是病进表现。所以饮食进退必结合病情为论，万不可孤立看待，否则亦要贻误病机。

4.问素嗜

嗜好多是成病根源，素嗜今恶为已伤；茶酒易积湿热；肥腻乃成痰渊薮；辛辣嗜久反而便溏清涕，貌似寒湿实为热结之象；嗜咸渴饮则又属积湿之渐；至如嗜食泥土或纸屑煤炭，乃虫积之候。总之，非养生之物，食之成伤；即日常必需之品，过嗜亦易为害；病时应详询之，亦辨证求因之要着。

5.问口味

口苦，苦乃火味多属热；口咸，咸乃水味多属寒；口淡，食不知味，多属脾胃虚弱；口甜，甜为脾味之外现，属脾胃郁热；口酸，酸腐之气定属积食所致。由于口味是病人的自觉，故需问明。

6.问经带

妇人生理特殊，问诊时必须注意。应知胞宫系于冲任，冲为血海，任司阴经，关联脏腑内外，全身互为影响。况经来先后，带之有无，病时又需连类及之。如在妊娠初期，问明方可投药，倘有挂漏，动辄得咎，安可疏忽？有时虽有疾病引起经带异常，而经带病久，往往又并见他病。因此，问经带为问诊的重要部分。

以上六项问诊，虽不如十项为多，而问痛苦一项就包括了寒热、头身、胸腹、睡眠了。至于具体操作，应该据实际记录积累出丰富资料，既能充实望、闻两诊之不足，更可结合从望闻中得来的资料，来衡定病人答问中个别感觉的是否，这就体现出问诊的重要了。

（四）切诊

切诊包括诊脉和触诊两项操作，是四诊里最后一道工序，有验证望闻问三诊得来的资料正确与否的含义。同时切诊更能发现前三诊挂漏的其他情况。有时脉病变化先后难求一致，如脉先见病，察觉后可予做防治，或病愈症状未消，而脉已和缓，更可在后来做部署。总之，切诊是关键性的一诊，应该予以重视。

1.诊脉

诊脉是前人在与疾病做斗争中长期积累的丰富临床实践经验的结晶。脉诊用于了解病情，认识疾病，以及探索病理，有着极其精湛的科学性。长期以来，诊脉既为一些资产阶级学术权威所藐视，又为许多唯心主义者炫为神奇万能，舍望闻问，单凭切脉任意夸大。这些对诊脉荒谬的不正确态度，应该予以严肃的批判和大力的纠正。

脉诊是中医诊察疾病内在病理变化的方法之一。我们知道，任何事物的本质都要通过一定的现象表现出来，而任何事物的现象，又必定是它的本质在某一方面的表现。脉诊就是根据这个原理在人身体的动脉能够诊察出搏动的地方进行接触的。脉象是医者指端在病人桡动脉处的触觉。病变不同，脉象亦异。究竟中医是从脉测病？或是从病测脉？从来无明确答复。欲明此理，必须先知脉为何动。

脉动乃血液在血管中流动之形象，为心脏司循环之标志，亦血脉流行全身，荣养滋润之具体动作。我国劳动人民积累了脉病间关联变化极其丰富的实践经验，根据病变后脉象的变异，在认识疾病的基础上，总结出很多脉的形象，更能从察觉脉象上反过来肯定疾病。这就是中医切诊查脉的道理。

脉象就是脉搏跳动的形象，是每一心动周期血流从心脏进入动脉造成的压力波，使动脉扩张和回复而产生的搏动。脉象则又由脉搏速度造成的速率，跳动规律的节律，应指感应力量的强度，显示深浅的位置和大小粗细的形态等组成，与心排血量、心瓣膜功能、血压高低、血管内的血液充盈度，以及末梢血管壁的紧张度等有关。血液在脉管内运行，虽说是心脏跳动唯一的反映，可是具体脉象的呈现，也受脉管纤维的支配，所以不能单纯认为脉象变异就只是心脏的病变。而这些脉象的变化，又是人体的脏腑、皮肉、筋骨、气血精津等，在内在和外界对人体的各种病理影响下，因心脏搏动和脉管纤维异常所显示出来的。把疾病的变化和脉搏的变化有机地联系起来，才能从中找出辨认病理的迹象，找到论治疾病的理法方药依据。中医脉诊也是在逐步探索，逐步实践，逐步认识真理的过程中发展起来的。

