第三节 中医急诊学的源流
中医学有着悠久的历史，是研究人类生命过程及同疾病做斗争的一门科学，属自然科学的范畴，其标志就是具有自身完整的理论体系。中医急诊学在中医学理论体系形成的过程中具有重要的地位，它不仅形成了急诊医学自身独特的、完整的理论体系，而且积累了丰富的临床经验，它是在历代医家不懈努力下逐步形成的。
一、中医急诊学基础理论体系的奠基期
先秦两汉时期，正处于中医学理论体系初步形成的历史阶段。许多文献表明，此时中医学已发展到了相当高的水平，如长沙马王堆西汉古墓出土的十四种简帛医书等。这一时期标志性的著作是《黄帝内经》《神农本草经》等。《黄帝内经》成书于战国时期，其问世是中医学理论形成的重要标志，同时也奠定了中医急诊学的理论基础，在该书中详细地论述了相关急症的疾病病名、临床表现、病因病机、诊治要点，同时对中医急诊学临床思维有了纲领性的认识。
（一）对急危重症病名的规范整理
《黄帝内经》一书对急危重症的命名均冠以“暴”“卒（猝）”“厥”等，以区别于非急诊疾病，如“卒中”“卒心痛”“厥心痛”“暴厥”“薄厥”“暴胀”“卒疝”等。许多疾病病名已具有了固定的含义，至今仍在沿用。如“卒心痛”一病基本上涵盖了现代医学所谓的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，即现代急诊医学诊断的“急性冠脉综合征”。另外，《黄帝内经》时代就有了形体病、脏腑病、风病、寒病、暑病等疾病分类的雏形，为后世各专业学科的形成奠定了基础。
（二）对急症临床表现描述的客观性
客观翔实地描述疾病的发生发展过程，是《黄帝内经》的一大贡献，对许多疾病的描述方法至今仍具有现实的意义。如《素问·举痛论》详细地描述了五脏卒痛的临床表现。《灵枢·厥病》云：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。……厥心痛，与背相控，善瘛，如从其后触其心……色苍苍如死状，终日不得太息。……真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”较详细地记载了厥心痛、真心痛、真头痛的临床表现及预后，与现代医学所讲的急性心肌梗死、心绞痛相当吻合。《灵枢·痈疽》云：“痈发于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽，半日死。”在当时的情况下，较详细地记载了本病的病情和预后。除此之外，《黄帝内经》还较详细地专题论述了热病、狂病、癫病等，有些内容至今仍具有重要的临床意义。
（三）奠定了中医急诊临床思维基础
《黄帝内经》一书奠定了中医学临床辨证思维基础，同时对中医急诊学的临床辨证思维具有重要的指导意义。
1.诊断方面
（1）以外知内：是一种透过现象看本质的方法。《素问·阴阳应象大论》云：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”以表知里是临床上常用的辨证思维方法，在急危重症方面尤为重要，依据内外整体联系的理念，利用医者望、闻、问、切的基本技能，全面收集患者的临床资料，由表及里、由此及彼地科学思维，以防误诊误治，这种方法是任何现代诊查方法无法取代的。
（2）三才并察，四诊合参：三才指天、地、人三者，三才并察是中医学诊断疾病过程中整体观念的重要体现。患者是人，是社会中的人，是与天、地相关联的，只有三才并察才能全面地诊断疾病。如《素问·气交变大论》云：“善言天者，必应于人；善言古者，必验于今；善言气者，必彰于物；善言应者，同天地之化；善言变言化者，通神明之理。”四诊合参，正如张景岳在《类经》中所言：“彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微。”去粗存精，去伪存真，综合分析，可保证诊断内容的全面性、可靠性。
（3）知常达变：《素问·玉机真脏论》云：“天下至数，五色脉变，揆度奇恒，道在于一。”恒为常，奇为变，知常才能达其变，关键在于掌握人体生理功能、病理变化和病机特点。
