第四单元　泌尿系统疾病

细目一　慢性肾小球肾炎

【考点突破攻略】

慢性肾小球肾炎是由多种原因引起的、不同病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。该组疾病起病方式各异、病情迁延、病变进展缓慢、病程绵长，并以蛋白尿、血尿、水肿及高血压为其基本临床表现，常伴有不同程度的肾功能损害。本病可发生于不同年龄、性别，但以青壮年男性居多。

本病与中医学的“石水”相似，可归属于“水肿”“虚劳”“腰痛”“尿血”等范畴。

要点一　西医病因病理

1.病因　急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病程超过1年以上者可转为慢性肾炎，但仅占15%～20%。大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延所致。其他细菌及病毒（如乙型肝炎病毒等）感染亦可引起慢性肾炎。

2.病理　慢性肾炎病理改变是双肾一致性的肾小球改变。常见的病理类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。

要点二　中医病因病机

慢性肾炎主因先天禀赋不足或劳倦过度、饮食不节、情志不遂等引起肺、脾、肾虚损，气血阴阳不足所致，又常因外感风、寒、湿、热之邪而发病。

1.脾肾亏虚　水湿内侵，脾气受困或肾虚封藏失职，精微下泄，日久成劳。脾肾阳虚，命门不固，开阖失司，水液内停，泛溢肌肤而发病。

2.肺肾气虚　肺气虚不能通调水道，上源失调；肾气虚不能气化，下源失和，水液内聚为患。

3.肝肾阴虚　肝肾阴亏则风阳上亢，阴虚内热则灼伤络脉而发病。

4.气阴两虚　久病气阴两伤，气虚则津液不布，清气不升，气化失司，水液内停；阴亏则虚热内生，灼伤络脉。

5.湿邪内蕴　脾气虚，不能运化水湿，湿浊内停，或肺不布津，泛于肌肤，水湿、瘀血日久化浊，或阻于脾胃，或上犯清窍，或下迫二窍，湿从热化，变生多证。

6.瘀血内阻　肝失疏泄，气机失畅，日久引起血瘀水停；或久病入络，络脉瘀阻，脉络不通而发病。

本病病位在肾，与肺、脾相关，其病理基础在于脏腑的虚损。本病为本虚标实之证，本虚常见肺肾脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚；标实则以湿、瘀、浊为多。正气亏虚为内因，常因外感风、寒、湿、热之邪而诱发。由此内外互因，以致气血运行失常，三焦水道受阻，继而形成瘀血、湿热、水湿、湿浊等内生之邪，其内生之邪（尤其是湿热和瘀血）又成为重要的致病因素，损及脏腑，使病情缠绵难愈。

［常考考点］慢性肾小球肾炎本虚常见肺肾脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚；标实则以湿、瘀、浊为多。

要点三　临床表现

慢性肾炎多数起病隐匿，进展缓慢，病程较长。其临床表现呈多样性，但以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。病情时轻时重、迁延难愈，渐进性发展为慢性肾衰竭。

1.症状　早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲不振等，多数患者有水肿，一般不严重，有的患者无明显临床症状。

2.体征

（1）水肿：轻者仅有面部、眼睑等组织松弛部位水肿，晨起比较明显，进而可发展至足踝、下肢，重者则全身水肿，甚至有胸（腹）水。尿量变化与水肿和肾功能情况有关，水肿期间尿量减少，部分肾功能明显减退，浓缩功能障碍者常有夜尿增多或多尿。

（2）高血压：血压可正常或轻度升高，大多数慢性肾炎患者迟早会发生高血压。患者可有眼底出血、渗出，甚至视神经乳头水肿。持续高血压的程度与预后密切相关，易导致心、肾功能不全。

（3）贫血：水肿明显时，有轻度贫血。若肾功能损害，可呈中度以上贫血。

［常考考点］慢性肾炎临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿。

要点四　实验室检查及其他检查

1.尿液检查　尿蛋白一般在1～3g/d，尿沉渣可见颗粒管型和透明管型。血尿一般较轻或完全没有，但在急性发作期，可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。

2.肾功能检查　肾功能不全时，主要表现为肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐清除率（Ccr）降低。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。

2.有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种（如血尿或蛋白尿）或数种。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。

3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发，发作时有类似急性肾炎的表现。可自动缓解或病情加重。

（二）鉴别诊断

1.原发性高血压肾损害　多见于中老年患者，高血压病在先，继而出现蛋白尿，且为微量至轻度蛋白尿，镜下可见少量红细胞及管型，肾小管功能损害（尿浓缩功能减退，夜尿增多）早于肾小球功能损害，常伴有高血压的心脑并发症。肾穿刺有助于鉴别。

2.慢性肾盂肾炎　多见于女性患者，有反复尿路感染病史，多次尿沉渣或尿细菌培养阳性，肾功能损害以肾小管为主，影像学检查可见双肾非对称性损害，呈肾间质性损害影像学征象。

3.Alport综合征（遗传性肾炎）　常起病于青少年（多在10岁以前），患者有肾（血尿、轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害）、眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）异常，并有阳性家族史（多为X连锁显性遗传）。

4.急性肾小球肾炎　有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。慢性肾炎急性发作病情多在短期内（数日）急骤恶化，血清C3一般无动态变化。

5.继发性肾病　狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等继发性肾病均可表现为水肿、蛋白尿等症状，与慢性肾炎表现类似。但继发性肾病通常均存在原发性疾病的临床特征及实验室检查结果，如狼疮性肾炎多见于女性，常有发热、关节痛、皮疹、抗核抗体阳性等；紫癜性肾炎常有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等症状；糖尿病肾病则有长期糖尿病病史、血糖升高，肾脏组织病理检查有助于鉴别。

［常考考点］慢性肾小球肾炎的诊断：临床表现+实验室检查。

要点六　西医治疗

1.积极控制高血压和减少尿蛋白

（1）治疗原则：①力争把血压控制在理想水平，即蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下；蛋白尿＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。②选择具有延缓肾功能恶化、保护肾功能作用的降血压药物。

（2）降压药物选择：①有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪口服；或醛固酮受体阻断剂，罗内酯、依普利酮可选用。②对肾素依赖性高血压应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如贝那普利；或用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如氯沙坦或缬沙坦。③心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，可选用β受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。④老年患者，以及合并糖尿病、冠心病患者，选用钙离子拮抗剂，如氨氯地平或硝苯地平控释片。⑤若高血压难以控制可以选用不同类型降压药联合应用。