脉搏搏动的多种形象，既是心与血管受机体病理影响所形成的变异，也是疾病发生发展的不同表现，由于疾病的种类繁多，故临床所见的脉象亦表现多端。前人有24脉、27脉、28脉及危绝脉共四十余种之多。尽管如此，仍未能将临床脉象种类记录完全。这是前人在不同的历史阶段，不同的生活条件，不同的社会制度下，在不同疾病上所反映的认识差异。因此，今人必须从发展中看问题，认识其复杂多样是客观具体条件所规定的。由于社会的不断进步，新的事物对人体的刺激和机体的反应也有一定的更易，因此，脉象的显示更是不能囿于旧的范围。所以说脉象的种类也就越来越多，将来或可能更多，以至于不可胜数。那么该如何去掌握纷繁复杂的脉象呢？这就需要给它以由博返约的认识了。既知脉象之成属于心与血管的运血动作所搏动出来的形象，依脉诊病也仅是四诊的一种方法，只要弄清它是机体病变影响心脏与血管方面的异常，根据变异进而内测病理，脉诊的意图即属达到目的。但是有些人认为脉象的种类过于繁多，实际应用不过浮、沉、迟、数的变化，无疑就承认疾病上限于表里寒热四种了。这显然又过于简单。还有人又加上滑涩两象，共成六种，实际诊病亦难付应用，所以他们不得不将这六种繁化起来。在浮脉中有浮而极有力之革脉，浮而柔细之濡脉，浮沉均有力之实脉，浮而中空之芤脉，皆为浮脉；沉而着骨之伏脉，沉而有力之牢脉，沉而无力之弱脉，皆为沉脉；怠缓不前之缓脉，缓而时止之结脉，动而中止，因而变动之代脉，皆为迟脉；数而不齐之散脉，厥厥动摇之动脉，数时一止之促脉，数而无伦之疾脉，皆为数脉；按如琴弦之弦脉，弦如转索之紧脉，皆为弦脉；如循长串之长脉，来盛去衰之洪脉，皆为滑脉；如是之形，应指而回之短脉，细软欲绝之微脉，如微有力之细脉，皆为涩脉。姑勿论其这样分法已有不少错误，只就其意欲简化，仍是将28种强置于六纲之中，即知其牵强附会，悬想臆断，并非真知。应该明确，今天的脉诊，不但要发扬它的用途，而且要掌握它的科学性，因此就不能仅仅停留在它的形象上，认识它因心与血管受机体病理变化而异常的原理，是特别重要的环节。所以脉搏变化后的异常形象，脉象实际是心与血管的功能和器质性变异的结果，而器质性则又以心脏本身为明显。当然这是由于心脏对血液运行所担负的责任较多，就要有复杂构造的“设施”（心房、心室、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣），如果受内外病理因素的影响，很容易造成这些“设施”某一处或多处的改变。加上心脏本身的肥大或心肌的变性，对脉象的呈现就形成了变异，而血管的责任则只是帮助血液运行，所以构造简单。但是硬化和栓塞也是有的。明乎此，在讨论脉象种类时，就必须以这种思想做主导，才是正确的。

