第五单元　问诊

重点提示

本单元内容较多，考查较分散。从寒热到经带，每一部分内容均常涉及，其中问寒热与饮食口味的内容出现频率稍高一点。要结合各科内容联想记忆。

一、问诊内容

问诊内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。

1.主诉的概念与意义

(1)概念：主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。

(2)意义：①是疾病的主要矛盾所在； ②对疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急等具有重要的诊断价值。

2.十问歌　即一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹均占验。

二、问寒热

(一)恶寒发热的临床表现及意义

根据恶寒发热的轻重不同和有关兼症，分三种类型：

1.恶寒重发热轻　见于风寒表证。

2.发热重恶寒轻　见于风热表证。

3.发热轻而恶风　见于伤风表证。

(二)但寒不热的临床表现及意义

根据发病的缓急和有关兼症，分为两种类型：

1.久病畏寒　经常怕冷，四肢凉，得温可缓——里虚寒证(阳气虚衰，形体失于温煦)。

2.新病恶寒　突然感觉怕冷，体温不高——里实寒证(寒邪直中脏腑，郁遏阳气，机体失于温煦)。

(三)但热不寒(壮热、潮热、微热)的临床表现及意义

1.壮热

(1)概念：高热(体温39℃以上)持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼有口渴、面赤、汗大出、脉洪大等症(四大症)。

(2)意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段和伤寒阳明经证。

2.潮热

(1)概念：按时发热或按时热甚，发热如潮汐之有定时。

(2)分型

日晡潮热：日晡(下午3～5时，申时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热，见于胃肠燥热内结。

湿温潮热：午后发热明显，其特点是身热不扬，肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久即觉灼手，此属湿温，为湿郁热蒸之象。

阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉，见于阴虚火旺证。

瘀血潮热：午后和夜间有低热，可兼见肌肤甲错，舌有瘀点、瘀斑者，属瘀血积久，郁而化热。

3.微热

(1)概念：轻度发热，热势偏低，多在37～38℃。

(2)意义：常见于某些内伤病和温热病的后期。

气虚发热：长期微热，烦劳则甚，兼见少气自汗、倦怠乏力。

血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌淡脉细。

阴虚发热：长期低热，兼颧红、五心烦热。

气郁发热：每因情志不舒而时有微热，兼见胸闷、急躁易怒。

小儿夏季热：小儿夏季气候炎热时长期发热，至秋凉时不治自愈。

(四)寒热往来的临床表现及意义

1.寒热往来无定时

(1)概念：指病人时冷时热，一日发作多次而无时间规律的症状。

(2)意义：见于少阳病。

2.寒热往来发有定时

(1)概念：恶寒战栗与高热交替发作，每日或2～3日发作1次，发有定时。兼头痛剧烈、口渴、多汗等症状。

(2)意义：常见于疟疾。

三、问汗

(一)特殊汗出(自汗、盗汗、绝汗、战汗)的临床表现及意义   

1.自汗　病人醒时经常汗出，活动尤甚的症状，属气虚或阳虚。

2.盗汗　病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。

3.绝汗　指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状，属亡阴或亡阳。

(1)亡阳：冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微，为亡阳之汗，阳气亡脱，津随气泄。

(2)亡阴：汗出黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾，为亡阴之汗，内热促津液外泄之象。

4.战汗　指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。为疾病发展的转折点，伤寒或温病，因邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争所致   。

汗出热退，脉静身凉——邪去正复，向愈。汗出热不退，烦躁不安——恶化。

(二)黄汗的临床表现及其意义

黄汗指病人汗出沾衣，色如黄柏汁的症状。多因风湿热邪交蒸所致。

(三)局部汗出(头汗、半身汗、手足心汗、阳汗)的临床表现及意义

1.头汗　病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致，或进食辛辣制品，热蒸于头部。

2.半身汗　病人仅半侧身体有汗，或为左侧，或为右侧，或为下半身，另一侧则经常无汗。属患侧(无汗一侧)经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。

