2 口腔颌面部肿瘤
2.1 口腔癌
口腔癌(oral cancer)是指发生在颊黏膜、上下牙龈、磨牙后区、口底、硬腭、舌前2/3、唇等部位的恶性肿瘤。90%以上的口腔癌病理类型为鳞状细胞癌。
2.1.1 流行病学
世界范围内，口腔癌发病率居恶性肿瘤的第16位，年新发病例数377713例；口腔癌死亡率居恶性肿瘤的第16位，年死亡病例数177757例。在我国，口腔癌发病率居恶性肿瘤的第13位，年新发病例数30117例；口腔癌死亡率居恶性肿瘤的第13位，年死亡病例数14785例（数据来源： GLOBOCAN2020，https://gco.iarc.fr/today/）。
2.1.2 诊断
2.1.2.1 症状、体征
口腔癌多发生于40~60岁成年人，男性多于女性，早期可表现为黏膜白斑，进展后可表现为乳头状或浸润型、溃疡型。口腔癌侵犯周围结构可导致语言、吞咽、咀嚼功能障碍。口腔癌容易发生区域淋巴结转移，较少见远处转移。
2.1.2.2 检验
包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、粪便常规+隐血。
2.1.2.3 检查
(1)病理学活检：提供组织学诊断。
(2)CT/MRI：用于评估原发部位和颈部病灶。CT在评估骨皮质的侵犯中有优势，而MRI可以清晰显示软组织受累范围以及骨髓浸润程度。若患者无禁忌证，推荐使用造影增强。
(3)B超：可用于评估颈部淋巴结状态。
(4)FDG PET-CT：对于晚期及复发性口腔癌患者，可评估是否出现远处转移，也可用于评估颈部淋巴结的转移情况。
(5)口腔全景片：对于需要进行下颌骨部分切除/截断的病例，口腔全景片有助于设计截骨范围。此外，全景片也适合于放疗前的牙科评估。
(6)胸部CT：评估是否存在肺转移和纵隔淋巴结受累。
2.1.2.4 病理诊断
常规分类（参考2017版WHO头颈部肿瘤分类）：
(1)口腔与可移动舌部肿瘤。
(2)上皮性肿瘤和病变：鳞状细胞癌(8070/3)；口腔上皮异形增生[低级别(8077/0)，高级别(8077/2)]；增生性疣状白斑。
(3)乳头状瘤：鳞状细胞乳头状瘤、尖锐湿疣、寻常疣、多灶性上皮异常增生。
(4)组织发生未定肿瘤：先天性颗粒细胞牙龈瘤、间叶性软骨黏液样肿瘤(9982/0)。
2.1.2.5 口腔癌TNM分期（根据AJCC第8版分期）
根据临床体格检查、CT/MRI等影像学检查，对患者进行TNM分期，为后续的治疗决策提供依据。
(1)原发癌(T)临床分期
Tx：原发肿瘤无法评估；
Tis：原位癌；
T1：肿瘤最大径（即最大直径）≤2cm，侵袭深度(DOI)≤5mm；
T2：肿瘤最大径≤2cm，5mm＜DOI≤10mm；或2cm＜肿瘤最大径≤4cm，DOI≤10mm；
T3：肿瘤最大径＞4cm，且DOI≤10mm，或2cm＜肿瘤最大径≤4cm，DOI＞10mm；
T4a：中晚期及晚期局部病变，肿瘤最大径＞4cm，DOI＞10mm或浸润相邻结构；
T4b：肿瘤浸润咀嚼肌间隙、翼突内侧板、颅底和（或）包绕颈内动脉。
(2)区域淋巴结(N)临床分期
Nx：区域淋巴结无法评估；
N0：无区域淋巴结转移；
N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm，ENE(-)；
N2a：同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm，ENE(-)；
N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)；
N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm，ENE(-)；
N3a：淋巴结转移灶最大径＞6cm，ENE(-)；
N3b：任意淋巴结转移灶，临床明显ENE(+)。
(3)远处转移(M)临床分期
M0：无明显远处转移；
M1：有远处转移。
(4)预后分期分组（见表2-1-1）
表2-1-1 口腔癌预后分期分组
2.1.3 治疗
2.1.3.1 治疗原则
口腔癌的治疗方式包括外科手术、放射治疗、全身治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗等），需要根据疾病的部位、分期来指导治疗决策。