以下就根据这样道理来谈脉。将临床常见的几种脉象，分心血管病变、脉管纤维病变两部分进行论述。

（1）心血管病变

①数脉　数脉以至数言，一息六至，每分钟在90次以上，乃心跳过速，脉搏加快。数脉之象，跳动速，其病为热，乃热盛燔灼，火性急速之征。为心肌与交感神经受热毒之病邪刺激而异常兴奋，相反使迷走神经麻痹，引起窦性心动过速。但有时由于心肌力量减弱，心搏代偿性增加，以维持血液输出量，所以就不能一律以数为热看待。那么我们应该怎样理解它呢？应知无论是迷走神经麻痹，或是心搏代偿性增加，都是机体主动改善病理的措施。但是前者属于热邪致病，乃机体运用聚力加热之自卫功能而使心动加速；后者则为心力之不足，机体促使心搏代偿以期改善心肌之动力，病情不同，虚实有分。如果仅以脉言脉，不结合望闻问三诊，即不得谓之全面，就不能辨认出疾病的实质。如临床见滑数之脉，乃心动亢进，排血量增加，此时心搏与体温相应上升，热邪与增加之热力相结合所形成之高热情势，给临床以邪实的征兆，必须据以求邪的本质。如果执定脉数为热而予以退热，势必削弱正气，邪必益加嚣张。若数而微弱，脉搏虽快而应指无力，乃心力不足，血流减少，为动脉神经之虚性兴奋，多属慢性久延疾患，机体气血俱虚，无能改善，犹强力挣扎以为补充，时有脱竭之危，故亦不能以数为热。总之脉数是心动过速，动则热加，乃一般机理。但在整个病理上，热加仅是暂时现象，依正邪斗争为论，在辨证论治时应视热之高低进退，作为施治的目标。如系邪实为病，更须辨明邪之实质，两寸见之为热邪上冲；秋月见数，多属虚劳阴虚之热。久病痈疽亦常见数。凡热性之病，因血液为邪热催促，刺激于心而加速跳动，末梢动脉亦扩张，遂成为有加无已之情势。有力为实，无力为虚，浮数表热，沉数里热，数大烦躁，滑数痰热，弦数热极，数实实邪，数虚虚劳。

另有如数之脉，虽亦为热，乃一时之暂象。如呕吐之前，每见寸弱关数，吐后数即消失。新病脉数，重按却缓为邪退；久病脉数为津液亏虚；瘦人脉数属阴亏；肥人脉数为痰火。似实而虚之数，虚实不容混淆，必须留意。

其兼数之脉，跳动有时亦速，但不同于数，如流利少数为滑；弦急欲数而跳动似难为紧；数急有止为促；数不流利跳如厥厥为动；虽然兼有数象，绝不可以数为热论治。

（歌曰）数为热盛至倍三，

　　　　脉见数象应细研，

　　　　今日始识诸般数，

　　　　端在真假疑似间。

②迟脉　迟脉是脉搏跳动迟慢；每分钟不足60次。即一息少于四至者。迟脉之象，来去慢，至数不足，正与数反，其病为寒。乃胸中大气不能敷布，或寒邪迟滞之征，心与血管之运血动作迟缓之故。在某些病理因素影响下，脑和脊髓之精神失常，迷走神经受刺激而兴奋，致神经中枢受病，血行失于正常调节，脉亦见迟。中医在临床实践中认为，迟脉乃寒邪为病，或衰败虚亏之征，属机体之动力不足，不但气血运行缓慢，而且精神体力以及脏腑活动皆明显失常。引起脉象迟缓的原因，实为心脏神经传导系统失常。但其根本原因还是机体之热能衰弱，难以应付抗争局面。具体到每一疾病，则又有邪正虚实轻重的差异，例如迟而兼滑是心动迟缓，血管之张缩动作如故，为一时或局部受寒邪阻及血运，使脑神经反应欠灵，邪去血运自复；迟而兼缓则属邪势轻微，正未大伤，故此等脉象实际就是怠惰之象，病后乍复之际多见之，不能视为病脉；迟兼浮弱，心力既衰，气血双竭，心动弛缓，血管松软，弹性阻力低，心脏排血量减少，一派动能降低之势，乃机体无能为力的表现，属于久病衰败，又非寒邪为病者。总之，脉迟虽属心动弛缓，又唯病之新久寒邪盛衰易见矣，心力强弱之标尺，强者迟中兼紧兼滑，结合望闻问三诊，予以祛邪之治，心力自复；弱者迟兼浮兼弱，乃气血濒于竭绝，必争予大力强心，虽亦有邪亦应扶正以敌之。所以依脉辨证实为首要。浮迟伤寒；沉迟里寒；寸迟气伤；尺迟失血；迟缓寒湿；迟滑胀满。凡寒性之病，伤及心脏致动作弛缓，末梢动脉收缩，血液运行之速度不足。气力虚弱，阴寒为病，故见证多为寒湿。