近年来研究证实，ACEI在降低全身性高血压的同时，可降低肾小球内压，减少尿蛋白，减轻肾小球硬化，延缓肾功能衰竭，因此ACEI可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。近年来的临床研究显示，ARB/CCB单片复方制剂对慢性肾病微量蛋白尿亦有较好的效果。但肾功能不全的患者在应用ACEI及ARB时应注意防止高钾血症，血肌酐＞350μmol/L的非透析治疗患者不宜使用。少数患者应用此类药物有持续性干咳的不良反应。ARB具有与ACEI相似的作用，但不引起持续干咳。CCB及醛固酮受体阻断剂均有减少尿蛋白排泄的作用。CCB在降低全身血压的同时，还可降低肾小球内压力。醛固酮受体阻断剂减少尿蛋白的机制尚不清楚。

2.限制蛋白及磷的摄入量　低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化。对无肾功能减退者蛋白质的摄入量以0.8g/（kg·d）为宜。肾功能不全氮质血症时蛋白质摄入量应限制在0.5～0.8g/（kg·d），其中高生物效价的动物蛋白应占1/3或更多，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。在低蛋白饮食时，可适当增加糖类含量，同时适当辅以必需氨基酸，以补充体内必需氨基酸的不足，防止负氮平衡。另外，对于高血压患者应限制盐的摄入量（＜3g/d）。

3.血小板解聚药　对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白作用。如大剂量双嘧达莫（300～400mg/d）或小剂量阿司匹林（40～80mg/d）。

4.避免对肾有害的因素　劳累、感染、妊娠和应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等）均可能引起肾损伤，导致肾功能下降或进一步恶化，应尽量予以避免。

［常考考点］慢性肾小球肾炎的治疗原则及用药。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］慢性肾小球肾炎的辨证论治。

【例题实战模拟】

A1型题

1.慢性肾小球肾炎不常见

A.蛋白尿　B.血尿　C.发热　D.高血压　E.水肿

2.慢性肾小球肾炎脾肾阳虚证的治疗方剂是

A.异功散加味　B.玉屏风散合金匮肾气丸　C.附子理中丸或济生肾气丸

D.杞菊地黄丸　E.参芪地黄汤

A2型题

3.患者，男，55岁。慢性肾炎病史7年。现纳呆，恶心，口中黏腻，身重困倦，浮肿尿少，精神萎靡，舌苔腻，脉沉缓。其治疗方剂为

A.胃苓汤加减　B.五苓散合五皮饮加减　C.三仁汤加减　D.参芪地黄汤加减　E.理中丸加减

B1型题

A.少尿，浮肿，蛋白尿，高脂血症　B.血尿，蛋白尿，高脂血症　C.浮肿，蛋白尿，血尿，高血压

D.血尿，少尿，蛋白尿，浮肿　E.浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症

4.肾病综合征的临床特征是

5.慢性肾小球肾炎的临床特征是

【参考答案】

1.C　2.C　3.A　4.E　5.C

细目二　肾病综合征

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）为一组常见于肾小球疾病的临床证候群。临床特征为：①大量蛋白尿（≥3.5g/24h）。②低白蛋白血症（≤30g/L）。③水肿。④高脂血症。其中“大量蛋白尿”和“低蛋白血症”为NS的最基本的特征。

本病与中医学中的“肾水”相似，可归属于“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴。

要点一　西医病因与病理生理

（一）病因

根据病因可分为原发性和继发性两大类。

1.原发性NS　以微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化5种临床病理类型最为常见；原发性肾小球疾病中的急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎等均可在疾病过程中出现NS。

2.继发性NS　病因很多，常见的有糖尿病肾病、肾淀粉样变性、系统性红斑狼疮肾炎、新生物（实体瘤、白血病及淋巴瘤）、药物及感染等。

（二）病理生理

1.蛋白尿　NS时蛋白尿产生的基本原因包括电荷屏障和孔径屏障的变化，特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸收量时，则形成大量蛋白尿。

2.低蛋白血症　NS时尿丢失大量蛋白，原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解（每日可达10g），胃肠道水肿时，蛋白质的摄入及吸收能力下降，同时肝脏合成白蛋白的增加程度常不足以代偿尿蛋白的丢失而导致低蛋白血症。

3.水肿　NS时血浆蛋白浓度及胶体渗透压降低，血管内的水分和电解质进入组织间隙，导致水肿的形成。

4.高脂血症　NS患者血浆胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低和极低密度脂蛋白（LDL和VLDL）浓度增加。其发生与肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解和利用减少有关。

要点二　中医病因病机

本病以水肿为特征，是全身气化功能障碍的一种表现。由于外感风寒或风热之邪内舍于肺，或痈疡疮毒内犯，或久居湿地，或素体脾虚及烦劳过度等导致脏腑功能失调，特别是导致肺失通调、脾失转输、肾失开阖，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚而成本病。日久可致湿热、瘀血兼夹为病。

1.风水相搏　肺失宣降，水液不能敷布，以致风遏水阻，风水相搏，泛溢肌肤而成本病。

2.疮毒浸淫　疮毒内归脾肺，脾失运化，肺失宣降，三焦水道失畅，水液溢于肌肤而成本病。

3.水湿浸渍　湿邪内侵，脾为湿困，运化失司，水湿不运，泛于肌肤而成本病。

4.湿热内蕴　湿热内蕴，充斥内外，影响水液代谢而发病。

5.脾虚湿困　脾失健运，不能运化水湿，泛溢肌肤而发病。

6.阳虚水泛　肾阳虚衰，不能化气行水，致水湿上泛而成本病。

本病的发病是由脏腑功能失调、水液代谢失常所致。主要表现为肺、脾、肾三脏功能失调，以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本，以水湿、湿热、风邪、疮毒、瘀血等为病变之标，为虚实夹杂之证。病位在肺、脾、肾，以肾为本。因外邪而致水肿者，病变部位多责之于肺；因内伤而致水肿或感受外邪日久不愈者，病变多责之于脾、肾。阳水以标实为主，阴水以本虚为主；早期多为实证，日久则虚实夹杂。若病势迅猛或日久不愈可见浊毒内留，出现侮肝、犯肺、攻心、上脑等危重证候。

