第三节　神志病的病因病机

一、神志病的病因

神志病的病因，是指引起神志病发生的原因。在七情、六淫、痰饮、瘀血等众多致病因素中，七情内伤位居首位。

（一）七情内伤

七情，即怒、喜、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动，是五脏精气化生的精神活动，即五志所化。正常情况下，它是人体精神活动的外在表现，如《素问·阴阳应象大论》所云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”异常情况下，即机体受到长期不良的精神刺激，或遭受突然猛烈的精神创伤，造成情志的过度兴奋或抑制，超出机体能够耐受的程度，则会引起机体阴阳气血失调，脏腑功能紊乱，从而导致疾病的发生，如《灵枢·寿夭刚柔》记载“忧恐愤怒伤气，气伤脏则病脏”“喜伤心”“怒伤肝”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，情志变化过度往往通过这种对应联系损伤各自的五脏，此即所谓“内伤七情”。

情志致病损伤五脏，首先及心。“心为君主之官”“心为五脏六腑之大主”，七情活动是直接在“心神”主导之下进行的。由于心对全身的主宰地位，因而，七情致病首先入心，而后及他脏，正如《灵枢·口问》所云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”七情致病首先入心，易引发神志的异常。由于肝的生理功能为肝主疏泄，性喜条达，在气机升降出入及情志调节方面发挥着突出作用，七情过度，气机受累，或肝气郁滞不行，或肝气太过逆乱，上可犯及心肺，中可横乘脾胃，下可损肾伤精，从而产生气滞而郁、气逆而上、气余化火、气滞血瘀、气结痰停等各种病理变化，进而影响其他脏腑功能。

（二）外感六淫

风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化，简称为“六气”。当气候发生异常变化，或遇非其时而有其气，或遇气候变化过于急骤，机体正气不足以抵御时，气候变化便成为致病因素，导致人体发病，此致病因素则为六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火六种外邪的统称，也称为“六邪”。六淫可以引起神志病症的发生。六淫之邪所致的神志病，具有明显的季节性，多伴随原发疾病的发生而发病。

1.风邪　风邪为外感六淫中的主要致病因素，“风为百病之始”“风为百病之长”，属性为阳，具有袭阳位，易开泄，善行数变及主动之特征，因而风邪淫胜伤人，除表现有发热、恶风、汗出、头痛及咽喉痒痛等一般症状外，还可产生发病突然、病情变化迅速之特征。尤其风邪直犯于里，可引动内风，致使筋脉拘挛而有四肢抽搐、角弓反张、牙关紧闭、手足蠕动等症状，如《素问·至真要大论》所云：“诸暴强直，皆属于风。”风邪客于阳经，化火热，纵火内燔，熏灼神明，则狂乱无知，即“重阳者狂”。

2.寒邪　寒邪具有阴霾本性，可直中脏腑，伤及心肾阳气，使患者出现四肢厥冷、但欲寐、脉微欲绝的症状。若脾气或脾阳受损，气血生化无源，心神无以充养，亦可因痰浊内生，清窍被蒙引起神志异常，出现诸如嗜睡、神昏、健忘、昏厥等神志症状。如《伤寒论》少阴病中的“但欲寐、心烦不得眠”等。

3.火邪　火、暑同为阳热之邪，二邪引起的神志病较为常见。心主火，火与心相应，暑邪易直中心包，火邪最易扰乱心神，轻则出现烦躁不安、失眠、多梦等症，重则出现神昏谵语、狂躁妄动、昏厥、不省人事等，故《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”

4.湿邪　湿为阴邪，其性黏滞，最易困脾而伤及阳气，脾虚失运，气血生化不足，影响心气心血，从而产生神志方面的病变。湿邪内阻，清气不升，心脑失养或湿聚痰生，蒙蔽清窍为其最为多见的病理变化，症见烦闷、嗜睡、发狂、痴呆、健忘或晕厥等。

5.燥邪　燥邪伤人，伤津为先，进而耗血伤阴，引起阴血亏损，心神失养；亦可因燥热相合，结于胃肠之腑，腑热上蒸，心神被扰，产生神昏谵语，“发则不识人，如见鬼状”等严重的神志异常症状，如阳明腑实证中的大承气汤证候。

（三）疠气

疠气是一类具有强烈传染性的致病邪气，其气虽流散于自然界中，但不属于六淫的范畴。《温疫论》云：“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”疫疠之气、温毒病邪，致病暴戾，传变迅速，有“一日三变”之说，多从口鼻而入，最易内攻于心、肝等重要脏器，引起昏痉之变；且易壅结凝聚，蒙蔽清窍，化痰生瘀，闭阻脑窍，引发癫、呆等病。