另有如迟之脉，伤寒初解，遗热未净，胃气一时未复，血脉运行尚未畅利，脉跳虽未见快，治用温热，必助余邪。前人每言湿温暑热初起，脉呈沉迟，乃正气为郁，原非虚寒，正是湿邪郁蒸之势为一时之暂象，不可不知。其有内蕴热邪，腹满胃实，脉虽见迟，但沉实有力，则又属经络血脉阻塞，类迟之象。

（歌曰）迟脉三至正气伤，

　　　　总是寒邪内遏阳，

　　　　如迟有力经络阻，

　　　　忌投温热只宜凉。

③滑脉　滑脉即脉动滑利无阻滞或不涩，前人喻为如珠之圆，形容如珠流动之滑利。乃血管柔软，弹性阻力如常，心脏排血量充盈，脉波流畅。滑脉之象，来去灵利，平人为气血充沛，按之鼓指，心脏在气足血盛之际，跳动如常，脉管血液充盈，亦呈流利有力。有若滑中带缓，为无病之象，力有神，即病亦微。如滑而有力，则属病脉。脉管纤维厚具弹力有伸缩性，血在脉管中流动，其力必微大于脉管之容量，盖不如此则血液即不能从心脏直达毛细血管，因此滑脉之形成无疑是心脏加强其排血之力借以驱其内在之病邪，由于血管之弹性阻力如常，故脉呈滑利。前人有滑主湿、主饮、主痰之说，虽邪质有异，总属脉络有阻，影响血行，而机体有力能促使心脏排血量增加所做的驱邪措施。如滑中带缓，在妇女月经初闭，不能即属病证，乃胚胎已结，心脏之负担增加，故脉亦见滑，较邪滞有形之病理有近似之处，只不过有轻重之分。病湿则湿入血分，心与脉管无恙，故运行每见滑象。积湿为痰，脉即见滑，前人总结滑象主湿主痰，意即本此。寸滑呕吐；关滑痰壅；尺滑淋浊，或为遗泄；浮滑风痰；沉滑痰湿；滑数痰热；滑短气塞，必感喘促；病则湿邪有余之候，不可不知。

另有似滑之脉，乍按亦觉和平，不大不小，不见止歇，但平动不能鼓指，突突而去，重按反弱，又为元气不足，岂可认滑为痰，而滥施攻化？况虚劳若见弦滑，乃肺气之败；泄后脉见弦滑，为脾肾不足；似此暂见之假象，临证尤须参详。故凡有病脉滑，除脉有兼象之外，形证上亦必悉呈病态，慎不可执滑为平之论，险恶即难挽回了。

（歌曰）滑脉流利气血足，

　　　　病湿见滑痰有余，

　　　　女得经闭乃孕象，

　　　　平病细参不容忽。

④间歇脉　间歇脉即前人所谓之结代脉，脉搏动中时有歇止，不能依次推送血液前进，故其人必自觉心悸。实因血液衰少，难以充盈，脉管、心房虽大起大落，其代偿性心搏兴奋终难有济。可能窦房结因病理关系，其自动性受神经影响而引起窦性心律过速或过缓，致心脏期前收缩、房室传导阻滞、窦性心律不齐等情况也就陆续呈现。此乃心脏器质性病变，无力为动，而又拼力强动之恶性循环局面。

