第5节 游泳者头痛
（swimmer’s headache）
ICD-9 CODE 350.8
ICD-10 CODE G50.8
临床综合征
由于游泳的人逐渐增多，游泳者头痛也越发常见。患有游泳者头痛的人最常主诉其开始游泳后出现短暂的单侧前额头痛，此头痛其实是因为神经受卡压所致。太大或者太紧的游泳镜会在眶上孔处压迫在此穿行的眶上神经，而导致游泳者头痛（图5-1）。大部分患者的症状会隐匿出现，通常当患者已经游了一段时间，造成眶上神经长时间受压迫而发生疼痛。有报道称一些急性发作的游泳者头痛常由于游泳时患者觉得某一边泳镜进水而将游泳镜突然拉紧后引起。大部分患者在拿掉游泳镜后头痛会改善，但长期压迫眶上神经将导致永久性的神经损伤。
体征和症状
游泳者头痛通常为单侧，主要位于眶上神经支配区域（图5-2）。游泳者头痛常出现患侧眶上神经支配的皮肤敏感，该症状会放射至同侧前额和头皮。这种皮肤敏感会发展成钝痛和触痛，患者常会主诉头发痛。长时间压迫眶上神经会使眶上区域以及前额产生麻木感。查体会发现眶上神经所支配区域触痛，也有少部分人会有麻木感，有些患者会因游泳镜压迫太紧而出现眼睑水肿，甚至少数患者因眼睑里疏松组织间隙内脆弱的血管受损而出现紫斑症状（purpura）。
图5-1 泳镜压迫眶上神经引起游泳者头痛
检查
游泳者头痛无特殊检查。检查的目的主要是发现隐匿的病变或鉴别其他类似游泳者头痛的疾病（见鉴别诊断）。对于所有近期发生头痛，并考虑为游泳者头痛的患者，应该进行头颅MRI扫描。因为很多游泳者常患有鼻窦炎，尤其建议进行CT扫描检查额窦。如果对游泳者头痛的诊断有质疑，则应该进行筛查性的实验室检查，包括红细胞沉降率、血液常规检测以及血液生化系列。
鉴别诊断
在临床上游泳者头痛的诊断通常有特定的头痛病史。偏头痛常会和游泳者头痛混淆，从而导致不合理的治疗方案。表5-1比较了游泳者头痛和偏头痛的区别。
如前所述，额窦的疾病会类似于游泳者头痛，而可通过MRI或CT扫描鉴别。有少部分颞部动脉炎会和游泳者头痛混淆，前者会出现全身不适感。颅内病变如肿瘤可能也会误诊为游泳者头痛（图5-3）。
图5-2 眶上神经的感觉分布区（源自Waldman SD. Atlas of interventional pain management[M]. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2004: 40.）
治疗方法
最好的治疗方法就是及时摘掉泳镜，然后换一副质地柔软的泳镜，或者量身定制一副泳镜，如此就不会压迫眶上神经。镇痛药和非甾体抗炎药可以帮助缓解症状，但如果滥用的话，还是会导致严重的后果。
如果摘掉泳镜后症状依然存在，可以考虑使用加巴喷丁。在开始使用之前，要取得血液检查结果作为基线对照，然后睡前服用300 mg加巴喷丁治疗两晚。患者要小心可能发生的不良反应，包括眩晕、镇静作用、精神错乱和红疹。在副作用允许下，以300 mg为阶梯提高，均分为两次服用，使用两天以上，直到疼痛获得缓解或者达到每天总量2 400 mg。如果此时患者觉得疼痛有部分缓解，检查血药浓度，然后把药物调整为100 mg口服。加巴喷丁每日剂量很少需要超过3 600 mg。如果出现明显的睡眠障碍，可以睡前服用起始剂量为25 mg的阿米替林，在副作用允许下，逐渐调高剂量可能会有帮助。
如果经药物治疗效果欠佳的患者，下一步治疗可能需要用局麻药和激素行眶上神经阻滞术。患者仰卧位，头摆在自然姿势，皮肤常规消毒。用手触摸眶上切迹，将3.8 cm 25 G针头在于切迹的水平面垂直进针。然后以3~4 mL的局麻药和40 mg甲泼尼龙扇状注射到神经的周边分枝（图5-4）。将针头方向调整至由眶上切迹向内朝向鼻尖可阻滞眶上神经干。部分患者会出现皮肤的感觉异常。
表5-1 游泳者头痛和偏头痛的比较
图5-3 颅内病变可能与游泳者头痛相似
A为颅中线矢状位T1加权MRI，额窦可见增强的信号（箭头），这可能是脂肪、出血或转移瘤（如黑色素瘤）中的顺磁物质；B为冠状面CT显示未气室化和未发育的右额窦，右额窦的髓质信号即是A检查中的异常信号；C为上颌窦未加强的轴位CT显示镰状细胞病，上颌窦内斑纹样图案为高代谢性髓质（源自Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC. CT and MR imaging of the whole body[M]. 4th ed, Philadelphia: Mosby, 2003: 565.）
图5-4 眶上神经阻滞术针头的位置
并发症和注意事项
大部分游泳者头痛虽然痛苦，但是却可以自愈，所以在明确诊断后治疗很容易。若不及时摘掉游泳镜可能会导致永久性的神经损伤，产生钝痛以及麻木。若将颅内病变或者全身性疾病误诊为该病，如额窦炎或肿瘤，将会导致灾难性的结果。
临床要点
游泳者头痛因游泳人数的增多，其发病率也增高，它常被误诊为窦性头痛（sinus headache）或偶尔被误诊为偏头痛。通过取得特定的病史及查体，医师可以高度肯定他们的诊断。避免使用可能上瘾的药物，采取适当的药物配合非药物疗法，能使大部分患者的头痛得到很好的缓解和长期控制。
参考文献
Levin M. Nerve blocks and nerve stimulation in headache disorders[J]. Tech Reg Anesth Pain Manag, 2009, 13(1): 42–49.
Sharma RR, Pawar SJ, Lad SD, et al. Frontal intraosseous cryptic hemangioma presenting with supraorbital neuralgia[J]. Clin Neurol Neurosurg, 1999, 101(3): 215–219.
Waldman SD. Supraorbital nerve block[M]//Atlas of interventional pain management. 3rd ed, Philadelphia: Saunders, 2009: 59–62.