（四）瘀血、痰浊

瘀血与痰浊是人体疾病发展过程中形成的病理产物，这些病理产物反过来又可直接或间接作用于机体而产生病证，成为新的致病因素。瘀血与痰浊是神志病辨证中最受关注的致病因素。

1.瘀血　血行不畅或脉络损伤、离经之血积于体内，可形成瘀血。瘀血产生后又可重新直接或间接影响人体脏腑功能。心主血脉藏神，瘀血损伤心脉，可产生各种神志病症，如瘀血停于胸中，则心气不畅，而见怔忡、惊悸；瘀血停于上中焦，则健忘、癫痫；瘀血停于下焦，上乘攻心，则发癫如狂。此外，瘀血不去，新血不生，心肝失养，常见失眠、多梦等症状。

2.痰浊　痰浊由水湿而化，性属阴邪，阴主静，多由肺、脾、肾、三焦气化功能失司，水液停滞而形成。痰迷心窍或痰阻脑络，而使神明失用，临床可见反应迟钝、精神抑郁，甚至神昏、痴呆等；痰浊与热邪夹杂而成为痰热，甚或痰火而扰心，易发为狂乱、阳痫；痰浊随气机升降如痰阻于心，则心气心血运行不畅，可致烦闷、心悸；痰犯颠顶而致昏冒、晕厥；痰气交阻，可致郁病。

（五）饮食内伤

饮食内伤也是神志病发生的因素之一。饥饱无度，脾气受损，气血生化不足，血不养心则会出现精神萎靡、失眠多梦、卑怯等症状，如《素问·逆调论》所云：“胃不和则卧不安。”

（六）先天禀赋

神志病与先天禀赋亦密切联系。素体禀赋健壮，阴平阳秘，虽受七情刺激亦只有短暂的情志变化，并不患病。反之，若先天禀赋不足，脏气不平，遇情志刺激，则气机逆乱、阴阳失调而发病。神志病患者一般多有类似的家族病史。

（七）医源、药毒、食毒

医源或药源性因素可诱发人体的情志、神志发生异常变化。如张仲景的《伤寒论》中有很多神志病是由于医生误治而导致的，如误用汗、吐、下法和火法等。吴又可提出“药烦”一词，是指部分患者服药后出现毒副作用，也可见于误服药物中毒。食物本是人体的物质基础，气血精津的生化之源。食物中毒指误食存放不当，腐败变质的食物；或误食染有毒气的食物；或进食某些不经熟化处理的肉类，致机体的肠道受损，伤及脾胃，出现呕恶下利，甚有毒淫脏腑，使神志混乱，出现昏迷、谵语、抽搐、厥逆等。如巢元方的《诸病源候论·食诸虫中毒候》云：“野菜芹荇之类，多有毒虫水蛭附之，人误食之，便中其毒，亦能闷乱，烦躁不安。”

（八）寄生虫

“虫”是一类有生命的内邪，其自身能动，古人认为其还可产生“蛊毒”，影响患者神志变化。常见寄生虫有蛔虫、寸白虫、蛲虫、钩虫、绦虫等。虫蛊为病，除影响胃肠气机，引发脘腹疼痛、呕吐等胃肠疾患外，亦可导致诸多神志病变，如蛔虫钻入胆腑，可引起蛔厥；绦虫侵及入脑，而致癫、狂、痫、头痛等；虫体化生蛊毒，暗耗气血，血不养心，而见心悸怔忡、失眠多梦等。

二、神志病的病机

气机的升降失调，是神志疾病的最主要发病机制，气血运行紊乱，影响情志的舒畅。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”不同的精神情志刺激会对人体气机产生不同的影响，导致的病证也不相同。“怒则气上”是指当生气暴怒时，会导致肝气横逆或上冲，血随气上而暴发晕厥，此即《素问·生气通天论》中所谓“薄厥”。“喜则气缓”是指暴喜或过于高兴会导致心气涣散，神不守舍，出现失神、健忘甚至狂乱。“悲则气消”是指当过度悲哀时，会耗伤心肺之气，出现神情默默、意志消沉、寡言少语，甚至发为痴呆的症状。“恐则气下”是指过度恐惧，气以下泄，肾气不固，以致精伤神摇。“惊则气乱”是指因神惊而致气乱，心无所依，神无所归，无所适从。“思则气结”是指因思虑过度，劳伤心脾，气机郁结，久则暗耗阴血，心神失养，神无所主，出现惊悸怔忡、失眠多梦、健忘多虑等。

虽然阴阳失调、气机逆乱是神志病发病的基本病机，但言治疗，必定要归属到脏腑经络等具体的病位。中医学将神分属于五脏，任何因素影响到心藏神、肝藏魂、脾藏意、肾藏志等功能，都可能出现心神失主，意识不清，语言错乱，精神行为异常，情感障碍等表现，进而导致神志病的发生。

