第3节 紧张型头痛
（tension-type headache）
ICD-9 CODE 307.81
ICD-10 CODE G44.209
临床综合征
紧张型头痛，既往曾被称为肌肉收缩性头痛，是人类最常见的头痛类型。其症状可以是间断性或是长期性的，但不一定和肌肉收缩有关。该类患者常有显著的睡眠障碍，他们常常在工作、婚姻、社交或性心理上有许多困难。紧张型头痛患者的明尼苏达人格测验显示：患者不仅有边缘性抑郁，还有身心疾病（somatization）。大部分研究者认为部分身心疾病患者表现为肌肉不正常收缩，而其他患者则仅表现为头痛。
体征和症状
紧张型头痛通常为双侧，但也可以是单侧，并且通常侵犯额部、颞部以及枕部区域（图3-1）。在上述解剖区域，可能出现束带样、非搏动性疼痛或者紧绷感，颈部的症状也比较常见。紧张型头痛一般经过数小时至数日后逐渐稳定，停止进展。患者没有相关的先兆，常伴有显著的睡眠障碍，表现为入睡困难、夜间经常觉醒或早醒。头痛最常发生在上午4~8点以及下午4~8点。虽然男女都会患病，但以女性居多。紧张型头痛非遗传性，但如果孩子模仿并学习他们父母的疼痛行为，紧张型头痛可能在家庭或族群中聚集发病。
急性、短暂的紧张型头痛的诱因多为生理或心理上的压力，压力可能是和同事或配偶争吵，或者是异常繁重的工作负担。生理压力如长途开车或久坐引起的颈部劳累、颈部挥鞭伤或者长期暴露在荧光屏强光之下都可能诱发头痛。颈椎退行性变（如颈椎病）也可诱发紧张型头痛。引起紧张型头痛的诱因同样也会引起颞下颌关节功能障碍。
检查
紧张型头痛无特殊检查方法。检查的主要目的是发现隐匿的病变或鉴别其他类似紧张型头痛的疾病（见鉴别诊断）。所有近期发作的怀疑是紧张型头痛的患者，都应该进行头颅MRI扫描，如果有明显的枕部或颈部症状，应做颈椎MRI。原本稳定的紧张型头痛症状发生变化时，也应该进行MRI检查。如果对紧张型头痛的诊断有疑问，应该进行筛查性的实验室检查，包括血液常规检测、红细胞沉降率以及血液生化系列。
图3-1 心理和生理上的压力往往是紧张型头痛的促发因素
鉴别诊断
紧张型头痛通常在临床上有特定的头痛病史。紧张型头痛常被误诊为偏头痛，尽管它们有明显的不同，这样的误诊会导致不合理的治疗。表3-1有助于鉴别紧张型头痛和偏头痛，协助医师做出正确诊断。
颈椎及其周围软组织的疾病也可能和紧张型头痛相似。Arnold-Chiari畸形与紧张型头痛表现相似，在后颅窝和颈椎MRI中可以轻易发现异常（图3-2）。急性前额鼻窦炎的患者虽然表现出全身不适感，但偶尔会和紧张型头痛相混淆。颞动脉炎、慢性硬膜下血肿以及其他颅内病变（如肿瘤），也可能会被误诊为紧张型头痛。
治疗方法
顿挫疗法
在选择最佳治疗方案时，应该充分了解患者头痛的发作频率、严重程度、对生活的影响、既往治疗的结果、药物滥用或误用的病史。如果患者的头痛仅仅一两个月发作一次，可以通过教导患者避免压力以缓解疼痛。镇痛药或非甾体抗炎药可以在急性发作时缓解头痛。镇痛药合并巴比妥类药物或阿片类药物对头痛并无意义，其滥用和依赖的风险远大于受益。应避免对既往有药物误用或滥用病史的患者使用中断疗法，如果滥用镇痛药包括非甾体抗炎药会造成严重的后果。
预防性治疗
如果头痛发生频率多于每月一次，甚至使患者无法工作或社交，此时就必须使用预防性治疗。
表3-1 紧张型头痛和偏头痛的比较