间歇之象，动中停，主气力不足。亦有痰湿痹阻，滞碍气力之流畅者，虽非气力之衰，亦正不抗邪之情势，乃心脏跳动受制，多属心脏瓣膜运动障碍，血行必苦缓慢，如数中见止，则为热毒攻心，致心脏跳动紊乱，中医名之为促。迟中见止名为结；其止自难还者，良久再动名为代；皆间歇之脉。总之脉见歇止，多为心气之虚，宜先制其躁动，而大力补益其心之气阴，使心的气阴有复，方能转危为安。虽有邪滞为病亦不应少涉疏忽。慎之慎之。

（歌曰）脉跳间歇止复来，

　　　　临证论治须安排，

　　　　结代促象形象别，

　　　　总属气衰莫徘徊。

（2）脉管纤维病变

①弦脉　弦脉之象如弓弦，端直而紧，按之有力，前人喻为如按琴弦。与滑脉之软、活、柔、滑恰反，乃心脏排血量充足、血压增高，脉管纤维神经拘急，致使其弹性阻力亦相应增强。关键在于脉管壁之收缩神经兴奋，血流不得爽畅，机体令血压升高，心搏排血量加强，冀能冲破障碍，岂知冲力愈加，脉管神经之拘急度愈强，脉管纤维失柔，乃脉管硬化现象，遂成此如按琴弦之强硬感。病属气机不通，故有弦主痛、主饮、主痰、主寒之说，然均是气机阻滞所形成。其病属肝气之郁结，肝气宜条达，郁则失畅，不通则疼，故主疼；肝郁气滞，则脾胃之升降必紊，脾胃运化失职，则饮食消化受制而积湿，又主湿；痰为水邪郁久，是痰之远因，属肝气郁滞所成，实皆肝病脉弦之病理。中医责之情志不舒，气血因而欠畅，病久成郁，脉弦即属实证。如循长竿者病，似新张弓弦者重，硬紧兼见者尤重。应知弦本苦急，病轻者必有柔意，反之津血涸竭，生升之机受损，脉管即已硬化，老年久病，实为危候，不可不知。

寸弦头疼；关弦气滞；尺弦腹痛；单弦积湿为饮；双弦痰湿内停；浮弦肝风；沉弦里结；弦数热聚；弦迟寒凝；弦大气虚；弦细拘急；弦长积滞；弦微津伤。

另有似弦之脉，必病情在转变之初，脉忽见弦，为一时气血受制之欠畅，寻即消失，应结合形证为论，如单凭弦而贸然责肝，每多偾事。

（歌曰）肝气不舒脉呈弦，

　　　　脉管硬化已昭然，

　　　　主疼主寒主痰饮，

　　　　脾运受制积湿先。

②细脉　细脉之象细如直线，不似弦紧之有力，亦非微弱之虚软其病为血亏。乃血少不能充满脉管，脉管纤维因而缩细之象。然血亏脉细多属病久，并非吐衄崩漏之暴失血者，故虚劳津血有伤则脉细，前人谓细为气血并衰，亦即久病血少气亦不足，确属经验之谈。

寸细心肺不足；关细饮食减少；尺细津血涸竭；细滑寒饮；细弦筋疼；浮细感寒；沉细血伤。另有如细之脉，气血未亏，暴为寒冷所伤，一时疼急，经络壅滞，不得宣达，致脉管纤维骤为收缩，乃寒邪之凝结，则不能以津血不足论治。