要点三　临床表现与并发症

原发性NS常无明显病史，部分病人有上呼吸道感染等病史；继发性NS常有明显的原发病史。临床常见“三高一低”（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症）经典的NS症状，但也有非经典的NS患者，仅有大量蛋白尿、低蛋白血症，而无明显水肿，常伴高血压。此类患者病情较重，预后较差。

1.主要症状　水肿，纳差，乏力，肢节酸重，腰痛，甚至胸闷气喘、腹胀膨隆等。

2.体征

（1）水肿：患者水肿常渐起，最初多见于踝部，呈凹陷性，晨起时眼睑、面部可见水肿。随病情进展，水肿发展至全身，可出现胸腔、腹腔、阴囊甚至心包腔的大量积液。

（2）高血压：20%～40%成年NS病人有高血压，水肿明显者约半数有高血压。部分病人为容量依赖型，随水肿消退而血压恢复正常；肾素依赖型高血压主要与肾脏基础病变有关。

（3）低蛋白血症与营养不良：长期持续性大量蛋白尿导致血浆蛋白降低，白蛋白下降尤为明显。病人出现毛发稀疏干枯、皮肤苍白、肌肉萎缩等营养不良表现。

3.并发症

（1）感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染好发部位的顺序为呼吸道→泌尿道→皮肤。

（2）血栓、栓塞性并发症：与血液浓缩（有效血容量减少）、高黏状态、抗凝和纤溶系统失衡，以及血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等有关。其中以肾静脉血栓最为常见。此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。

（3）急性肾衰竭：有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，可呈少尿、尿钠减少伴血容量不足的临床表现，经扩容、利尿后可得到恢复。另有急性肾实质性肾衰竭，常见于50岁以上患者，表现为少尿甚或无尿，扩容、利尿无效。

（4）脂肪代谢紊乱：高脂血症可促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。

（5）蛋白质营养不良：长期低蛋白血症可以导致严重的负氮平衡和蛋白质-热量营养不良，主要表现为肌肉萎缩、儿童生长发育障碍；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏、钙磷代谢障碍，内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。

［常考考点］NS经典症状“三高一低”（高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症）。

要点四　实验室检查及其他检查

1.尿常规及24小时尿蛋白定量　尿蛋白定性多为（+++～++++），定量＞3.5g/24h。

2.血清蛋白测定　呈现低蛋白血症（≤30g/L）。

3.血脂测定　血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低和极低密度脂蛋白（LDL和VLDL）浓度增加，高密度脂蛋白（HDL）可以增加、正常或减少。

4.肾功能测定　肾功能多数正常（肾前性氮质血症者例外）或肾小球滤过功能减退。

5.肾B超、双肾ECT　此项理化检查有助于本病的诊断。

6.肾活检　是确定肾组织病理类型的唯一手段。

［常考考点］肾病综合征的阳性检查结果。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

原发性NS的诊断主要依靠排除继发性NS。诊断要点包括：①大量蛋白尿（＞3.5g/24h）。②低蛋白血症（血浆白蛋白≤30g/L）。③明显水肿。④高脂血症。其中，“大量蛋白尿”和“低蛋白血症”为诊断NS的必备条件。

（二）鉴别诊断

1.系统性红斑狼疮性肾炎　好发于青、中年女性，伴有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑最具诊断价值。免疫学检查可检测出多种自身抗体。

2.过敏性紫癜性肾炎　好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和/或蛋白尿。

3.糖尿病肾病　多发生于糖尿病10年以上的病人，早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。眼底检查可见微动脉瘤。

4.乙型肝炎病毒相关性肾炎　应有乙型肝炎病毒抗原阳性，肾活检证实乙型肝炎病毒或其抗原沉积才能确诊。

［常考考点］原发性NS的诊断要点：“三高一低”。

要点六　西医治疗

（一）治疗原则

最好能根据病理类型施治。治疗时不应仅以减少或消除尿蛋白为目的，还应重视保护肾功能，减缓肾功能恶化的趋势与程度，预防并发症的发生。

（二）一般治疗

1.休息。

2.饮食治疗。应给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白饮食；脂肪的摄入，宜少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多食富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食，减轻高脂血症；水肿时应低盐（＜3g/d）饮食。

（三）对症治疗

1.利尿消肿　对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。常用药物有：

（1）噻嗪类利尿剂：常用氢氯噻嗪。长期服用应防止低钾、低钠血症。

（2）潴钾利尿剂：可与噻嗪类利尿剂合用，常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全者慎用。

（3）襻利尿剂：常用呋塞米（速尿），或布美他尼（丁尿胺），口服或静脉注射。在渗透性利尿剂治疗之后应用效果更好，谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒的发生。

（4）渗透性利尿剂：常应用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）。对少尿患者（尿量＜400mL/d）慎用，可引起管型，形成阻塞肾小管，并可诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰。

（5）提高血浆胶体渗透压：采用血浆或血浆白蛋白等静脉输注，如接着用呋塞米加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，效果更佳。对严重低蛋白血症、高度浮肿而又少尿的患者和伴有心脏病的患者慎用。

2.减少尿蛋白　血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦）、长效二氢吡啶类钙拮抗药（如氨氯地平）等，均可通过其有效地控制高血压而显示出不同程度的减少尿蛋白的作用。此外，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮受体阻断剂可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。

（四）免疫调节治疗

1.糖皮质激素

（1）使用原则和方案：①起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周。②缓慢减药：足量治疗后每1～2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年或更长。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。

（2）根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8～12周NS缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）。

2.细胞毒药物　这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

（1）环磷酰胺：国内外最常用的细胞毒药物。应用剂量为每日每千克体重2mg，分1～2次口服；或200mg加入生理盐水注射液20mL内，隔日静脉注射，累计量达6～8g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

（2）环孢素：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。因有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生等不良反应和停药后易复发等，限制其临床广泛使用。

（3）他克莫司：抑制T细胞活化以及T辅助细胞依赖B细胞的增生作用。用于难治性NS。

（4）吗替麦考酚酯：选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。广泛用于肾移植后排异反应，不良反应相对小。

［常考考点］肾病综合征的对症治疗用药。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］肾病综合征的辨证论治。