（一）心

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心。”“神”的活动是心的重要生理功能，心在脏腑中的主导地位与它主神明的作用有关。“主不明则十二官危”，若心患病神明失其所主，易出现失眠多梦、健忘、神志不宁，甚则谵妄、昏迷等症状。心神异常可以由心神失养、心神被扰、心窍闭阻所致。

心神失养，《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神。”正常的神志活动，必赖机体的阴精、阳气、津血濡养。各种原因导致的气虚、血虚、阴精或阳气不足，都可以出现心神失养。如劳倦伤脾，气血化源不充，或思虑过度，阴血暗耗，气血不足以养心，则失眠、健忘、心神恍惚等，如《景岳全书·不寐》所云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”

心神被扰，主要因火热病邪引发。外感温病，热入营血，内陷心包，邪热扰心，可见心烦不寐，时有谵语，内伤杂病有实有虚，实多由痰火或心肝火热所致，痰火扰心，表现为胆怯易惊，噩梦纷纭，甚至发生精神狂躁等神志不宁的症状；虚多为心、肝、肾阴虚火旺，虚火扰心，而出现神志不宁，虚烦不得眠等症状。

心窍闭阻，主要由痰浊瘀血致病。心窍阻塞，神机被遏；或温病邪热，煎熬血液，热瘀互结，闭阻心窍，则导致神昏谵语与唇青色紫等热瘀证并见。临床亦可见到多寤嗜睡、举止失常、语无伦次、喃喃自语、呕吐痰涎，甚则出现意识不清、神志痴呆等症状。

（二）肝

《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝具有主疏泄、主藏血，主升、主动的特性，能够调畅气机与精神情志活动。《灵枢·本神》云：“随神往来谓之魂。”神志病常与肝关系密切，当肝脏的阴阳气血失常，或者情志失调，或者邪气伤犯于肝，则会导致神志病的发生。由肝而引起的神志病，主要是由于疏泄太过不及、肝血不足、肝的阴阳失常所致。

疏泄太过因精神刺激，肝脏气机失调，情志逆乱，出现烦躁易怒、多言躁扰、喧闹不宁等精神不安的表现；甚者血随气逆，出现厥证。疏泄不及因情绪不畅或湿热邪气阻遏气机，致使肝气郁结，疏泄不及；或生理性肝气本虚，功能减退，疏泄无职。表现为意志消沉，闷闷不乐，抑郁寡欢，悲伤欲哭，多疑善虑，胸胁苦满，饮食呆钝或为黄疸等症状。疏泄太过与不及，同属肝脏气机失调，前者是功能亢进，故其性窜动；后者是功能减退，疏泄无能，故其性消沉。

《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”各种原因所致的肝血不足，均会使神魂失养、魂不守舍、心神不定、失眠多梦、梦游、或出现幻觉等。

肝的阴阳失常。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝为风木之脏，各种内外因素扰及肝脏，均有发生动风的可能，临床表现为失神、抽搐等。肝体阴而用阳，肝阴不足，阳气偏亢于上则面赤眩冒，烦躁易怒，如《金匮要略》所云：“厥阴独行，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阴。”肝气常有余，气有余则化为火，五志过极，暴怒伤肝，可引动肝火，肝火炽盛，血气壅实，气热郁逆，可致心烦失眠，甚则为狂为厥。

（三）脾

脾主运化水谷，藏意，在志为思。若脾的功能失司，则会出现劳倦思虑过度，损伤脾气，影响脾的运化，而致运化失司。脾运失司，则气血生化不足，气血两虚，神失去阴血的滋养、阳气的推动，则可出现神疲、精神惶恐或失眠多梦、虚烦等。脾运失司，可致水停为饮、湿阻为痰，痰浊致病出现神志精神疾病的症状。

（四）肺

肺为相傅之官，治节出焉，《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺反映在神志病病理方面，主要是以气病为患。气郁不宣，则常出现胸闷憋气；肺气郁滞，传其所胜则太息；气机不得宣解，故面容愁苦。过度悲哀、忧伤，以致意志消沉，肺气耗伤，是谓悲则气消，症见悲伤欲哭、神情郁闷、胸闷不舒等。

（五）肾

《灵枢·本神》曰：“肾藏精。”肾主骨生髓，上通髓海；内舍其志，外合惊恐。先天禀赋不足，或其他脏腑久病亏虚，皆可致肾精亏少，心神失养，出现神的活动能力低下，如出现失眠多梦、神衰健忘等。肾虚火旺，水不济火，可使心神被扰，出现精神虚性亢奋、心烦失眠，甚则躁狂等。