(1)手术治疗原则：原发灶的切除应保证足够切缘(1.0~1.5cm)；对于颈部淋巴结的处理，早期患者可以选择临床随访观察，对淋巴结转移风险大的患者可以做预防性（Ⅰ~Ⅲ区）淋巴结清扫术（位于/接近中线者可行双侧清扫，有经验的团队可以采用前哨淋巴结活检来代替预防性颈清）；对晚期患者，根据原发灶位置和N分期进行淋巴结清扫术（N0患者行Ⅰ~Ⅲ区选择性清扫，N1~N2患者行Ⅰ~Ⅲ区选择性清扫或全颈清，N3患者行全颈部清扫；位于/接近中线者及对侧转移者行双侧清扫）。
(2)术后辅助治疗原则：术后辅助放疗指征包括T3~T4原发灶；＞N1病变者；肿瘤细胞分化差；切缘阳性或近切缘(＜5mm)；淋巴结包膜外侵、脉管癌栓、神经受累、颈部软组织受侵。后两者建议放疗同时给予全身治疗。放疗可采用适形调强放疗技术，切缘阳性或手术安全边界不够等肿瘤区(GTV)、瘤床和高危淋巴结引流区(CTV1)、低危淋巴结引流区(CTV2)受照剂量分别为66~70Gy、60Gy、50Gy，6~7周完成。同步全身治疗可采用卡铂/顺铂(carboplatin/cisplatin)，3周或单周方案，不能耐受顺铂者可以考虑多西他赛(docetaxel)+西妥昔单抗(cetuximab)。
(3)根治性放疗原则：单纯根治性放疗建议采用适形调强放疗技术，肿瘤区(GTV)、瘤床和高危淋巴结引流区(CTV1)、低危淋巴结引流区(CTV2)受照剂量分别为66~70Gy、60Gy、50Gy，6~7周完成。
(4)根治性同步放化疗原则：无法手术的局部晚期口腔癌可以选择根治性同步放化疗，肿瘤区(GTV)、瘤床和高危淋巴结引流区(CTV1)、低危淋巴结引流区(CTV2)受照剂量分别为66~70Gy、60Gy、50Gy，6~7周完成。全身药物可选择TPF方案（多西他赛、顺铂、5-FU）。
2.1.3.2 治疗路线图
口腔癌治疗路线见图2-1-1。
图2-1-1 口腔癌治疗路线图
2.1.3.3 基于分期的治疗选择
(1)早期（Ⅰ、Ⅱ期）口腔癌：早期口腔癌首选手术治疗，预后一般较好，5年生存率可达70%。不适宜手术的患者可以选择放疗。
(2)局部晚期（Ⅳc期以外的Ⅲ、Ⅳ期）口腔癌：局部晚期口腔癌首选以手术为主的综合治疗。对于无法切除的肿瘤可以选择同步全身治疗+放疗。
(3)远处转移的晚期（Ⅳc期）口腔癌：以全身治疗为主，根据身体耐受情况选择联合或单药全身治疗/姑息支持治疗。对于有限转移的患者，可考虑采取手术/放疗或同步放化疗处理转移灶。无手术或放疗指征口腔癌的全身治疗方案如下：
1）一线治疗方案：PD-1抑制剂/铂类（顺铂、卡铂）/5-Fu、PD-1抑制剂(CPS≥20)（1类推荐）。
2）二线治疗方案：如果既往未使用PD-1抑制剂，二线优先使用PD-1抑制剂。
3）其他推荐方案：
①联合方案：西妥昔单抗/帕博利珠单抗/铂类/5-Fu（1类推荐），西妥昔单抗/顺铂，铂类（顺铂、卡铂）/多西他赛或者紫杉醇(paclitaxel)，顺铂/5-Fu，铂类（顺铂、卡铂）/多西他赛/西妥昔单抗，铂类（顺铂、卡铂）/紫杉醇/西妥昔单抗，PD-1抑制剂/铂类（顺铂、卡铂）/多西他赛（1类推荐），PD-1抑制剂/铂类（顺铂、卡铂）/紫杉醇（2A类推荐）。
②单药方案：铂类（顺铂、卡铂），多西他赛，紫杉醇，5-Fu，西妥昔单抗，帕博利珠单抗，纳武利尤单抗，卡培他滨(capecitabine)，阿法替尼（afatinib，仅在铂类治疗进展后的后线治疗中推荐）。
③PS评分3分以上的患者，建议最佳支持治疗。PS评分又称为体力状况分析评分，用来评价肿瘤患者日常生活能力，包括6个等级，分数越低，状况越好。PS评分标准如下：0分：正常活动；1分：临床症状较轻，生活自在，能从事轻体力活动；2分：能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床的时间不超过50%；3分：肿瘤症状较严重，部分生活自理，白天卧床时间超过50%，但还能站立行走；4分：病重卧床不起；5分：死亡。PS评分在临床一般用来指导化疗，要求PS评分不大于2分才考虑进行化疗。
(4)复发的口腔癌：对于可切除的局部/颈部复发灶，采取以治愈为目的的挽救性手术及辅助治疗。对于不可切除的复发灶，可行放疗或同步全身治疗+放疗；若患者先前已接受过放疗，需间隔1年以上，详细评估危机器官如脑干、视神经、视交叉、颈髓等首程受照剂量后，决定再程放疗的范围和剂量；无放疗指征者采取全身治疗或支持治疗[方案见2.1.3.3(3)远处转移的晚期（Ⅳc期）口腔癌]。
2.1.4 随访
2.1.4.1 复查项目
体格检查（完整的头颈部检查），定期行影像学检查（局部情况和胸部情况）。
2.1.4.2 复查频率
第1年，每1~3个月复查；第2年，每2~6个月复查；第3~5年，每4~8个月复查；5年以后，每12个月复查。