（歌曰）脉细久病津血伤，

　　　　细如直线非弦长，

　　　　不似微弱软无力，

　　　　细甚伤气亦须防。

③滞脉　滞脉是新发现的一种脉象，也是目前临床上常见的脉象。在触按时，滞脉之象无起伏，似跳非跳，轻取无所见，中取方有，重按亦如之，似滑非滑，似弦非弦之感觉，却应指有力。六部一致，两关显，多见于气郁患者，胸脘闷楚，心情抑郁，烦懑不饥，依形证论乃肝郁气滞所致，为郁证的典型脉象。可是前人著录多直书弦滑，虽肝郁甚时，弦滑有时也见，而形证上必以脘胁疼痛明显。若仅烦懑闷楚，无疑就是郁结不甚，故脉象亦只见此弦滑不甚之滞形，乃肝气湮郁，气血失于流畅之候。本来肝气不舒，气血之运行难畅，气血不畅首先表现于心与脉管之血运动作滞结。然阻滞久必影响神经紊乱失常，故心搏加速，脉管纤维收缩亦相应呈现。今病方初起，仅先见此气血不畅迹象，若即时予以疏调，脉象立可缓和。实践验证，滞脉为肝气初郁，符合见微知著的原则，这对贯彻“预防为主”的医疗方针有重要意义。病属郁闷不舒，久病多见之，亦间有新疾，不似弦脉结滞之甚，故病多迁延不能速已，临床上医家病者每每忽视。前人谓肝为五脏之贼，即指肝郁不解，极易生变多种疾病。

滞脉不单见，两关同见为多，则系肝郁必犯胃，胃失和降之象。另有两手六部皆滞者，又属肝郁气滞波及气机之畅利，脉管纤维失弛。凡病脉滞，即应于肝求舒解，“百病生于气也”，“万病参郁治”，前人实践经验不容忽视。

另有如滞之脉，暴为寒邪所折，气血受制，一时脉象见滞，寻即更易，慎不可视为肝郁；至如久病乍复，气血尚未充沛，脉跳骤触似滞，实则细弱无力，更不能以肝郁为论。

（歌曰）脉来失利既为滞，

　　　　肝郁欠调气壅实，

　　　　若系暴寒制气血，

　　　　脉滞暂象乃一时。

④模糊脉　模糊脉是诊脉时指下初无所触、久按重取方见，似动非动之脉搏，然又模糊不清，似有若无。模糊之象，若无动，细忖则又有跳动，来去不明，指触不清，似濡而不浮，若散却有力，绵软怠缓，病属头目昏沉，足如踏棉之候，其人则头晕昏胀，并有明显之心悸、气短、神情恍惚，甚或胸闷心疼，倦怠多寐。六部如一，极少单见。乃脉管纤维失约，血行怠慢，多为患高血压之日久，是心脏功能及器质改变的反映。此时全身动脉有明显硬化的改变，因此血管壁增厚，弹性阻力降低就十分明显，所以脉象模糊不清是心与血管运血无能形成的，同时也与久服降压药物过度抑制有关，神经呆滞，反应欠灵，非唯脉象模糊，而且神志异常，甚则影响行动，时有仆跌之虞。

（歌曰）脉象模糊头昏沉，

　　　　目蒙腿软若失神，

　　　　脉管失约血行怠，

　　　　急药速治莫尤人。

以上仅将心血管与脉管纤维病变所常见的脉象列出八种，并详为说明，作为举例，使对脉象的形成与病理的关系有一个正确的认识。当然病情复杂，脉象尤多，在掌握切脉方法之后，能于脉病相互之间彼此参证，不但可以明白体察脉象，而且可以由病测脉，从而可以进一步发现新的脉象品种了。至于常见的浮、沉两脉乃病变后在脉管部位上的显示，浮脉就是切脉时用指轻按即明显地感觉脉搏的跳动，不需用力重按，仿佛脉搏就像浮在上面一样。因此，前人就名之曰浮脉，乃血管扩张，其弹性阻力反而降低，但心脏之排血量增加。沉脉就是切脉时，重按沉取方有，乃周围血管收缩、心脏排血量减少、血压降低。浮沉两脉多兼夹他象，如浮紧、沉弦等，虽前人每每形容备至，也只能在病理上指出表里，却不能独立认病，故不拟单独划分。

附　小儿诊脉

至于小儿脉诊，因其身躯纤小，则另立方法，今附列于下：

1.虎口指纹

乳儿十月以内，诊脉看食指外侧之指纹，乃小儿之动脉外见者。平时色泽红润，隐约皮下，每多在食指根处。设伤于寒邪，表为寒郁，则脉管充血而稍上升，颜色较平时为鲜；如色转暗红则为热；反之黄白色淡为脾胃虚弱，甚而或青或紫，乃寒热之邪盛，又为久病。小儿一指非长，病之久暂，邪之盛衰，有时指纹呈上下粗细之别，结合临床见证妥为辨认方可，并不必强分几部。