（4）审证求因：《灵枢·外揣》“司内揣外”“以近知远”讲的就是这个道理。利用患者对病邪反应确定性原则，通过病证的外在表象，推知病因。如患者有头身困重、口黏呕恶、便滞不爽的临床特点，可推知其为湿邪所伤，据此可确定治法，遣方用药，达到治疗的目的。
2.治则方面
（1）治病求本，观其所属：本者，致病之原。人之所病，或表，或里，或寒，或热，或虚，或实，皆不外阴阳，必有所本，治病求本，这是《黄帝内经》中最为重要的治则。只有通过运用四诊手段，翔实地掌握反映疾病本质的证据，包括临床表现，观其所属，才能正确地求其本，可以说辨证的过程就是求本的过程。《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平。”后世各家无不奉其为圭臬。《类经·论治类》云：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生休耗气，遗精不涩泄，明得个中趣，方为医中杰。”生动地描述了治病求本的要妙。
（2）补虚泻实，调整阴阳：保持机体阴阳的和谐统一，是人体正常的状态表现。导致疾病的关键是致病因素和抗病因素相互作用导致阴阳失调而产生病理状态，因此通过扶正祛邪，协调阴阳的平衡，称之为补虚泻实，调整阴阳。
（3）因势利导，祛邪外出：《素问·阴阳应象大论》中在论及治法时云：“因其轻而扬之，因其重而减之……其高者引而越之，其下者引而竭之。”就是所谓的因势利导的治疗原则。其将随机用巧的原则引入医学，内含丰富的辩证法思想。根据病变中邪正交争、上下浮沉、内外出入的自然趋势，顺水推舟，既能祛邪外出，又能避免耗伤正气，事半功倍。
（4）异法方宜，个体治疗：《素问·异法方宜论》云：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”“得病之情”就是了解患者病情的特殊性，“知治之大体”就是掌握因地制宜的施治原则，实质上就是治疗的个体化。
（5）善治未病：《黄帝内经》提出了治未病的学术思想，其含义之一是既病防变，要求医者洞察疾病的演变趋势，抓住时机，早遏其路，化解病邪，争取疾病的良好转机，控制病情的恶化。《难经》中“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”及叶桂《外感温热篇》中“务在先安未受邪之地，恐其陷入耳”均体现了《黄帝内经》治未病的学术思想，在掌握疾病的发生发展的规律和变化机制的基础上，采取有效的治疗方法，促其向有利的方面转化。
（四）初步形成了中医急诊学病机理论
《黄帝内经》时代已经初步形成了中医急诊学病机理论，并一直对后世产生深远的影响。
1.邪正盛衰 《素问·通评虚实论》中首先谈到了虚实的病机概念，即“邪气盛则实，精气夺则虚”。这一概念的提出对后世各种辨证理论体系的形成产生了重要的影响，为医宗之纲领，万事之准绳，其言若浅易明，其质若深难究。《素问·刺志论》中进一步谈到了虚实的概念：“夫实者，气入也；虚者，气出也。气实者，热也；气虚者，寒也。”可见《黄帝内经》已经完全形成了重要的“虚实”病机学说，并指导后世各科学术的发展。
2.阴阳失调 阴阳是中医学重要的概念，阴阳学说又是重要的中医病机学说，后世把它视为八纲病机和辨证的总纲。阴阳失调《黄帝内经》也称之为“阴阳不和”“阴阳不调”，针对急诊医学的特点，提出了阴阳俱衰、阴阳逆乱、阴阳格拒、阴阳离决的基本病机。
除此之外，《黄帝内经》还论述了气血津液失调、六气致病、脏腑病机等，初步奠定了中医急诊学的雏形。
（五）抢救治疗方法强调针刺的重要性
综观《黄帝内经》，在治疗学方面主要强调针刺、灸法等的应用，尤其体现在急救的领域，认为针灸、砭石治疗奏效快，可应急。
（六）奠定了中医急诊药物学的基础
《神农本草经》收载中药365种，将药物分为上、中、下三品，并将药物分为寒、热、温、凉四性，酸、苦、甘、辛、咸五味，奠定了中医急诊药物学的理论基础。
二、中医急诊学临床理论体系的形成期