【知识纵横比较】

【例题实战模拟】

A1型题

1.水肿的发生主要与下列哪些脏器有关

A.肺、胃、肾　B.肺、脾、肾　C.心、脾、肾　D.肝、脾、肾　E.心、肝、肾

2.肾病综合征的诊断不包括

A.大量蛋白尿　B.低蛋白血症　C.明显水肿　D.高血压　E.高脂血症

A2型题

3.患者，女，19岁。患肾病综合征，症见眼睑浮肿，时有四肢、全身浮肿，身发痈疡，恶风发热，小便不利，舌红，苔薄黄，脉滑数。其证型是

A.湿毒浸淫　B.风水相搏　C.水湿浸渍　D.湿热内蕴　E.脾虚湿困

B1型题

A.实脾饮加减　B.济生肾气丸合真武汤　C.参芪麦味地黄汤

D.桂枝茯苓丸合五苓散　E.知柏地黄丸

4.治疗肾病综合征脾虚湿困证，应首选

5.治疗肾病综合征肾阳衰微证，应首选

【参考答案】

1.B　2.D　3A　4.A　5.B

细目三　尿路感染

尿路感染是由各种病原体入侵泌尿系统引起的尿路炎症。细菌是尿路感染中最多见的病原体（多指大肠杆菌），其他如病毒、支原体、霉菌及寄生虫等也可以引起尿路感染。根据感染部位，可将本病分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）。上尿路感染又按肾小管功能受损害及组织解剖变化的情况分为急性和慢性。本病可发生于所有人群，女性患者约为男性的10倍，尤其以育龄期妇女最为常见。

本病归属于中医学“淋证”（热淋、劳淋等）、“腰痛”“虚劳”等范畴。

要点一　西医病因与发病机制

1.病原体　革兰阴性菌属引起的泌尿系感染约占75%，阳性菌属约占25%。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见，约占80%；革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。尿路感染可由一种也可由多种细菌引起，偶可由真菌、病毒引起。

2.易感因素　①尿路梗阻。②尿路损伤。③尿路畸形。④女性尿路解剖生理特点：尿道口与肛门接近，尿道直而宽；女性在月经期或发生妇科疾病时，阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌侵入。⑤机体抵抗力下降：全身性疾病使机体抵抗力下降，尿路感染的发病率较高。⑥遗传因素。

细菌进入膀胱后并非都引起尿路感染。当尿路通畅时，尿液可将绝大部分细菌冲走；男性在排尿终末时排泄于后尿道的前列腺液对细菌有杀灭作用；尿路黏膜可通过其分泌有机酸和IgG、IgA及吞噬细胞的作用，起到杀菌效果；尿液pH值低，含有高浓度尿素和有机酸，尿过于低张或高张，都不利于细菌生长。

3.感染途径　①上行感染：为尿路感染的主要途径，约占尿路感染的95%，常见的病原菌为大肠杆菌。②血行感染：体内局部感染灶的细菌入血而引发，较少见，不足3%，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌属等。③直接感染：细菌从邻近器官的病灶直接入侵肾脏导致的感染。④淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，细菌从淋巴道感染泌尿系统，极为罕见。

［常考考点］尿路感染最常见的途径是上行感染，最常见的病原菌是大肠杆菌。

要点二　中医病因病机

尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。外阴不洁，秽浊之邪入侵膀胱；饮食不节，损伤脾胃，蕴湿生热；情志不遂，气郁化火或气滞血瘀；年老体弱、禀赋不足、房事不节及久淋不愈引起脾肾亏虚等，均可导致本病的发生。

1.膀胱湿热　湿热蕴结膀胱，邪气壅塞，气化失司，水道不利，故发为淋证。热伤血络则见尿血，发为血淋。

2.肝胆郁热　肝失条达，气机郁结化火，疏泄不利，水道通调受阻，膀胱气化失司；或气郁化火，气火郁于下焦，均可引起小便滞涩，余沥不尽，发为淋证。

3.脾肾亏虚，湿热屡犯　脾肾亏虚，复感外邪，即可发病；或遇劳即发，而成劳淋。

4.肾阴不足，湿热留恋　湿热久稽，肾阴受损，膀胱气化不利，而呈虚实夹杂之肾虚膀胱湿热之候。

本病病位在肾与膀胱，与肝、脾密切相关。病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标，早期以实为主，表现为膀胱湿热或肝胆郁热；日久则虚实夹杂，湿热与脾肾亏虚并见；迁延日久可进展为癃闭、关格。

［常考考点］本病病位在肾与膀胱。病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。

要点三　临床表现

（一）膀胱炎

占尿路感染的60%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。一般无全身症状，少数患者可有腰痛、发热，体温多在38℃以下。多见于中青年妇女。

（二）肾盂肾炎

1.急性肾盂肾炎　本病可见于任何年龄，育龄期妇女最多见，起病急骤。

（1）全身症状：高热、寒战、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38℃以上，热型多呈弛张热，亦可呈间歇热或稽留热。

（2）泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹疼痛、腰痛等患者多有腰酸痛或钝痛，少数还有剧烈的腹部阵发性绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射。

（3）体格检查：体检时在肋腰点（腰大肌外缘与第12肋交叉点）有压痛，肾区叩击痛。

2.慢性肾盂肾炎　泌尿系统及全身表现均不太典型，半数以上患者有急性肾盂肾炎病史，可间断出现尿频、排尿不适、腰酸痛等，部分患者有不同程度的低热以及肾小管功能受损表现（夜尿增多、低比重尿等）。病情持续可进展为慢性肾衰竭。感染严重时可呈急性肾盂肾炎表现。

（三）无症状性菌尿

患者无尿路感染的症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性细菌。

（四）并发症

1.肾乳头坏死　肾盂肾炎的严重并发症之一，多于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时发生，可并发革兰阴性杆菌败血症，或导致急性肾衰。其主要临床表现为高热、剧烈腰痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。

2.肾周围脓肿　多因严重肾盂肾炎直接扩展而来，其致病菌多为革兰阴性杆菌，患者多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，多有明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加重。

［常考考点］肾盂肾炎和膀胱炎的典型症状、体征及并发症。

要点四　实验室检查及其他检查

1.尿常规检查　可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞＞5/HP称为白细胞尿。

2.尿白细胞排泄率　准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数＜2×105/h，白细胞计数＞3×105/h为阳性，介于（2～3）×105/h为可疑。