图3-2 Arnold-Chiari畸形在MRI上的表现
A为T1加权像矢状位核磁可见Arnold-Chiari畸形Ⅱ型，后颅窝变小而枕骨大孔增宽，小脑、延髓下移伴随桥脑和第四脑室延长（黑色箭头），脑干在经过齿突时受压弯曲，并可见增大的丘脑中间块（白色箭头）和喙状的顶盖（白色虚线箭头）；B为T2加权像轴位可见变小的后颅窝和喙状的顶盖（黑色虚线）。（源自Waldman SD, Campbell RSD. Imaging of pain[M]. Philadelphia: Saunders, 2011: 30.）
抗抑郁药（antidepressants）
抗抑郁药是预防性治疗的首选药物，该药物不但可以减少头痛的频率和强度，同时可以改善睡眠障碍并治疗潜在的抑郁。医师应告知患者此类药物的不良反应，包括镇静、口干、视物模糊、便秘以及尿潴留，同时应告知患者该药对改善睡眠会立刻起作用，而对头痛的缓解一般需要3~4周。
阿米替林（amitriptyline）可作为抗抑郁药的首选，从睡前一次25 mg开始，在不良反应允许的情况下，剂量以25 mg递增。如果患者无法忍受阿米替林镇静和抗胆碱能的作用，可以考虑其他药物：包括曲唑酮（trazodone）睡前75~300 mg或者氟西汀（fluoxetine）午餐时间20~40 mg。因为这些药物的镇静特点（除了氟西汀以外），老年人以及有跌倒风险的患者使用时必须要小心谨慎。有心律不齐倾向的患者使用时也要小心，因为这些药物可能会诱发心律失常。
生物反馈法（biofeedback）
指导患者进行放松训练，教会他们处理事物的策略，学会减压技巧，可能有助于缓解部分紧张型头痛。如果要获得较好的疗效，患者的选择至关重要，如果患者有明显的抑郁，在尝试生物反馈法之前应该先治疗抑郁。使用生物反馈法可以让患者控制头痛而避免药物不良反应。
颈椎硬膜外神经阻滞术（cervical epidural nerve block）
对于其他治疗方法无效的患者，许多研究已经证实：使用激素进行颈椎硬膜外神经阻滞术可以长期缓解头痛，此种疗法也可以用于抗抑郁药发挥疗效前的等待时段。颈椎硬膜外神经阻滞术可以依据临床症状，以天或周为周期，分次注射治疗。
并发症和注意事项
紧张型头痛患者除了会对阿片类药物、巴比妥类药物、轻度镇静剂或酒精等产生依赖以外，少数患者还可能患有中度的抑郁或无法控制的焦虑状态。通过门诊就医若治疗效果不佳，可在头痛专科或精神病学机构住院治疗，让潜在或并存的症状获得改善，并且同时治疗头痛。单胺氧化酶抑制剂通常会降低紧张型头痛患者的发作频率和严重程度，每日3次服用剂量为15 mg的苯乙肼（phenelzine）通常有效，经过2~3周后，剂量可以逐渐减少为每日3次适当地维持剂量5~10 mg。如果患者在服用单胺氧化酶抑制剂时未注意特殊饮食或同时服用一些具有协同作用的药物，可能会发生致命的高血压危象，因此对于依从性好的患者才能使用这类药物，医师应非常清楚如何安全使用这些药物。
临床要点
虽然紧张型（肌肉收缩）头痛经常发生，但常会被误诊为偏头痛。通过有针对性地询问头痛病史及体格检查，医师可以很确定地做出诊断。适当的药物疗法和非药物疗法相配合，并注意避免药物成瘾，可以很好地缓解和长期控制紧张型头痛。
参考文献
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