两汉时期，中医临床医学已达到了相当高的水平。东汉末年，医圣张仲景看到其家族“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，发出了“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”的感叹。在“勤求古训，博采众方”的基础上著《伤寒杂病论》一书，对东汉以前的急诊急救理论和经验进行了一次科学的总结，并上升到新的理论高度，创立了中医学辨证论治的学术体系，真正地推动了整个中医学学术的发展，同时把中医急诊学的学术水平推向了一个高峰。张仲景以外感疾病（伤寒）为基础，首次提出了“六经辨证学说”，建立了中医急诊学的“辨证救治体系”，对后世各学科的辨证论治体系均产生了深远的影响。“六经辨证体系”不仅体现了六种疾病状态之间的相互关联，而且各自相互独立存在，即所谓的“传变”“合病”“并病”“直中”等，是更高层次上的辨证论治体系。
在治疗上张仲景把汉代以前的治疗方法有机地结合起来，灵活地运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补等，创造性地提出了切合实际的辨证纲领及理法方药。如以麻黄汤为主的汗法，以小柴胡汤为主的和法，以瓜蒂散为主的吐法，以承气类为主的下法，以白虎汤为主的清法，以真武汤为主的温法等，至今在临床上仍具有重要的意义和使用价值。
张仲景论治急症不仅重视疾病的本身，更重视疾病危重期的状态及各状态之间的相互关系，以一种恒动的、辩证的、整体的观点来论述，“六经辨证”就是对与脏腑、经络、气血津液等相关联的六种不同的疾病状态的认识。这种研究方法为后世各家研究中医急诊学提供了典范。
《伤寒杂病论》的问世，彻底摆脱中医急诊急救理论与临床脱节的现象，使其诊治有章可循，有法可依，有方可使，有药可用，临床疗效得到了空前的提高。此外本书还记载了猝死、食物中毒等的急救方法，为中医急诊急救技术的发展奠定了基础。
三、中医急诊学理论体系的兴盛期
晋唐时期，中医学得到了长足的发展，急诊医学逐渐兴盛，以葛洪、巢元方、孙思邈为代表的医家，不仅推动了中医学临床理论的发展，同时对中医急诊学理论体系的形成起到了极大的促进作用。
晋代著名的医家葛洪著有《肘后备急方》，又名《葛仙翁肘后备急方》，书名“肘后”表示随身携带之意，是第一部中医急诊手册。本书收集了魏晋南北朝时期治疗急症的经验，包括内、外、妇、儿、五官各科，大至肠吻合术，小至虫咬伤，“众急之病，无不毕备”，在中医急诊学的发展历史中具有十分重要的地位。
首先，在病因学上，葛洪重点论述了“毒”“疠”的概念，认为“毒”“疠”与“六淫”不同，“不能如自然恶气治之”。提出了“疠”具有传染性，在处理方面应该采取“断温病令不相染”的隔离方案。认为“毒”具有致病的特异性，有不同的种类，如“寒毒”“温毒”“恶毒”“狂犬所咬毒”“蛊毒”“风毒”等，极大地丰富了中医学“毒”的理论。
其次，在诊断学方面，《肘后备急方》十分重视“目验”的重要意义，重视客观体征的检查。如对黄瘟的诊断采用了“急令溺白纸，纸即如柏染者”的验溺实验诊断方法。注重症状的鉴别诊断，如对“癫狂”与“癫痫”的诊断，指出：“凡癫疾，发者仆地吐涎沫”，“凡狂发者欲走”。重视证候的动态观察，主张急诊首先“穷诸症状”，如对水肿的观察，“先目上肿”，继之“腔中肿，按之没指”，再者“腹内转侧有节声”，这种动态观察疾病的方法为临床提供了更加确切的信息，对临床诊治十分重要。最后对急危重病进行了科学的分类，层次分明，易于掌握。
再次，在治疗抢救方面，提出了“急救治本，因证而异，针药摩熨，综合治疗”的学术思想。创立了口对口人工呼吸抢救自缢患者的抢救手段，可惜后世学者没有真正在临床上进行更加深入的研究。最早记载了蜡疗、烧灼止血、放腹水、小夹板固定等急救技术。如在《治卒大腹病方》中谈到，“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出孔合，须腹减乃止”，是最早放腹水的方法。
第四，发现了一些药物的特效，如青蒿治疗疟疾、汞剂治疗蛲虫病、羊肝治疗雀目暴盲等。青蒿治疗疟疾是《肘后备急方》最早记载的，《治寒热诸症方》云：“青蒿一握，以水二斤，绞渍取汁，尽服之。”根据这一疗法，中国中医科学院中药研究所屠呦呦研究员研究团队用青蒿提取青蒿素选用鲜品绞汁而获得成功。青蒿素挽救了大量疟疾患者的生命，这一成果最终获得了2015年诺贝尔生理学或医学奖。
