第四单元　闻诊

重点提示

本单元内容较少，大多为基础概念。对于独语和郑声的概念、白喉与百日咳的咳声特点应重点掌握。另外几种常见的气味异常，像是臭秽、蒜味、烂苹果味等的临床意义也要牢记。

一、听声音

1.音哑与失音的临床表现及意义

概念：语声嘶哑者为音哑，语而无声者为失音，或称为“喑”。

意义：新病音哑与失音多为实证，因外感风寒、风热袭肺或痰湿壅肺，肺失清肃，邪闭清窍，即“金实不鸣”；久病音哑与失音多为虚证，各种原因所致的阴虚火旺、肺肾精气内伤，即“金破不鸣”。

2.谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇的临床表现及意义

(1)谵语

概念：神志不清，语无伦次，声高有力的症状。

意义：多属邪热内扰神明所致，属实证。见于外感热病，温邪内入心包或阳明实热证、痰热扰乱心神。

(2)郑声

概念：指神志不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊的症状。

意义：久病脏气衰竭，心神散乱，属虚证。见于各种疾病的晚期、危重阶段。

(3)独语

概念：自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续的症状。

意义：心气虚弱，神气不足，或气郁痰阻，蒙蔽心神所致，属阴证。见于癫证、郁病。

(4)错语

概念：病人神志清楚而时有错乱，语后自知言错的症状。

意义：虚证多因心气虚弱，神气不足所致；实证多为痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍所致 。

(5)狂言

概念：指精神错乱，语无伦次，狂叫骂詈的症状。

意义：多属阳证、实证，多因情志不遂，气郁化火，痰火互结，扰乱神明所致，常见于狂病、伤寒蓄血证。

(6)言謇

概念：指神志清楚、思维正常而吐字困难，或吐字不清。

意义：与舌强并见者，多因风痰阻络所致，为中风之先兆或后遗症。若因习惯而成者，不属病态。

3.咳嗽、喘、哮的临床表现及意义

(1)咳嗽

指肺气上冲喉间而发出的一种“咳、咳”的声音。

咳声重浊紧闷——实证(寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降) 。

咳声低微——虚证(久病肺气虚，失于宣降)。

咳有痰声，痰多易咯——痰湿阻肺。

咳声不扬，痰稠色黄，不易咳出——热咳(热邪犯肺，肺津被灼)。

干咳无痰或少痰——燥咳(燥邪犯肺或阴虚肺燥所致)。

咳声短促，呈阵发性、痉挛性，接续不断，咳后有鸡鸣样回声——百日咳(顿咳)(因风邪与痰热搏结所致，见于小儿)。

咳声如犬吠，伴有声音嘶哑——白喉(肺肾阴虚，疫毒攻喉所致)。

(2)喘

概念：指呼吸困难、急迫，张口抬肩，甚至鼻翼扇动，难以平卧。

实喘：发病急骤，呼吸深长，息粗声高，呼出为快。风寒袭肺，痰热壅肺，痰饮停肺，肺失宣肃，或水气凌心。

虚喘：病势缓慢，呼吸短浅，急促难续，息微声低，深吸为快，动则喘甚。肺肾亏虚，气失摄纳，心阳气虚所致。

(3)哮

概念：呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音。

意义：痰饮内伏，复感外邪所诱发，或久居寒湿之地，过食酸咸生冷所诱发。

4.短气、少气的临床表现及其意义

(1)短气：自觉呼吸短促而不相接续，气短不足以息的轻度呼吸困难。

虚证短气：兼有形瘦神疲，声低息微等。体质衰弱或元气虚损。

实证短气：常兼有呼吸声粗，或胸部窒闷，或胸腹胀满等。痰饮、胃肠积滞或气滞或瘀阻。

(2)少气：又称气微，指呼吸微弱而声低，气少不足以息，言语无力的症状。

临床意义：属诸虚劳损，多因久病体虚或肺肾气虚所致。

5.呕吐、呃逆、嗳气的临床表现及意义

(1)呕吐

概念：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口中吐出的症状。

意义：胃失和降，胃气上逆。

吐势徐缓，声音微弱，呕吐物清稀者——虚寒证。

吐势较猛，声高有力，呕吐出黏稠黄水——实热证。

呕吐呈喷射状——热扰神明，或颅压增高；朝食暮吐，暮食朝吐——胃反，多属脾胃阳虚证。

呕吐酸腐味的食糜——食滞胃肠，胃失和降，胃气上逆。

口干欲饮，饮后则吐——水逆(饮邪停胃，胃气上逆)。

(2)呃逆

概念：从咽喉发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响症状。

意义：胃气上逆动膈。

实证：呃声频作，高亢而短，其声有力。虚证：呃声低沉，声弱无力。

(3)嗳气

概念：指胃中气体上出咽喉所发出的一种声长而缓的声音。

表现及意义：嗳气酸腐，兼脘腹胀满者——宿食内停；嗳气频作响亮，嗳气后脘腹胀减，发作因情志变化而增减——肝气犯胃；嗳气频作，兼脘腹冷痛，得温症减——寒邪犯胃或胃阳亏虚；嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少者——脾胃气虚。

6.太息的临床表现及意义

概念：指病人在情绪抑郁时，因胸胁胀闷不畅，不自觉地发出的长吁或短叹声，又称叹息。

意义：多为肝气郁结之象。

二、嗅气味

1.口气、排泄物之气味异常的临床意义

(1)口气：指从口中散发出的异常气味。正常人呼吸或讲话时，口中无异常气味散出。

口气酸臭，并伴食欲不振，脘腹胀满——食积胃肠。口气臭秽——胃热。

口气腐臭，或兼咳吐脓血——内有溃腐脓疡；口气臭秽难闻，牙龈腐烂——牙疳。

(2)排泄物

①大便：便酸臭难闻——肠有郁热；大便溏泄而腥——脾胃虚寒；大便泄泻臭如败卵，或夹有未消化食物，矢气酸臭——食积化腐而下趋。

②小便：小便黄赤浑浊，有臊臭味——膀胱湿热；尿甜并散发烂苹果样气味——消渴病。

③月经：经血臭秽——热证；经血气腥——寒证。

④带下：带下臭秽而黄稠——湿热；带下腥而清稀——寒湿；带下奇臭而色杂——癌症。

2.病室气味异常的临床意义

尿臊味——肾衰竭；烂苹果味——消渴病(晚期)；大蒜味——有机磷中毒；腐臭味——溃腐疮疡。