（歌曰）乳儿看指纹，红润无病情，

　　　　青紫分寒热，虚实淡滞凭，

　　　　粗细辨表里，外感与食停，

　　　　黄白脾胃病，诸惊均不经，

　　　　三关难为界，不宜胶定形。

2.掌脉

小儿两岁以内，诊掌间动脉，持脉之法，医者以拇指扪儿手背，中指按儿掌根动脉，静查其沉浮迟数，以别表里寒热。小儿虽少情志之变，劳伤之损，然脉亦不单见，复脉为多。浮缓伤风；浮数风热；沉弦腹疼；沉迟伤冷；沉滞停食；沉数而滑为食热；沉而细弱为内虚。

（歌曰）小儿脉诊掌，浮沉定感伤，

　　　　迟数寒热别，兼弦宜参详，

　　　　久病多食积，重症必弦象，

　　　　有余脉易辨，虚弱最需防，

　　　　转危从兹起，明辨勿慌张。

3.寸口

小儿三岁以上，体形已成，诊脉可在寸口，但一指不必再分三部。平脉至数，一息亦在七八至之间。然易虚易实，虚则三至即甚，实则九至为剧。寒热天气之变，右脉每呈浮滑，浮滑乃风寒之伤；贪食无厌，左脉每多沉滞，沉滞乃食积之停；浮数或见抽搐，乃热扰于血；沉弦则腹疼已明，属寒食之结；右脉滑脾虚成痰；左脉细久病已虚。唯一指之触，脏腑配部不易，而左血右气已明，再结合望闻问三诊，相互参证，辨认自亦不难，操作熟练后，也能得心应手。

（歌曰）成童诊寸口，一指三部形，

　　　　人迎气口动，伤感两分明，

　　　　左微亡血候，右弱泄利成，

　　　　抽搐痫厥疾，痰食积热生，

　　　　虚实倏间变，急治莫消停。

2.触诊

触诊是医者以手按抚患者皮肤胸腹，探测其温热软硬，以定疾病的表里虚实寒热和痛楚。临床时如条件许可，亦应作为全面调查的一项，则辨证时的材料依据就更丰富了。

（1）抚肌肤

肌肤滑润，主新疾，津液未伤；肌肤粗糙，主久病，非但津血亏损，如有甲错，则干血瘀阻，病势已重。

肌肤热有汗，是里有实热；肌肤恶寒或栗起为伤于风寒；肌肤冰冷，乃内有寒邪，或气虚不温之象。

（2）摸手足

手热足凉，为内热；手足初触较热，寻即有减为里虚；两足热楚，属肝肾亏损；手背凉为外感；手心热为食热；另有小儿豆疹将出之前指尖冷；泄泻之后脾气亏，手足不温；皆触诊始能发现，故应重视。

（3）按胸腹

胸腹内存脏腑，按之能直接触及。况腹腔膨胀之辨水肿和鼓胀必按之才可确诊，故亦需细察。

（4）按虚里

按左乳下四五肋骨间。动微而不应手，为心气之虚；有时手未触而跳动振衣，乃心血不足之心动过速；按之应手，不紧不急，跳动缓和则属无病之征。

（5）按胸脘

痞硬为结胸，胀疼为肝郁；空胀濡软，食少不饥，则属胃寒。

腹满按之实，大便秘结为实邪；腹胀按之舒为脾虚；腹胀皮急，按之凹陷为水肿；按之随起为气聚；腹硬热为积滞蕴热；绕脐疼，按之高低不平为虫积；上腹偏右胀疼，按之硬属肝病；偏左按之硬乃脾脏胀大；脐偏左疼，按之累累硬块，乃燥屎之久积；脐偏右下有一点压疼为阑尾炎；至如腹急疼按之甚，属急腹症。

触诊必详询病源，再结合四诊辨明方可确诊，临床尤须注意。