第一章　绪论

一、健康评估概述

（一）健康评估的概念

健康评估（health assessment）是一门研究临床护士如何全面、动态、准确地收集和评估护理对象的健康资料，以诊断现存或潜在的健康问题，确定其相关护理需求的基本理论、基本知识、基本技能和临床思维方法的学科。健康评估是护理程序的第一步，贯穿于整个护理过程的始终，体现了专业的独立性，是连接医学/护理学基础课程和专业课程的桥梁课程。通过该课程的学习，学生应掌握健康评估的基本原理和方法，系统动态地收集资料、科学严谨地评估、认真细致地分析患者生理、心理和社会等相关健康资料，时刻秉承以患者为中心的理念，从护理的角度用整体观念进行临床思维，提炼护理诊断依据，从而形成护理诊断，制定出护理计划和护理措施，为给患者提供全面的优质护理服务奠定基础。

（二）健康评估发展简史

早在南丁格尔（Florence Nightingle）时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性。南丁格尔视评估为“对疾病的观察”，她强调护理观察的重要性，是因为护士较医生有更多时间工作在患者床边。南丁格尔认为护士需要掌握收集资料的技能，如观察和记录生命体征的能力。同时，她强调通过与患者交谈以获取有关健康和疾病相关信息的重要性。此外，她还认为应注意评估生活环境对患者健康的影响。在她的著作中，还提及评估需要收集、分析和解释资料。

随着护理学的发展，护理的工作范围不断扩展，尤其是家庭和社区护士的出现，对护理评估的技能提出了更高的要求，护士开始在评估的基础上提供相应的护理措施。健康评估已成为现代护士从事护理工作必备的核心能力之一。护士是否能准确地实施全面的健康评估，评估的结果是否有助于实现护理的目标，目前仍是医学界广为关注的问题。

20世纪50年代，Lydia Hall第一次提出了护理程序的概念。1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施和评价4个部分。同年，Black在有关护理程序的国际会议上提出护理评估的重点在于评估患者的需要。仅仅说患者有生理、心理、社会和精神的需要，而未能提出如何对需要进行具体的评估是不够的。Black提议采用Maslow“人类需求的层次论”作为指导护理评估的框架。会议最终确立了护理评估的原则：①评估是护理程序的第一步；②评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；③护理评估的重点在于个体的身体功能和日常生活能力；④评估过程包括收集资料和临床判断。此后，护理程序在护理作为拥有自己独立学科知识体系的背景下迅速发展起来。当时护理诊断一直是护理评估中的一个部分，直到1973年美国护士协会（American Nurses Association，ANA）召开的第一届全国护理诊断大会上，才肯定了格比（K.Gebbie）和莱文（M.A.Lavin）的提议，将评估进一步分为评估和诊断两个独立的步骤。自此，护理程序由以往的4个步骤演变为目前的评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤。

自20世纪70年代以来，美国开始重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括以主诉、现病史、既往史、家族史、系统回顾等特定的问诊形式，收集资料及全面的身体评估。大部分学士学位课程使用这种医学的模式培养护士的健康评估能力，这一模式的重点在于评估机体系统状况、并发症及治疗的效果。尽管医学的评估模式使护士能够辨认和监测疾病的过程，并在当今的护理教育和护理实践中仍占有主导地位，但并不能为评估个体的护理需要提供系统的工具。

1977年，美国医学家恩格尔（G.I.Engel）提出“生物—心理—社会”的现代医学模式，强调护理的本质是以患者为中心，护士应按护理程序的工作方法实施整体护理，由此丰富了健康评估的内涵，也使健康评估的学科框架基本形成。护理评估和诊断作为其首要的步骤，始终是指导临床护理实践不可替代的基石。与此同时，从护理教育的角度，健康评估的理论、知识和技能也得到了前所未有的关注和重视。1980年，美国护士协会将“整体护理评估的能力”作为现代护士必须具备的职业核心胜任力之一。随后，国际护士协会于1993年宣称护士具有护理评估技能是高质量护理的重要标准。