《肘后备急方》不但使中医急诊学在病因学、诊断学上有所发展，更重要的是对急救技术的发展做出了巨大的贡献，为后世研究晋朝以前的急诊急救方法提供了重要的文献资料。
隋唐时期，巢元方等编著的《诸病源候论》是我国第一部论述病因病机的专著，共载病种67类1739种证候，其中急诊病证占四分之一以上，急症证候占六分之一左右，可以说中医急诊学病因病机学说起源于《诸病源候论》。另外本书在疾病诊断上首次采用了疾病统领证候的方法，对后世产生了巨大的影响。
在急症的病因方面，在“三因”的基础上，首次提出了津液紊乱致病的概念，如在论述消渴的病因时云：“五脏六腑皆有津液，若脏腑因虚实而生热者，热生在内，则津液竭少，故渴也。”巢氏明确地将消渴病、水肿病等归属于津液紊乱的范围。
此外，《诸病源候论》一书十分注重冻伤、烧伤、溺水等物理性致病因素的研究，如《疮病诸候》云：“严冬之月，触冒风雪寒毒之气，伤于肌肤，气血壅滞……便成冻疮。”在《汤火烧候》中云：“凡被汤火烧者，初勿以冷物及井下泥、尿泥及蜜淋拓之，其热气得冷即却，深搏至骨，烂人筋也。”此外，对脑外伤也有深刻的认识，如在《被打头破脑出候》中云：“夫被打骨陷伤脑，头眩不举，戴眼直视，口不能语，咽中沸声如炖……口急，手为妄取，一日不死，三日小愈。”
孙思邈是唐代著名医家，对中医学的发展做出了不可磨灭的贡献，对急诊医学的贡献集中反映在他的《千金要方》和《千金翼方》中，书中除“备急方”27首专供急救之外，每一门中还有一些急救的方药，至今仍广为应用，如犀角地黄汤、苇茎汤、温胆汤等。
此外，孙思邈在急诊医学的疾病分类上按学科分类，科学实用，至今仍有较大的临床意义。对急性出血、急性腹痛、暴吐暴泻、厥脱等的论述，颇为详尽。对急诊的治疗倡导综合疗法。一是内服与外用结合，如采用药物内服、熏、洗、敷、贴等多种方法。二是针灸、按摩与药物相结合。他认为，“针灸之功，过半于汤药”，“针灸攻其外，汤药攻其内，则病无所逃矣”，“故知针知药，乃是良医”。三是药疗与食疗相结合。在急救技术上，孙思邈是世界上第一个使用导尿术的医家。
可以说晋唐时期不仅出现了中医急诊学的专著，同时在理论上、急救技术上也有较大的进步，对后世急诊医学的发展产生了深远的影响。
四、中医急诊学理论学术争鸣昌盛期
金元时期，名医辈出，刘完素等“金元四大家”更是在急诊学方面做出了巨大的贡献。刘完素以阐发火热病机及善治火热疾病成为后世温病学派的奠基人，他针对当时外感热病的实际情况提出了热病当以热治，不可作寒治，并大大扩充了病机十九条中有关火热证的证候条目，强调六气中的风、湿、燥、寒皆可化火。对火热证的治疗突出表里辨证方法，并在此基础上制定了防风通圣散、双解散等治疗热性外感疾病行之有效的著名方剂。他受到《伤寒论》急下存阴的启发，结合其临床实践，提出了胃中必须保持润泽的真知灼见。他突破墨守风气，尊重临床实际，而提出的火热病机，也对后世温病学派的形成产生了巨大的影响。
张从正被称为“攻邪派”的代表人物，著有《儒门事亲》一书，其在急症方面颇具心得。在发病学上张氏十分重视病邪的作用，提出“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也”，对后世认识急症发病理论有其提示意义。张氏在祛邪治疗中主要用发汗、催吐、泻下三法，并认为此三法可结合应用。对体实和体弱患者区别对待，体弱则不可猛攻，只可缓图，而且在用药上应注意“中病即止，不必尽剂”，其论述对急症的治疗也颇有指导意义。总之，张氏对汗、吐、下三法的灵活运用，丰富了急症治疗经验，对急诊的理论和实践的发展起到了巨大的促进作用，颇值得后人研究发展。
李杲作为著名的“补土派”代表人物，著《脾胃论》《兰室秘藏》等书，重点阐述了《素问·太阴阳明论》“土者生万物”的理论，创立“内伤脾胃，百病由生”的论点。对内伤发热有其独特的认识，提出了“阴火”的概念，即火与元气不两立，元气不足则阴火内生。在治疗上尤其是在内伤急症的治疗方面，多以益脾胃、升阳气为主，对此类发热采用“甘温除大热”之法，对发热性疾病提出了另一种辨证和治疗思路。此外，李氏还十分重视活血化瘀运用，在其创制的三百余首方剂中，具有活血化瘀作用者达八十余首，分别应用在中风、吐血、急性胃脘痛等疾病中，对后世也产生了极大的影响。