3.手足心汗　即病人手足心出汗较多。可因阴经郁热熏蒸，或阳明燥热内结，或阴虚阳亢，或中焦湿热郁蒸，或阳气内郁所致。

4.阴汗　指患者外生殖器及其周围汗出的症状。多因下焦湿热郁蒸所致。

四、问疼痛

(一)疼痛的性质及临床意义   

(二)头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛的要点及临床意义

1.头痛　是指整个头部或头的某一部位疼痛的症状。

(1)根据头痛部位确定病在何经

后头部连项痛——太阳经头痛 。脑中痛，或牵及齿——少阴经头痛。

前额部连眉棱骨痛——阳明经头痛。颠顶痛——厥阴经头痛。

侧头部痛，痛在两侧太阳穴附近为甚者——少阳经头痛。 全头重痛——太阴经头痛。

(2)根据头痛性质确定寒热虚实

外感六淫、瘀血、痰浊、郁火等阻滞或上扰脑窍所致者，多属实证；气血阴精亏虚，不能上荣于头，脑窍空虚所致者，多属虚证。

头痛项强，遇寒加重——风寒。头痛怕热，面红目赤——风热。

头重如裹，肢体困倦——风湿。头痛绵绵，遇劳则甚——气虚。

头痛眩晕，面白无华——血虚。头脑空痛，腰膝酸软——肾虚。

2.胸痛　指胸部某一部位疼痛的症状。

左胸心前区憋闷、疼痛，时痛时止——胸痹心痛(心脉痹阻)。

胸痛剧烈，面色青灰，手足青至节——真心痛(心脉痹塞)。

胸痛，壮热，喘促，鼻扇——肺热。

胸痛，伴盗汗、潮热、颧赤等——肺痨。

胸痛，伴壮热、咳吐脓血腥臭痰——肺痈(痰热郁肺，热壅血瘀)。

3.胁痛　指胁的一侧或两侧疼痛的症状。

胁胀痛易怒，脉弦——肝郁气滞。胁灼痛，伴面红目赤——肝胆火盛。

胁肋胀痛，纳呆厌食，身目发黄——肝胆湿热。

胁肋刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按——肝血瘀阻。

胁痛，咳唾引痛，患侧肋间饱满——悬饮。

4.胃脘痛　指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。

进食后疼痛缓解——多虚证。 进食后疼痛加剧——多实证。

胃脘剧痛暴作，压痛、反跳痛——穿孔。

胃脘疼痛失去规律，痛无休止，消瘦明显——考虑胃癌。

5.腹痛　指剑突下至耻骨毛际以上(胃脘所在部位除外)的腹部疼痛。

持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭——肠痹或肠结。

全腹痛，有压痛及反跳痛者——腹部脏器穿孔或热毒弥漫。

脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血——结石。

妇女小腹及少腹部疼痛——常见于痛经、异位妊娠破裂。

6.腰痛　腰部两侧或腰背正中疼痛的症状。

腰部冷痛沉重，寒冷阴雨加剧——寒湿。腰部酸软而痛——肾虚。

腰部刺痛，或痛连下肢——瘀血阻络。腰痛连腹，绕如带状——带脉损伤。

腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血——结石。

五、问头身胸腹

(一)头晕、胸闷、心悸、脘痞、腹胀、麻木、疲乏的要点及临床意义

1.头晕　头晕是患者自觉头脑有晕旋之感，轻者闭目自止，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。风、火、痰、瘀、虚导致清窍失养。