3.尿涂片细菌检查　清洁中段尿沉渣涂片，用高倍镜检查，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。检出率达80%～90%。

4.尿细菌培养　可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养≥105/mL，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养104～105/mL，为可疑阳性，需复查；如＜104/mL，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。

5.亚硝酸盐还原试验　此法诊断尿路感染的敏感性在70%以上，特异性在90%以上。

6.血常规　急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。

7.肾功能　慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率（GFR）下降，血肌酐（Cr）升高等。

8.影像学检查　如B超、X线腹平片、静脉肾盂造影（IVP）、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等，目的是了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查。

［常考考点］诊断尿路感染的阳性实验室结果。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）尿路感染的诊断

典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。实验室诊断标准如下：

①正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小时以上）细菌定量培养，菌落数≥105/mL。

②清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10/HP，有尿路感染症状。

具备以上①、②两项可以确诊。如无②项，则应再做尿菌计数复查，如仍≥105/mL，且两次的细菌相同者，可以确诊。

③做膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少）。

④做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6小时以上）正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，细菌＞1个/油镜视野，有尿路感染症状。

具备③、④任一项均可确诊。

⑤尿细菌数在104～105/mL者应复查，如仍为104～105/mL，需结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊。

（二）尿路感染的定位诊断

1.根据临床表现定位　上尿路感染（急性肾盂肾炎）常有发热、寒战，甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛等；下尿路感染（膀胱炎）则常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。

2.根据实验室检查定位　出现下列情况提示上尿路感染：

（1）膀胱冲洗后尿细菌培养阳性。

（2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。

（3）尿NAG升高、尿β2-MG升高。

（4）尿渗透压降低。

3.慢性肾盂肾炎的诊断　反复发作的尿频、尿急、尿痛1年以上，多次尿细菌培养为阳性，影像学检查见肾外形不规则或肾盂肾盏变形，并有持续性肾小管功能损害。

（三）尿路感染的鉴别诊断

1.急性发热性疾病　伤寒病、流感等均有寒战、高热等，容易与急性肾盂肾炎混淆。通过肾区压痛和叩击痛的症状以及尿常规和尿细菌学检查，多可鉴别。

2.肾结核　鉴别要点在于尿细菌学检查。若尿路感染经积极合理的抗菌治疗后，其症状及小便变化不能消除者，应考虑为结核。肾结核多并发生殖道结核或有其他器官结核病史，血尿多与尿路刺激征同时发生，而膀胱炎时，血尿常为终末血尿且抗菌药物治疗有效。尿结核菌阳性，或结核菌素试验和静脉肾盂造影等有助于诊断。

3.肾小球肾炎　肾盂肾炎尿蛋白量＜2g/24h，若尿蛋白量＞3g/24h多为肾小球病变。此外，仔细询问病史，若病人有尿路刺激症状及有间歇脓尿或菌尿史、小管功能受损先于小球功能受损等，也有助于肾盂肾炎的诊断。肾活体组织检查有助于确诊。

4.尿道综合征　有明显的排尿困难、尿频，但无发热等全身症状，血常规检查白细胞不增高，亦无真性细菌尿。

［常考考点］尿路感染的诊断及定位诊断。

要点六　西医治疗

（一）一般治疗

休息，多饮水，勤排尿。

（二）抗感染治疗

1.急性膀胱炎

（1）单剂量疗法：常用羟氨苄西林3.0g，环丙沙星0.75g，氧氟沙星0.4g，复方新诺明5片（每片含SMZ　0.4g，TMP 0.08g），阿莫西林3.0g，一次顿服。

（2）3日疗法：可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，3日疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率。

2.肾盂肾炎

（1）病情较轻者：可在门诊以口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星，半合成青霉素类如阿莫西林，头孢菌素类如头孢呋辛等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。

（2）严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物如氨苄西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、左氧氟沙星等，必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。

3.无症状性菌尿　是否治疗目前有争议，一般认为有下述情况者应予治疗：①妊娠期无症状性菌尿。②学龄前儿童。③曾出现有症状感染者。④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。

［常考考点］尿路感染的抗菌治疗。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］尿路感染的辨证论治。

【知识纵横比较】

【例题实战模拟】

A1型题

1.淋证的病理因素主要是

A.风寒　B.痰凝　C.瘀血　D.湿热　E.肝郁

2.尿路感染的主要病机是

A.湿热蕴结下焦，膀胱气化不利　B.湿热蕴结中焦，膀胱气化失司　C.湿热蕴结肝胆，肝胆疏泄失常

D.肾气亏虚，肾失蒸化开阖　E.肾阴亏虚，湿热蕴结

3.尿路感染膀胱湿热证的治法是

A.疏利气机，通利小便　B.清热利湿通淋　C.补脾升清，益气利水

D.温阳益气，补肾利水　E.理气疏导，利尿通淋

4.治疗尿路感染肝胆郁热证，应首选

A.知柏地黄汤　B.猪苓汤　C.程氏萆薢分清饮　D.丹栀逍遥散合石韦散加减　E.真武汤

5.下列不属尿路感染途径的是

A.上行感染　B.血行感染　C.间接感染　D.直接感染　E.淋巴感染

【参考答案】

1.D　2.A　3.B　4.D　5.C

细目四　急性肾损伤

急性肾损伤（ARF）是由于各种原因使肾脏排泄功能在短期内（数小时或数天）迅速减退，氮质废物堆积，水、电解质、酸碱平衡失调，血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的一种临床综合征。广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的ARF是指急性肾小管坏死（ATN）。

本病归属于中医学“癃闭”“关格”等范畴。

要点一　西医病因与发病机制

（一）病因

1.肾前性急性肾损伤　血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。

2.肾性急性肾损伤　肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗菌药物、造影剂等；内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞。

3.肾后性急性肾损伤　特征是急性尿路梗阻。

（二）发病机制

1.肾小管损伤　当肾小管急性严重损伤时，以肾小管阻塞和肾小管基底膜断裂引起的肾小管内液反漏入间质，从而引起急性肾小管上皮细胞变性、坏死，肾间质水肿，肾小管阻塞，肾小球有效滤过压降低。