朱丹溪著《丹溪手镜》《丹溪心法》《金匮钩玄》等书，倡导“阳常有余，阴常不足”，重视痰、气在急危重症发病中的重要地位，后世尊之为“滋阴派”的鼻祖。在火热的论治中侧重于火热由体内化生，与刘完素侧重于外来之邪不同，其原因在于人体常“阴不足而阳有余”，因此在治疗方面主张滋阴降火，对后世温病学派滋阴、救津、填精等治则的形成产生了深远的影响。
五、中医急诊学理论发展的典范——明清温病学说的兴盛
明清时期兴起的温病学派中人才辈出，对中医急诊学的发展做出了极其重要的贡献。温病学说的形成和发展可以说是中医急诊学理论发展的典范。面对新的疾病，在前无古人论述的情况下，认真地研究和思索，经过几代人的努力，终于形成了新的学说，长足地发展了中医学术。其间最为著名的医学家有吴又可、叶天士、吴鞠通、王孟英等。
吴又可著《温疫论》，其根据临床实际，突破传统医学理论，创立了新的病因理论即“疠气学说”来解释当时的时行天疫，并认为其皆从口鼻而入，形成了温病学派对病邪感受途径的认识。
《温疫论》对伤寒、时疫从病因、传染途径、传变过程等方面进行了鉴别。认为伤于寒者，感天地之正气；感疫气者，乃天地之毒气。伤寒之邪自毛窍而入，时疫之邪自口鼻而入。伤寒之邪在经，以经传经；时疫之邪在内，内蕴于经，经不自传。并提出时疫之邪能传染于人。
《温疫论》赋予“伏邪”新的含义，认为“温病乃伏邪所发”，其邪伏于“膜原”，提出了辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉是识别温疫的大纲，在治疗上尤重下法的运用，更创达原饮以治本病。
叶天士在长期的临床实践中发现，温病发展变化非伤寒六经所能概括，而提出著名的卫气营血辨证，将温病发展分为四个阶段，同时制定相应的治疗大法，即“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，成为温病治法之纲要。并认识到温病传变的特殊规律，即邪入心包的变化，临床医生应注意此种危重症的发生。
在治疗上，叶天士使用了众多行之有效的处方，为吴鞠通在《温病条辨》创立温病治疗方剂打下了基础。其在治疗上重视顾护津液，即强调保护胃肾之阴液。在中风治疗上，由于重视“内虚暗风”理论，而采用滋肾平肝的治疗方法。
吴鞠通著《温病条辨》，创立了三焦辨证理论，丰富了温病急症的辨治理论体系，与叶天士的卫气营血辨证有相辅相成的作用，并补充了前者在虚证论述上的不足，对温病后期阴液耗竭而形成的下焦大虚之证进行了概括。在该书中又提出了湿温治疗三禁三法，为湿温病的治疗进一步提供了理论依据。吴氏另一大贡献在于其总结和创立了大量行之有效的温病急症治疗方剂，如银翘散、三仁汤、加减复脉汤等。
另外，温病学派中尚有其他一些著名医家也对急症学的发展做出了贡献。如薛雪对湿温病的论述，使湿温病的辨证和治疗区别于一般的温热病；杨栗山创立著名的升降散至今仍在被广泛地使用；王孟英著《温热经纬》，对温病学的发展进行了总结，并在书中对“伏气”和“新感”进行了详辨。
在明清时期还有一些医家在急诊学的发展方面做出了重大的贡献。如张景岳在急诊学中有诸多创见，其提出表里寒热虚实六变，并以阴阳统之，已具八纲之形。对急症的治疗以阴阳虚实定纲目，再按病机、证候分证论治，提纲挈领，便于掌握。对于药物的使用，主张用药捷效，并将人参、熟地黄、附子、大黄称为“药中四维”，这些药物是治疗急危重症不可或缺的药物。另外张氏在实践中提出了“探病”一法，对急症中一时难辨之证的诊断颇有启迪意义。
王清任在《黄帝内经》气血理论和“血实宜决之，气虚宜掣引之”治则的基础上，加以充实和发挥，他强调气和血是人体的基本物质，“无论外感内伤……所伤者无非气血”，故“治病之要诀，在明白气血”。尤重气虚和血瘀及二者的相互关系，提出补气活血和逐瘀活血两个治疗方法，创立了补阳还五汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤等著名方剂。