三、银屑病的病机

目前西医对银屑病发病机制的认识是这样的——在一定遗传背景下，多种致病因子刺激机体免疫系统引起以T细胞为主的细胞免疫功能紊乱，炎症细胞移行到表皮并在局部浸润，造成局部炎症和角质形成细胞异常增生，最后导致银屑病病理改变的发生。西医注重微观，至于多种致病因子怎样影响了机体，T细胞免疫功能怎样紊乱并不清楚。

按照中医循证医学的结论，银屑病的病机是“血热”“血燥”，但在现实中银屑病患者并不表现出“血热”“血燥”症状，如果有“血热”的存在，患者应该有发热、心烦口渴、舌红绛，脉数等，但是临床中遇到大量银屑病患者反而表现为苔白腻、脉平，不仅没有血热征象，反而有寒湿的征象。大多数患者按照清热凉血或清热解毒法治疗，没有效果。

笔者认为，银屑病的核心病机在于“郁”“热”“湿”“瘀”，斟酌“郁”“热”“湿”“瘀”在发病机制中的比重，确定“郁”“热”“湿”“瘀”四者中何为主要矛盾，是治疗开始之前必须要明确的问题，每种疾病都有其核心病机，这个病机贯穿于疾病发生发展的各个阶段，能帮助我们更好地认识疾病，治疗疾病。

现代循证医学认为，银屑病的发生，血热是内在因素，是发病的主要原因。血热内蕴，郁久化毒，以致血热毒邪外壅皮肤而发病。从表面上看，循证医学是在强调“热”，而如果我们突破表象，去探究内“热”的形成原因，便可以发现“郁”的存在，而“郁”的形成原因又是因为“湿”导致，“湿”“郁”为本，“热”为标，“湿”“郁”为因，“热”为果，“郁”久致“瘀”。

银屑病之“血分有热”，与“里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪”中的“里热郁结”同义，“血分”为在“里”之意，而“热”究其实质而言为“郁热”。“浮越于外”之“外”与温病“热入营血”之“入”截然相反，“热入营血”到“动血”阶段宜“凉血散血”，而“里热郁结，浮越于外”的“血分郁热”却需要顺势外散。

以上讲的是“湿”“郁”为本，“热”为标，“湿”“郁”为因，“热”为果的一类银屑病病机，还有一类是以“热”为主，“热为本，郁为标”“热为因，郁为果”的情况，刘河间在《素问病机气宜保命集》中讲过一段话：“小热之气，凉以和之，大热之气，寒以取之，甚热之气，汗以发之。”这段话中明确提到了“火郁发之”。“火郁发之”中不仅有“汗以发之”，还有“凉以和之”和“寒以取之”的情况存在。“凉以和之”和“寒以取之”所代表的寒凉直折的治疗方法，针对的就是以“热”为主，“热为本，郁为标”“热为因，郁为果”的情况。

以往的中医治法对于银屑病的治疗更关注“热”，而笔者提出的以“温通”为本的治疗体系从表面上看似乎更关注“郁”“湿”，但从本质上讲，我们是“湿”“郁”“热”“瘀”并重的，对于“湿”“郁”“热”“瘀”四者在具体患者病机中的比重，以及“湿”“郁”“热”“瘀”四者针对具体患者何为本的问题，才是临床实践中需要探讨的重点。