2.肾小管上皮细胞代谢障碍　肾小管上皮细胞的损伤及代谢障碍，导致肾小管上皮细胞死亡。

3.肾血流动力学变化　肾缺血和肾毒素的作用致使肾素-血管紧张素系统、前列腺素、内皮素等血管活性物质释放，导致肾血液灌注量减少，肾小球滤过率下降而致急性肾损伤。

4.缺血再灌注损伤　实验证实，肾缺血再灌注损伤主要为氧自由基及细胞内钙超负荷，使肾小管上皮细胞内膜脂质过氧化增强，导致细胞功能紊乱，以致细胞死亡。

5.表皮生长因子　急性肾损伤时由于肾脏受损，导致表皮生长因子降低。

6.炎症因子的参与　炎症介质（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RANTES）等使内皮细胞受损，导致肾组织进一步损伤，GFR下降。

要点二　中医病因病机

本病发生多与外感六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、失血失液、中毒虫咬、药毒伤肾等因素有关，形成火热、湿毒、瘀浊之邪，壅塞三焦，决渎失司，膀胱和三焦气化不利而致本病的发生。

1.热毒炽盛　热毒入气入血，损伤肾络，气化失司，而见少尿、血尿或衄血。

2.火毒瘀滞　热入营血，闭窍扰神，迫血妄行，热阻于肾，气化失司而少尿。

3.湿热蕴结　湿毒中阻，气机升降失常，内犯于肾，经络气血瘀阻，气化不行，而见少尿或尿闭。

4.气脱津伤　失血伤液，或热毒耗液，致精亏血少，肾府空虚，使肾元衰竭而发病。

本病病位在肾，涉及肺、脾（胃）、三焦、膀胱。病机主要为肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实热居多；后期以脏腑虚损为主。

［常考考点］急性肾损伤的病机为肾失气化，水湿浊瘀不能排出体外。

要点三　临床表现

临床病程典型，可分为3期。

（一）少尿期

在短时间内尿量明显减少，可出现恶心呕吐、腹胀腹泻、消化道出血、高血压、心力衰竭、意识障碍、抽搐昏迷、严重的酸中毒和电解质异常。此期一般持续7～14天，典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。许多患者可出现少尿（＜400mL/d）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400mL/d以上，称为非少尿型ARF。其病情大多较轻，预后较好。

（二）多尿期

急性肾衰损伤病人尿量超过400mL时，则由少尿期进入多尿期，此期通常持续1～3周。

（三）恢复期

肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

［常考考点］急性肾损伤临床分为少尿期、多尿期和恢复期。

要点四　实验室检查及其他检查

1.肾功能　急骤发生并与日俱增的氮质血症。①血尿素氮：进行性升高，每日可上升3.6～　10.7mmol/L。血肌酐每日上升44.2～176.8μmol/L。②电解质紊乱：少尿期可出现高钾血症，血钾可超过6.5mmol/L，并可伴低钠血症和高磷血症。多尿期可出现低血钾、低血钠等电解质紊乱。③酸碱平衡紊乱：可出现酸中毒、二氧化碳结合力下降。

2.尿常规　尿呈等张（比重1.010～1.016），蛋白尿（常为+～++），尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。

3.尿渗量　尿渗量＜350mOsm/kgH2O。

4.滤过钠排泄分数（FENa）　急性肾小管坏死及肾后性急性肾损伤时多＞1%；肾前性急性肾损伤、急性肾小球肾炎和血管炎时＜1%。

5.肾衰指数（RFI）　用于鉴别肾前性急性肾损伤和急性肾小管坏死，一般认为肾前性急性肾损伤＜1；急性肾小管坏死时多见＞1。

6.影像学检查　双肾超声显像可用于与慢性肾衰竭相鉴别。怀疑尿路梗阻时，尿路超声显像、腹部平片，必要时CT检查有助于诊断。判断肾血管堵塞等疾患时，X线、放射性核素检查、血管造影等对诊断有帮助，但需注意造影剂对肾脏的毒性作用。

7.肾穿刺活检　为明确肾实质性急性肾损伤的病因，可进行肾穿刺活检，并可判断治疗的有效性。但需严格掌握适应证，注意病情严重、有出血倾向时不宜做此检查。

［常考考点］急性肾损伤诊断的实验室阳性结果。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

符合下列情况之一即可诊断AKI：①48小时内SCr升高超过26.5μmol/L（0.3mg/dL）。②SCr升高超过界线1.5倍——确认或推测7天内发生。③尿量＜0.5mL/（kg·h），且持续6小时以上，单用尿量作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其他导致尿量减少的原因。

（二）鉴别诊断

1.慢性肾衰竭　慢性肾衰竭可从存在双侧肾缩小、贫血、尿毒症面容、肾性骨病和神经病变等得到提示。其次应除外肾前性和肾后性原因。

2.肾前性少尿　发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿。

3.肾后性尿路梗阻　有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿。肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查等可帮助确诊。

4.其他肾性ARF　肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等，以及全身性疾病的肾损害如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。肾病综合征有时亦可引起ARF。此外，系统性血管炎、血栓性微血管病如溶血尿毒症综合征、恶性高血压及产后ARF等也会引起。ARF通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应可做出鉴别诊断。肾活检常可帮助鉴别。

要点六　西医治疗

1.纠正可逆因素　对于引起急性肾损伤的原发可逆因素，如严重外伤、心力衰竭、急性大出血等应积极治疗，处理好感染、休克、血容量不足等。避免使用或停用肾毒性药物。

2.营养支持　保证每日足够的热量供给。一般需要量为每日105～126kJ（25～30kcal/kg）。

3.积极控制感染　根据细菌培养和药敏试验，选择对肾无毒性或毒性小的药物。

4.维持水、电解质和酸碱平衡　少尿期应严格记录体液24小时出入量，量出为入，纠正高血钾及酸中毒。多尿期则须防止脱水及低血钾。

5.特殊药物　①利尿剂：呋塞米（速尿），注意利尿药只应用于急性肾损伤少尿期，进入多尿期后应停用。②钙拮抗药：对缺血性急性肾损伤有防治作用，应用于缺血性急性肾损伤的早期，可减少钙离子细胞内流，还能扩张肾血管，增加肾血流。硝苯地平口服。注意有降低血压作用，故禁用于低血压及休克期患者。