头晕而胀，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数——肝火上炎。

头晕胀痛，头重脚轻，舌红少津，脉弦细——肝阳上亢。

头晕耳鸣，腰酸遗精——肾虚精亏。

头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细弱——气血亏虚。

头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻——痰湿内阻。

若外伤后头晕刺痛——瘀血阻络。

2.胸闷　胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。

胸闷、心悸、气短——心气不足、心阳不足。胸闷痰多——痰饮停肺。

胸闷，壮热，鼻翼扇动——热邪或痰热壅肺。 胸闷气喘，畏寒肢冷——寒邪客肺。

胸闷气喘，少气不足以息——肺气虚或肺肾气虚。

3.心悸　病人自觉心跳不安的症状。

由于受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安者，称为惊悸。

无明显外感诱因心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。

4.脘痞　患者自觉胃脘部窒塞满闷的症状。是脾胃病的表现。

脘痞食少，腹胀便溏——脾胃虚弱。脘痞腹胀，呕恶痰涎——湿邪困脾。

脘痞，嗳腐吞酸——食滞胃脘。脘痞，胃脘有振水声——饮邪停胃。

脘痞，饥不欲食，干呕者——胃阴亏虚。

5.腹胀　患者自觉腹部胀满，痞塞不舒，甚则如物支撑的症状。

腹胀喜按——虚证(脾胃虚弱，失于健运)。

腹胀拒按者——实证(食积胃肠，或实热内结，阻塞气机)。

腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露——鼓胀(肝脾肾功能失常，气血水邪结聚腹内)。

6.麻木　患者皮肤发麻，或肌肤感觉减退，甚至消失的症状。

肌肤麻木，神疲乏力，面舌淡白——气血亏虚。肢体麻木，眩晕欲仆——肝风内动。

半身麻木，兼有口眼歪斜——痰瘀阻络。四肢麻木，伴关节疼痛——寒湿阻滞，痹证。

7.疲乏

自觉肢体倦怠，运动无力——气血亏虚、阳气虚衰、脾虚湿困。

(二)身重、身痒的要点及其临床意义

1.身重　指患者自觉身体沉重的症状。主要与水湿泛溢及气虚不运有关。

身重，脘闷苔腻——湿困脾阳，阻滞经络。

身重，浮肿——水湿泛溢肌肤。

身重，嗜卧，疲乏——脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉。

热病后期见身重乏力——邪热耗伤气阴，形体失养。

2.身痒　患者自觉全身皮肤瘙痒不适的表现。风邪袭表、血虚风燥、湿热浸淫。多见于风疹、瘾疹、疮疥、黄疸等疾患。

六、问耳目

(一)耳鸣、耳聋的临床表现及意义

耳鸣指患者自觉耳内鸣响。耳聋指听力减退，甚至听觉完全丧失。

1.实证　突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减或新病暴聋者。可因肝胆火盛、肝阳上亢、痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等所致。

2.虚证　渐觉耳鸣，声小如蝉，按之减轻，或耳渐失聪而听力减退者。可因肾精亏虚、脾气亏虚、肝阴血不足等引起。

(二)目眩的临床表现及意义

1.概念　视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感，谓之目眩，或称眼花。

2.临床意义

(1)实：肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍。

(2)虚：气虚、血亏、阴精不足，目失充养。

(三)目昏、雀目的临床表现及意义

1.目昏　视物昏暗不明，模糊不清。

2.雀盲　白昼视力正常，每至黄昏视物不清。

3.目昏、雀盲　多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。

七、问睡眠

(一)失眠的临床表现及意义

失眠又称“不寐”，临床上指病人经常不易入睡，或睡后易醒，难以复睡，或时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。失眠是阳不入阴，神不守舍的病理表现。

(1)虚证：心脾两虚、心肾不交、心胆气虚。

(2)实证：邪气内扰心神。

不易入睡，甚至彻夜不眠，兼心烦不寐——心肾不交。夜卧不安，腹胀嗳气——食滞内停。 睡后易醒，不易再睡——心脾两虚。时时惊醒，不易安卧——胆郁痰扰。

(二)嗜睡的临床表现及意义

嗜睡又称“多眠”。临床上以精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡为症状。常因痰湿内盛，或阳虚阴盛导致。

