三、辨新感与伏气

伏气学说很久不谈了，现在又旧调重弹，它对临床确有指导意义。清代温病学家叶、薛、吴、王的主要成就是新感温病学说方面，而吴又可、戴北山、杨栗山、陆九芝、俞根初、何廉臣对伏气温病有丰富的实践经验与理论成就。

新感温病的病机是由表入里，而伏气温病是由里出表，伏气常伴表证，但其病位主要在里。故治疗伏气温病用“清里泄热”的方法，使里清表和，这是审证求因的推理。

在戴天章原著，何廉臣重订的《重订广温热论》一书中，提出了一个较为完整的伏气温病辨证论治理论体系，可以概括为“一因、二纲、四目”。一因指“伏火”，是伏气温病的共同病因，“凡伏气温热，皆是伏火”，“风寒暑湿，悉能化火，气血郁蒸，无不生火”，抓住了病理本质；二纲，即伏气温病可以分为湿火和燥火两大类证型，二者治疗迥异；四目，即隶属于本证的兼证、夹证、复证、遗证四个方面。

我在临床上所见到的伏气，以伏邪夹证多见，如兼夹瘀血、积滞、痰浊、湿热等实邪，这是伏火附丽的土壤，正如《重订广温热论》中所谓：“火属血分，为实而有物（俗称实火），其所附丽者，非痰即滞，非滞即瘀，非瘀即虫……必视其所附丽者为何物，而于清火诸方中加入取消痰、滞、瘀、积、虫等药，效始能捷。”接下来我们重点讨论下伏气温病的四个夹证。

1.瘀血　临床常见伏气血瘀的几个病如下。

（1）热入血室　即月经期外感温热病邪，邪热与血相搏结的病变。《伤寒论》云“胸胁下满，如结胸状”“暮则谵语，如见鬼状”，当刺期门，予小柴胡汤。叶天士指出“若热邪陷入与血相结者”，当从小柴胡汤去参枣加活血药，气滞者加理气药。邵新甫先生在总结叶天士的治疗经验时指出热甚而血瘀者用桃仁承气汤及穿山甲（穿山甲现为国家级保护动物，已不用）、归尾之属，热陷者犀角地黄汤加丹参、川木通之属。

（2）小腹癥瘕（盆腔炎）　常因外感邪热与瘀血相搏，而出现寒热往来、午后加重、疼痛拒按。用桂枝茯苓丸（牡丹皮、桂枝、赤芍、茯苓、桃仁）加入柴胡、黄芩、丹参、莪术、乳香、延胡索而收到效果。

（3）蓄血证　太阳病不解，热结膀胱，其人如狂。这是太阳腑证蓄血证，是太阳表邪入里化热，热与血结所致。用桃仁承气汤，使瘀血去，热无所依而达到效果。

2.积滞　常见于儿科病，每因外感引动出现食积症状。临床表现午后热甚，手心热，舌苔黄白，口臭，便秘。治疗必须解表攻里。食积最难攻的是油积食积与生冷物胶结所致的顽固发热，舌中部多有一圆形厚腻苔，我常用达原饮加牵牛子、大黄，外感加柴胡、防风、荆芥取效。

3.痰浊　常见于老年咳喘患者（包括慢性支气管炎、肺心病），多因六淫之邪化火，引动痰浊而致肺部感染，必须用清热化痰法，才能达到里清表和。常用麻杏石甘汤、千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、天竺黄等，甚则用抗热牛黄散。

4.湿热　常见于肝胆湿热（如肝脓疡、胆囊炎）患者，每因新感引动伏邪化火，出现热毒症状，常用大柴胡汤、五味消毒饮、黄连解毒汤及鱼腥草、虎杖、重楼、金钱草之类。

还有膀胱湿热，原有五淋证，也每因外感诱发，用八正散、龙胆泻肝汤。

温病中疫毒痢，属于暑邪内闭，秽毒交蒸；暴发型脑炎起病即为气血两燔证；流行性出血热属于少阴伏气。这些病亦只能用伏气学说来认识和处理。何氏所说“医者必识得伏气，方不致见病治病，能握机于病象之先”，确属至理名言。