但随着护理工作范围和服务对象的延伸，单纯借鉴或照搬医学诊断的模式已不能适应和满足新需求，这促使了具有护理特征的评估系统逐步建立。1987年，戈登（Morjory Gordon）提出了具有明显护理特征的功能性健康型态（functional health patterns，FHPs），FHPs模式将人类健康和生命过程归纳为11个方面，以指导护士系统地收集健康资料，确定个体的健康问题和功能障碍形态。2000年4月，北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）经过反复的斟酌和修订，进一步丰富了Morjory Gordon的FHPs构架，确立了护理诊断分类系统-多轴系健康型态分类（a multi-axial health patterns framework），又称为NANDA护理诊断分类Ⅱ。2018—2020年期间已扩展至13个领域，47个类别，244项护理诊断（新增17项，废除8项，另有72项被修改）。护理诊断分类Ⅱ作为护理评估的形式和内容强调了护理程序和临床护理推理，分类分级更加清楚，使健康资料收集和分析更加系统化、标准化，更好地适应当今科学技术高速发展和信息网络快速增长的需要。虽然该分类系统目前临床应用程度尚没有传统的生理-心理-社会评估模式那么普遍，但已被逐渐用于临床护理评估，以确定个体、整体健康状态及其护理需要的程度。护理诊断学分类系统的发展为护士提供了一种用于临床实践的护理专业术语，以更好地描述对患者评估的侧重点。这一时期的工作意味着护理已能明确表达其独立的、与医疗不同的定义而趋于成熟。

在我国，自从吴袁剑云于1994年将“整体护理”的概念引入护理界后，健康评估的理念就在临床护理和护理教育中得到了不断的充实和升华。经过护理界同仁的共同努力，我国于2001年出版了第一部《健康评估》教材。“健康评估”课程在高等护理教育体系中，定位为护理学专业必修的主干课程，使护士的临床实践有据可循。护士通过全面的健康评估，可以得出正确的护理诊断，制定适宜的护理措施，这一点恰恰与中医辨证施护理论相符合。

中医辨证施护是中医临床护理学的精髓，辨证是从整体观念出发，将通过望、闻、问、切四诊方法所得的各种资料进行综合分析、归纳、推理、判断，进而获得对疾病某一阶段病情的综合认识。辨证是实施护理措施的前提和依据，施护是辨证的目的，辨证与施护是护理疾病过程中相互联系且不可分割的两个方面。这与现代护理学的评估程序有着异曲同工的效果。

我国东汉末年张仲景所著的临床医学巨著《伤寒杂病论》奠定了中医辨证论治理论体系的基础，也为临床辨证施护开了先河。

二、健康评估的主要内容

本课程的内容，主要涉及护理评估的基本理论和基本方法两个方面，包括健康史采集、身体评估、心理和社会状况评估及辅助检查等。同时，健康评估又是一项基本技能，要求护士将上述的基本理论和基本方法的内容融合到实践中，切实掌握并具备健康评估的能力，做到评估更精准，护理措施更有效。

1.健康史采集　主要通过问诊来完成。问诊是指护士有目的、有计划地系统地询问患者或相关人员以获取患者的健康史资料的交谈过程。问诊的目的是为了获取有关患者对健康问题在生理、心理、社会适应等方面的反应和感受，是了解患者疾病的发生、发展和演变过程，以及相关的诊治和护理的过程，是明确患者护理需求，确定护理诊断的重要依据之一。为临床判断和诊断性推理提供基础，同时也为身体评估及其他评估方法提供重要的线索。问诊所获得的健康资料主要是症状。症状是问诊过程中所获得的患者对机体功能异常和病理变化的主观感受，如疼痛、眩晕、乏力、恶心等。症状作为评估对象健康状况的主观资料，是健康史的重要组成部分。对患者的各种症状，以及症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素的评估，有利于形成临床护理诊断，指导临床护理工作。研究症状的发生、发展和演变及患者生理、心理和社会适应等方面的反应，对形成护理诊断、指导护理实践起着至关重要的作用。护士在进行问诊时要注意从患者的角度出发，以整体观念为指导，语言恰当亲切，准确地评估患者的健康问题。

2.身体评估　是指护士通过自己的感官或借助听诊器、血压计、体温表等辅助工具对个体进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。身体评估以解剖、生理和病理学等知识为基础，且具有很强的技术性。正确、娴熟的操作可获得准确的评估结果；反之，则难以达到评估的目的。因此，要求护士熟练掌握健康评估相关知识，在借助辅助工具进行检查时，注意保护患者隐私，并保证辅助工具不会给患者带来不愉快、不舒适的感觉，如使用听诊器前可以将听诊器握于手心以提高温度，避免听诊器过凉引起患者的不适感。

