案例4　谷固醇血症

复旦大学附属儿科医院风湿科　姚文

病例介绍

1．病史

患者，女性，6岁。

因“间断双膝关节疼痛11月，反复肝功能异常2月”于2017年9月20日入我院。

患儿11个月前（2016年10月）无明显诱因下出现右膝关节肿痛，无发热，无其他伴随症状，血常规：Hb 90～94 g/L， WBC及PLT正常，CRP 56 mg/L， ESR 96～104 mm/h，总胆固醇（TC）6.87 mmol/L。右膝关节MRI：右侧髌骨旁皮下脂肪水肿，RF、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、人类白细胞抗原（HLA-B27）均阴性，当地予抗感染治疗好转后出院。4个月前（2017年5月）出现左膝关节肿痛，血常规可见PLT 74～92×109/L， Hb 99～104 g/L； ESR 63 mm/h， TC 6.07 mmol/L，甘油三酯（TG）2.51 mmol/L。自身抗体：抗Ro-52（+）。骨穿：吞噬性网状细胞。再次于当地抗感染治疗稍好转出院。2个月前（2017年7月）出现右膝肿痛，疼痛剧烈且活动受限，并出现发热、肝功能损害，CRP及ESR升高，EBV-DNA阳性，肺炎支原体抗体阳性，咽拭子+粪便培养可见白色念珠菌，考虑巨噬细胞活化综合征，予抗真菌及抗病毒、静脉注射丙种球蛋白支持以及激素治疗，好转不明显，自动出院，后体温平稳，自行停药，直至再次出现关节疼痛至我院。

既往史：1～5岁期间反复呼吸道感染，平均每个月1次，曾患2次肺炎；2013年发现骶尾部肿物（2岁），2016年8月予切除；2015年出现右膝关节肿物（4岁）；2016年出现双肘肿物（5岁）。

2．检查

查体：全身多处可见青色皮疹，背部、臀部为主，未高出皮面；右臀可见一直径1 cm×1 cm咖啡斑，骶尾部2 cm大小手术瘢痕；右肘及右膝关节处可见1.5 cm×2.5 cm红色肿物（图4-1），不可活动，高出皮面，边界清楚，质中，左肘散在肿物直径0.2～0.5 cm，性质同前。

入院查：血常规：WBC 16.4×109/L， Hb 90 g/L， PLT 65×109/L， N% 78.3%， CRP 133 mg/L；血生化：ALT 75 IU/L， AST 53 IU/L， LDH 450 IU/L， TC 6.8 mmol/L， TG 1.62 mmol/L，铁蛋白332.0 ng/ml，肌酸激酶、肾功能、电解质、凝血功能、免疫球蛋白、补体、细胞免疫、自身抗体均阴性。

外周血EBV-DNA、肺炎支原体抗体、血培养阴性；骨穿：增生骨髓象，粒系可见毒性变。骶尾部皮肤活检病理：符合纤维组织细胞瘤（真皮及皮下组织可见弥漫分布组织细胞，细胞呈梭形或泡沫样）。关节B超：左侧髌上囊内积液，左侧髌骨下段局部韧带局灶性改变，右膝关节未见明显异常。关节MRI：左髌骨、股骨远端及胫腓骨近端骺软骨T2WI抑脂信号增高。左膝关节少量积液，左膝软组织略肿胀。肺部CT：两肺间质改变伴少许肺泡渗出影。肝脏密度减低。腹部B超：肝质地欠佳，脾脏未见异常。

3．诊疗经过

结合患者临床症状和实验室检查，考虑噬血细胞综合征、幼年型特发性关节炎、高脂血症，予布洛芬，泼尼松龙35 mg每天1次，辅以保肝治疗，泼尼松龙规律减量，至2018年1月停止，但之后患者炎症指标再次升高伴Hb下降，同时血脂持续升高。进一步完善基因检测，结果示ABCG5基因突变（与谷固醇血症相关）。治疗上严格控制胆固醇及植物固醇的摄入，同时予消胆胺、依泽替米贝等药物。经治疗患儿未再出现发热，炎症指标及肝肾功能、胆固醇均降至正常。

病例解析

本例患者反复双膝关节疼痛伴肝功能损害及血脂升高，外院多次就诊均未查明病因。在我院就诊时，通过仔细地询问病史、查体及对诊断和治疗的不断反思，发现了蛛丝马迹，从而及时进行基因学和代谢学检查。根据基因学结果ABCG5基因突变，进一步进行血胆固醇谱检查，得出了谷固醇血症的诊断，最终使患儿得到了及时的治疗。从该病例的诊治经验可以看出细致的病史询问和体格检查仍是临床医生极为重要的基本功。要重视基因学检查在早发病和罕见病中的应用。

本例精要

1．定义

谷固醇血症又称植物固醇血症，是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病。由于谷固醇等植物固醇代谢障碍，血清谷固醇、豆固醇含量异常升高，引起黄色瘤、早发心血管疾病、溶血性贫血等病变，如不能有效控制，青壮年时期病死率很高。

2．病因

正常情况下，植物固醇在小肠固醇内转运子NPC1L1的作用下被吸收，过量的植物固醇则在固醇外转运子ABCG5和ABCG8作用下主动排出。由于ABCG5或ABCG8基因突变导致谷固醇、豆固醇蓄积，无法排出，吸收量升高至正常的50～200倍。

3．临床表现

（1）高胆固醇血症和早发心血管疾病。

（2）皮肤黄色瘤：青少年阶段即可出现黄色瘤，表现为无痛性隆起性结节，好发部位在手腕、跟腱、膝关节、肘部等肌腱附着点周围，极少会出现在眼睑和面部。

（3）血液异常，如溶血性贫血、PLT减少及异常出血等血液学改变。

（4）其他，随着疾病进展，一些患者出现关节炎、关节痛、肝损害、轻度脾大等异常。

4．诊断

典型的临床表现（如黄色瘤、早发心血管疾病）、血清谷固醇及豆固醇浓度升高、ABCG5或ABCG8等位基因突变可以确诊。

5．治疗

谷固醇血症的治疗包括药物治疗（如依折麦布和消胆胺）、饮食控制及肝移植，降低血液谷固醇及豆固醇含量，减轻黄色瘤，减少动脉粥脉硬化性心血管疾病的发生。