兼见头目昏沉、身重脘闷、肢体困重——痰湿困脾。饭后困倦易睡，兼见食少纳呆、少气乏力——脾失健运。

极度衰惫，神志朦胧，困倦易睡，肢冷脉微——心肾阳衰。

大病之后，精神疲乏而嗜睡——正气未复。

八、问饮食与口味

(一)口渴与饮水

1.口渴多饮

口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季——燥邪伤津。

口干微渴，兼发热——外感温热病初期，伤津较轻。

大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数——里热炽盛，津液大伤 。

口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，体渐消瘦——消渴病。

口渴咽干，夜间尤甚，兼颧红盗汗，舌红少津——阴虚证。

2.渴不多饮

渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，苔黄腻——湿热证。

口渴饮水不多，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛——温病营分证。

渴喜热饮，饮水不多，或饮后即吐——痰饮内停。

口干但欲漱水而不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错——瘀血内停。

(二)食欲与食量

1.食欲减退　又称为“纳呆”或“纳少”，即病人进食的欲望减退，甚至不想进食的症状。临床常见以下几种：

食欲减退，兼见面色萎黄，食后腹胀，疲乏无力——脾胃虚弱。

纳呆食少，脘腹胀闷，嗳腐食臭——食滞胃肠。

脘闷纳呆，腹胀，兼见头身困重，便溏苔腻——湿邪困脾。

2.厌食　指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状。

兼脘腹胀满，舌苔厚腻者——食滞胃脘。厌油腻，肢体困重——湿热蕴脾。厌油腻，胁肋胀痛，口苦泛恶，身目发黄——肝胆湿热。

妇女在妊娠早期，若有短暂择食或厌食反应，乃妊娠引起冲脉之气上逆，影响胃之和降，属生理现象;若长期或反复呕恶，厌食，甚至食入即吐，则属病态，为妊娠恶阻。

3.消谷善饥　即病人食欲过于旺盛，进食量多，食后不久即感饥饿的症状。

消谷善饥，兼多饮、多尿、消瘦——消渴病。

消谷善饥，兼见大便溏泄——胃强脾弱。

4.饥不欲食　即病人虽有饥饿感，但不想进食，勉强进食量亦很少的症状。

饥不欲食，胃中灼热感，舌红少苔，脉细数——胃阴不足，虚火内扰所致 。

5.除中　久病或重病患者，本不欲食，甚至不能食，突然欲食或暴食的症状。除中是假神的表现之一，因胃气败绝所致。

(三)口味      

九、问二便

(一)大便异常(便次、便质、排便感觉)的临床表现及意义

1.便次异常

(1)便秘：大便燥结，排便时间长，便次减少——肠失濡润，推运无力，传导迟缓，气机阻滞。

(2)泄泻：大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样——脾失健运。

2.便质异常　大便质地除干燥和稀溏等异常之外，还可见如下几种情况：

(1)完谷不化：大便中夹有未消化的食物，可见于饮食积滞、脾虚泄泻及肾虚泄泻。

(2)溏结不调：指大便时干时稀的症状。多因肝脾不调所致；若大便先干后溏，多属脾虚。

(3)脓血便：指大便中含有脓血的症状。可见于痢疾或肠癌。

(4)便血：指血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油样，或单纯下血的症状。

远血：先便后血，血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者，为远血，多为胃脘部位出血。

近血：先血后便，便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出者，为近血，多由肛门部位的病变引起，如痔疮。

3.排便感觉异常

(1)肛门灼热：排便时肛门有灼热感，多为大肠湿热。

(2)里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽的症状。多因湿热内阻，肠道气滞所致，常见于湿热痢疾。

(3)排便不爽：排便不通畅，有滞涩难尽之感的症状。多因湿热蕴结，肠道气机不畅；或肝气犯脾，肠道气滞；或因食滞胃肠等所致。

(4)大便失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的症状。久泻不愈，为脾肾阳虚，肛门失约所致。