3.心理与社会状况评估　在“生物-心理-社会”医学模式下，对患者进行心理和社会状况评估体现了护理“以人为本”的整体护理理念。心理和社会状况评估是通过心理学测量方法对患者的心理活动、心理特征和社会状况进行评估，其内容主要涵盖自我概念、认知水平、情感和应激、健康行为、角色适应、社会文化及家庭和环境。护士评估时应注意心理和社会资料大多较为主观，评估结果不能以正常和异常进行简单划分，必要时可借助评定量表以及心理测验等进行评估。

4.实验室检查　是指运用实验室的方法和技术，对患者的体液、血液、排泄物、分泌物、组织标本和细胞成分取样等进行检查，以获得疾病的病原体、组织病理形态或器官功能变化等资料，再结合临床表现进行分析的检查方法。实验室检查的标本采集、转送和保存大多由护士完成，护士在采集标本时应规范、严谨，以确保实验室检测数据的准确性。同时，由于实验室检查技术的不断更新，不同仪器设备和检验条件所获得的检测结果的参考值范围会有所不同。实验室检查结果作为健康评估的重要的客观资料之一，也需要护士能熟知临床常见参考值，以指导护士观察、判断病情。

5.器械检查　主要包括心电图、肺功能、内镜检查。心电图是临床最常见的检查项目之一，主要用于记录和观察心电活动变化的曲线及其与临床疾病之间的关系，以及危重患者的病情监护。肺功能检查用于评价患者呼吸功能的状况，确定慢性呼吸系统疾病患者肺功能障碍的类型和程度。内镜检查是从口腔、鼻腔、肛门或切口部位（如腹腔）插入内镜，以窥视人体内部器官情况、获取活检组织的诊疗方法。

6.影像学检查　包括放射学检查、超声检查和核医学检查。影像学检查操作前准备往往由护士完成，检查的结果可以为护理诊断提供重要线索和依据，检查结束后还需要严密观察病情，因此护士应掌握检查的目的及注意事项。

7.护理诊断的步骤和思维方法　评估的最终目的是根据所收集的资料做出护理诊断。该过程是对所收集资料进行整理、审核、分析、判断进而形成护理诊断的临床思维过程。如能注意理论与实践相结合，将有助于提高临床护理诊断的水平。

8.护理病历书写　护理病历是记录患者住院期间的健康状况及其变化过程和护士为解决患者的健康问题而提供护理服务的全过程及其效果评价，它是护理活动的重要法律文件，其格式和内容均有严格而具体的要求，学生应按要求认真学习和实践。

三、健康评估的学习方法与要求

健康评估是一门实践性很强的课程，教学方法与其他基础课程有很大的不同。除课堂理论教学、观看教学视频、实训室技能训练外，还要在医院进行床旁见习与实践。

（一）学习方法

1.注重自身素质的培养，无论是在技能训练时，还是在临床教学实践中，都要深入思考如何根据患者的具体情况进行有效的沟通和交流，体现对患者的关爱和对生命的尊重。

2.注重整体评估及辩证思维模式的培养，以精益求精的专业精神明确患者的健康问题与护理需求。

3.课堂上勤于思考、大胆质疑，主动参与问题讨论，课后积极进行模拟训练，努力提高专业知识与技能水平。

4.课堂涉及医学基础课如解剖学、生理学、病理学等的相关内容应进行融会贯通，以加深对健康评估内容的理解。

5.重视理论联系实践，以角色转换的方法到临床进行求证，逐步培养学生的共情能力、观察能力、分析问题和解决问题的能力。

6.课后要复习重点、善于总结，以工匠精神反复练习各项评估技能。

（二）学习要求

1.明确学习目标，端正学习态度，贯穿“以人为本”的护理理念，关心、体贴尊重患者，建立良好的护患关系，以取得患者信任和配合。

2.基本概念要清楚，基本知识要扎实，基本技能要熟练。

3.能独立进行全面、规范、系统的评估，熟练、准确地掌握常见异常症状体征的临床意义。

4.熟悉常用实验室检查的适应证、标本采集方法、注意事项、检查结果的参考值及临床意义。

5.掌握心电图机操作规范；熟悉常见正常、异常心电图波形特点及其临床意义；了解肺功能检查、内镜检查及影像学检查患者的准备和注意事项。

6.结合身体评估情况，对患者的心理与社会状况进行全面的评估。

7.根据健康史、身体评估、心理和社会状况评估及辅助检查结果进行系统整理、综合分析，做出初步的护理诊断，并正确书写完整的护理病历。