6.透析疗法　对保守治疗无效，出现下列指征的急性肾损伤患者，应考虑进行急诊透析：①少尿或无尿2天。②尿毒症症状明显。③肌酐清除率较正常下降超过50%，或血尿素氮升高达21mmol/L，血肌酐升高达442μmol/L。④血钾超过6.5mmol/L。⑤代谢性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L。⑥脑水肿、肺水肿或充血性心力衰竭。透析疗法包括血液透析、腹膜透析，以及肾替代疗法（CRRT）等。

［常考考点］急性肾损伤透析疗法的指征。

细目五　慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（CRF）是常见的临床综合征。它发生在各种原发性或继发性慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而致衰竭。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征。

本病归属于中医学“癃闭”“关格”“溺毒”“肾劳”等范畴。

要点一　西医病因与发病机制

（一）病因

慢性肾衰竭的病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎是导致慢性肾衰竭的前三位病因；发展中国家的病因排序是原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化。

（二）发病机制

1.慢性肾衰竭进展的发病机制　①肾单位高滤过。②肾单位高代谢。③肾组织上皮细胞表型转化。④血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）促进血压升高并诱导细胞增生等。⑤细胞因子-生长因子促进细胞外基质增多。⑥蛋白尿可引起肾小管损害、间质炎症及纤维化。⑦细胞凋亡，肾脏固有细胞减少。

2.尿毒症症状的发生机制　①尿毒症毒素的作用：小分子（MW＜500）毒性物质以尿素的量最多，占“非蛋白氮”的80%或更多，其他如胍类（甲基胍、琥珀胍酸等）、各种胺类、酚类等也占有其重要地位。中分子（MW500～5000）物质主要与尿毒症脑病、某些内分泌紊乱、细胞免疫低下等可能有关。甲状旁腺激素（PTH）属于中分子物质一类，可引起肾性骨营养不良、软组织钙化等。大分子（MW＞5000）物质如核糖核酸酶（RNase）、β2-微球蛋白（主要是糖基化β2-MG）、维生素A等也具有某些毒性。②体液因子如红细胞生成素（EPO）、骨化三醇的缺乏，可分别引起肾性贫血和肾性骨病。③营养素如蛋白质和某些氨基酸的缺乏等可引起营养不良、消化道症状、免疫功能降低等。

要点二　中医病因病机

由于感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾、劳伤久病等导致肾元虚衰，湿浊内蕴而发病。脾肾亏虚为本，湿浊内蕴为标，脾虚则运化无权，肾虚则开阖失司，日久气损及阳，阳损及阴，最后导致肾气衰败，不能分清泌浊，浊毒内停壅滞、瘀血阻滞。

1.脾肾两虚　脾虚运化无力，则水湿内聚或外溢；肾虚气化失司，或失于固摄，则小便量少或频数，或精微下泄。若素体阳虚，或久病脾肾俱损，或过用苦寒，导致脾肾阳虚，脾失制水，肾不主水，而水停饮溢，形寒肢冷，小便不利。

2.气阴两虚　气阴俱亏，则面色无华，神疲乏力；虚火内扰，潮热盗汗，烦热，或灼伤络脉而见尿血。

3.肝肾阴虚　肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，阳化风动，肝风内扰，则头晕目眩、耳鸣健忘；阴虚生内热，则五心烦热、盗汗。

4.阴阳两虚　阳虚则不能温养，不能运化水湿，水液内停，湿浊中阻，而成肾劳、关格之证。

5.湿浊内蕴　湿热内阻，升降失司，清阳不升，浊阴不降，则恶心呕吐或小便不利。

6.水气泛溢　肺脾肾亏虚，气化功能不足，开阖升降失司，则水液内停，泛溢肌肤而为肿，行于胸腹之间，而成胸水、腹水。

7.瘀血阻络　久病入络，或气虚血瘀，或湿阻致瘀，而见水瘀互结，或络脉瘀阻。

本病病位主要在肾，涉及肺、脾（胃）、肝等脏腑。其基本病机是肾元虚衰，湿浊内蕴，为本虚标实之证。本虚以肾元亏虚为主；标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。发病初期脾肾亏虚及湿浊并见，日久累及多脏。如水湿、浊毒之邪凌心射肺，则见胸闷、心悸、气促，甚则不能平卧；如肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内生，则见手足搐动，甚则抽搐；若肾病及心，邪陷心包，则见神志不清；若正不胜邪，则见阴盛阳衰、阴阳离决等危证。

［常考考点］本病基本病机是肾元虚衰，湿浊内蕴，为本虚标实之证。

要点三　临床表现

在慢性肾衰竭的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。

（一）水、电解质代谢紊乱

1.代谢性酸中毒　食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

2.水钠代谢紊乱　水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿和/或体腔积液，易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。

3.钾代谢紊乱　高钾血症或低钾血症。严重高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L）需及时治疗抢救。

4.钙磷代谢紊乱　主要表现为钙缺乏和磷过多。

（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

CRF患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）；糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况。慢性肾衰患者中高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺失等。

（三）心血管系统表现

心血管病变是慢性肾衰竭患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45%～60%）。

1.高血压和左心室肥厚。

2.心力衰竭，是尿毒症患者最常见的死亡原因。

3.尿毒症性心肌病。

4.心包病变。

5.血管钙化和动脉粥样硬化。

（四）呼吸系统症状

体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。

（五）胃肠道症状

主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。

（六）血液系统表现

CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要是红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血。

（七）神经肌肉系统症状

早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。

（八）内分泌功能紊乱

①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25-（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多。②外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢（血PTH升高），部分患者（大约1/4）有轻度甲状腺素水平降低；其他如胰岛素受体障碍、性腺功能减退等也相当常见。

（九）骨骼病变

肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高转化性骨病）、骨生成不良、骨软化症（低转化性骨病）及骨质疏松症。

［常考考点］心力衰竭是尿毒症患者最常见的死亡原因。

要点四　实验室检查及其他检查

1.肾功能检查　血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）上升，Scr＞133μmol/L，内生肌酐清除率（Ccr）＜80mL/min，二氧化碳结合力下降，血尿酸升高。

2.尿常规检查　蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

3.血常规检查　不同程度的贫血。

4.电解质检查　高钾、高磷、低钙等。

5.B超检查　多数可见双肾明显缩小、结构模糊。

［常考考点］慢性肾衰的实验室检查阳性结果。

要点五　诊断与CKD分期

（一）诊断要点

慢性肾衰竭的诊断是Ccr＜80mL/min，Scr＞133μmol/L，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。