(5)肛门重坠：肛门有下坠感，常于劳累或排便后加重。多属脾虚中气下陷，常见于久泻或久利不愈的患者。

(二)小便异常(尿次、尿量、排尿感觉)的临床表现及意义

1.尿次异常

(1)小便频数

小便频数、短赤而急迫——下焦湿热(膀胱湿热或小肠湿热、气化不利)。

小便频数而色清量多，夜间明显——下焦虚寒(肾气不固、膀胱失约)。

(2)癃闭：小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不出为闭。

实：瘀血、结石、湿热、败精、手术等阻塞尿路。

虚：脾气虚，肾阳虚，气化不及膀胱。

2.尿量异常

(1)尿量增多：常见于虚寒证及消渴病。

小便清长、量多——虚寒证。

口渴、多饮、多尿、消瘦——消渴病。

(2)尿量减少：常见于实热、伤津及水肿。

小便短赤、发热面红——实热证，或汗、吐、下后伤津。

尿少浮肿——水肿病(多与肺失宣降、脾失运化、肾失气化有关)。

3.排尿感异常

(1)小便涩痛：小便排出不畅而痛，伴有急迫、灼热——淋证(湿热蕴结、热灼津伤、结石或瘀血阻塞等)。

(2)余沥不尽：排尿后小便点滴不尽，常见于老年人和久病体衰者——肾阳亏虚，肾气不固。

(3)小便失禁：神志清醒时小便不能随意控制而自遗——肾气不固，膀胱失约。

(4)遗尿：睡眠中不自主排尿——肾气不足，膀胱虚衰。

十、问经带

(一)经期、经量异常的临床表现及意义

1.经期异常　可分为月经先期、月经后期和月经前后不定期三种。

(1)月经先期：指连续2个月经周期出现月经提前7天以上的症状。

虚：脾气虚、肾气虚——冲任不固。

热：阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺——热扰冲任，血海不宁。

(2)月经后期：指连续2个月经周期出现月经延后7天以上的症状。

虚：血虚，肾精不足，阳气虚——血海空虚。

实：气滞血瘀、寒凝、痰阻——冲任不畅。

(3)月经先后不定期：指月经周期时而提前时而延后达7天以上的症状。亦称经期错乱。

肝气郁滞，或脾肾虚损——冲任气血失调，血海蓄溢失常。

2.经量异常

(1)月经过多：月经血量较常量明显增多的症状。多因热伤冲任，迫血妄行；或气虚，冲任不固；或瘀阻胞络，络伤血溢等所致。

(2)月经过少：月经血量较常量明显减少的症状。虚者多因精血亏少，血海失充所致；实者常因寒凝瘀阻，痰湿阻滞，冲任气血不畅所致。

(3)崩漏：非正常行经期间阴道出血的症状。若来势猛，出血量多者，为崩；势缓而量少，淋漓不断者，为漏。二者病机相同。因热伤冲任，迫血妄行；或脾肾气虚，冲任不固；或瘀阻冲任，血不归经所致。

(4)闭经：年逾18周岁，月经尚未来潮，或已行经，未受孕、不在哺乳期，而又停经，闭止在3个月以上者，称为闭经。

虚：气血亏虚、肝肾不足、阴虚血燥——血海空虚。

实：痨虫侵及胞宫、气滞血瘀、寒凝痰阻——冲任不通。

(5)痛经：在行经时或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍。

经前或经期小腹胀痛或刺痛——气滞或血瘀。

经期小腹冷痛，得温痛减——寒凝或阳虚。

经期或经后小腹隐痛——气血两虚，或肾精不足，胞脉失养。

(二)带下异常(白带、黄带)的临床表现及意义

1.白带　若带下色白，量多，质清稀，无臭味，淋漓不绝——脾肾阳虚、寒湿下注。

2.黄带　若带下色黄，质黏稠，味臭秽——湿热下注或湿毒蕴结。