（二）CKD分期

要点六　西医治疗

（一）早、中期慢性肾衰竭的防治对策和措施

1.及时、有效地控制高血压　透析前CRF（GFR≤10mL/min）患者的血压，一般应当控制在120～130mmHg/75～80mmHg或以下。

2.ACEI和ARB的独特作用　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）具有良好降压作用，还有其独特的减低高滤过、减轻蛋白尿的作用。

3.严格控制血糖　严格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在5.0～7.2mmol/L（睡前6.1～　8.3mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，可延缓患者CRF进展。

4.控制蛋白尿　将患者蛋白尿控制在＜0.5g/24h，或明显减轻微量白蛋白尿。

5.饮食治疗　应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸（EAA/α-KA），可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。

6.其他　积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等。

（二）CRF的营养治疗

1.饮食治疗

（1）限制蛋白饮食：蛋白质的摄入量宜根据GFR作适当调整。GFR为10～20mL/min者，每日蛋白质限制在0.6g/kg，GFR大于20mL/min者，可加5g。一般认为GFR降至50mL/min以下时，需进行蛋白质限制，其中50%～60%必须是富含必需氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白），如鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等。

（2）高热量摄入：热量每日至少需要125.6kJ/kg（30kcal/kg），消瘦或肥胖者酌情加减。可多食入植物油和食糖，觉饥饿可食甜薯、芋头、马铃薯等。食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸等。

（3）其他：给予低磷饮食，每日不超过600mg。此外，除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐，有尿少、水肿、心力衰竭者应严格控制进水量，尿量每日少于1000mL者要限制钾的摄入，其他一般不需特别限制。

2.必需氨基酸（EAA）的应用　如果GFR≤10mL/min时，必须加用EAA或EAA及其α-酮酸混合制剂。α-酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质过程中可以结合一部分尿素，故可减少血中尿素氮的水平。

（三）CRF的药物治疗

1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

（1）纠正代谢性酸中毒：代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3），轻者1.5～3.0g/d即可，中、重度患者3～15g/d，必要时可静脉输入。

（2）水钠紊乱的防治：一般NaCl摄入量应为6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2～3g/d，个别严重病例可限制为1～2g/d。也可根据需要应用襻利尿剂（呋塞米、布美他尼等）。噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF患者（Scr＞220μmol/L）不宜应用，因此时疗效甚差。对严重肺水肿急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过，以免延误治疗时机。

（3）高钾血症的防治

1）积极预防高钾血症的发生：①当GFR＜25mL/min（或Scr＞309.4～353.6μmol/L）时，即应适当限制钾的摄入。②当GFR＜10mL/min或血清钾水平＞5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。③对已有高钾血症的患者，还应采取更积极的措施：积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾＞6mmol/L）可静脉给予（静滴或静注）碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6小时后还可重复给予。

2）襻利尿剂：最好静脉或肌内注射呋塞米40～80mg，必要时将剂量增至100～200mg，静脉注射。

3）葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1U）。

4）降钾树脂：增加肠道钾排出，其中以聚苯乙烯磺酸钙更为适用。

5）对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

2.高血压的治疗　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、Ca2+通道拮抗剂、襻利尿剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、Ca2+拮抗剂的应用较为广泛。ACEI及ARB有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应＜130/80mmHg，但维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg即可。

3.贫血的治疗和rHuEPO的应用　Hb＜100～110g/L或Hct＜30%～33%，即可开始应用rHuEPO治疗。影响rHuEPO疗效的主要原因是功能性缺铁。因此，在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂。口服肾性贫血药物罗沙司他（受瑞卓）已经用于临床。

4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗　当GFR＜30mL/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙较好。对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇。

5.防治感染。

6.高脂血症的治疗。

7.口服吸附疗法和导泻疗法　口服氧化淀粉或活性炭制剂、口服大黄制剂或甘露醇（导泻疗法）等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于透析前慢性肾衰患者，对减轻患者氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗主要手段。

（四）尿毒症的替代治疗

当慢性肾衰患者GFR为6～10mL/min（Scr＞707μmol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前（GFR 10～15mL/min）安排透析。血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。透析疗法仅可部分替代肾的排泄功能（对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的10%～15%），而不能代替其内分泌和代谢功能。患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。

1.血液透析　血透治疗一般每周做3次，每次4～6小时。

2.腹膜透析　持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD），每日将透析液输入腹腔，并交换4次（6小时一次），每次约2L。CAPD是持续地进行透析，使尿毒症毒素持续地被清除，血容量不会出现明显波动，故患者也感觉较舒服。CAPD在保存残存肾功能方面优于血透，费用也较血透低。CAPD尤其适用于老人、心血管功能不稳定者、糖尿病患者、小儿患者或做动静脉内瘘有困难者。

3.肾移植　成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、吗替麦考酚酯等。

［常考考点］慢性肾衰竭的处理措施。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］慢性肾衰竭的中医辨证证型。

【例题实战模拟】

A1型题

1.慢性肾功能不全患者，全身浮肿，有胸水、腹水，治疗宜选用

A.茯苓汤加减　B.五皮饮或五苓散加减　C.小半夏汤加减

D.济生肾气丸加减　E.桃红四物汤加减

2.慢性肾功能衰竭脾肾阳虚证治宜

A.济生肾气丸加减　B.天麻钩藤饮加减　C.杞菊地黄丸　D.金匮肾气丸　E.无比山药丸

3.慢性肾功能不全的主要病机是

A.肺脾气虚，卫表不固　B.肾与膀胱，气化失司　C.肺气不宣，脾失健运

D.脾肾两虚，精微下注　E.脾肾两虚，湿浊内聚

4.尿毒症终末期最理想的治疗措施是

A.血液透析　B.肾移植　C.输新鲜血

D.每天口服生大黄8～12g　E.用中药保留灌肠

A2型题

5.患者，男，50岁。反复浮肿、尿血3年，经常感冒。症见面色无华，少气乏力，午后低热，口干咽燥，舌红少苔，脉细。检查：血压140/95mmHg，尿蛋白（++）、定量3g/24h，内生肌酐清除率48%，血尿素氮10mmol/L。除对症治疗外，还应加

A.参芪地黄汤加减　B.六味地黄汤加减　C.右归丸　D.左归饮　E.大补元煎

【参考答案】

1.B　2.A　3.E　4.B　5.A